Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Người đọc sẽ có thể:
- Giải thích tầm quan trọng của sức mạnh và sự ổn định của thân mình ở trẻ nhỏ và tác động của nó lên các lĩnh vực phát triển khác.
- Có khả năng phát triển các chiến lược điều trị kết hợp học hỏi kỹ năng vận động thô, trong khi đồng thời tác động đến các lĩnh vực khác (như ngôn ngữ, các kỹ năng vận động tinh).
- Xác định một số dấu hiệu lâm sàng của yếu thân mình.
- Giải thích tầm quan trọng của phát triển thân mình ở ba mặt phẳng của vận động.
Mục lục
Thăm khám
BỆNH SỬ
Bệnh nhi là một bé trai 22 tháng tuổi bị giảm trương lực nặng và chậm phát triển toàn bộ. Cháu đang được điều trị vật lý trị liệu hai lần mỗi tuần từ một chương trình can thiệp sớm ở một quận khác và đã được chuyển đến cơ sở điều trị khác khi gia đình chuyển chỗ ở. KTV mới nhận được một bảng đánh giá tổng thể chung từ người KTV cũ trước khi gặp cháu buổi đầu tiên. Khi đến nhà, người KTV mới đã ghi nhận một bệnh sử ngắn từ bố mẹ của cháu. Bố mẹ khai rằng quá trình mang thai và sinh cháu không có gì đặc biệt. Bé bị các cơn thắt ở trẻ nhỏ (infantile spasms) từ lúc cháu được ba tuần tuổi. Vào lúc 3 tháng tuổi, cháu đã được điều trị nội tiết tố vỏ thượng thận và Topomax (topiramate, một loại thuốc chống động kinh) để kiểm soát co thắt. Vào buổi thăm khám lần đầu, cháu đang dùng Topomax, và không bị cơn co giật nào. Cháu được một bác sĩ thần kinh và một bác sĩ chỉnh hình theo dõi. Mục tiêu chủ yếu của gia đình với điều trị vật lý là để cải thiện kiểm soát đầu. Các mục tiêu khác bao gồm cầm đồ chơi được lâu hơn và tiếp tục học phát âm.
CÁC NGHIỆM PHÁP VÀ ĐO LƯỜNG
Sau khi khám lâm sàng nhanh, KTV nhận thấy tầm vận động thụ động ở các khớp là trong giới hạn bình thường. Khi đặt nằm ngửa, trẻ giữ đầu quay sang bên phải và các chi dạng và xoay ngoài. Trẻ có thể di chuyển tay chân được một phần tầm vận động kháng trọng lực bằng các đợt vận động giật ngắn. Cháu có thể đưa một trong hai tay lên miệng với đầu quay sang bên đó. Cháu không thể tự đổi tư thế. Khi được lăn sang nằm sấp, cháu có thể chỉnh đầu thẳng với thân mình. Ở tư thế nằm sấp, cháu có thể duỗi đầu bằng các đợt co cơ ngắn (với đầu nghiêng sang phải) khi được trợ giúp để nằm sấp tựa lên hai cẳng tay. Khi được đặt ở tư thế ngồi duỗi hai chân, cháu cong người ra trước và gập đầu xuống (cổ rũ). Cháu cần phải được trợ giúp hoàn toàn để giữ ngồi và giữ đầu thẳng. Khi KTV cố giữ cháu đứng, hai bàn tay của người KTV phải trượt lên để giữ cháu, và cháu không thể chịu trọng lượng lên bàn chân. Khó để giữ canh thẳng tốt ở bất kỳ tư thế thẳng đứng nào.
Đánh giá
Dựa trên kết quả thăm khám, can thiệp tập trung vào hướng dẫn gia đình các kỹ thuật để cải thiện kiểm soát đầu, cổ, và thân mình. Điều này được thực hiện qua các hoạt động với trẻ nằm sấp và nằm ngữa trên sàn và trên bóng tập. Các hoạt động cũng bao gồm đặt tư thế khi người mẹ bồng cháu và tư thế trên sàn. Trong 2 tuần điều trị đầu tiên, KTV tiếp tục đánh giá các khả năng chức năng, sức mạnh và nhu cầu của trẻ.
Trong thời gian can thiệp, trẻ rất nhanh mệt và khó chịu nếu để nằm sấp trên sàn quá lâu. Khi cháu khóc hoặc rên la vì khó chịu, cháu chỉ khóc được ngắn hơi. Khi cháu ho, toàn bộ thân mình cháu gập về phía trước và một lần chỉ ho một tiếng. Đánh giá kỹ hơn về kiểu thở xác định là cháu chủ yếu thở hoành. Lồng ngực có các xương sườn dẹt và nằm ngang, giảm khoảng gian sườn.
Chẩn đoán
Mẫu Thực hành Vật lý trị liệu 5B: Khiếm khuyết Phát triển Thần kinh- vận động
Mục tiêu điều trị
Bệnh nhân sẽ:
- Di chuyển đầu từ trái sang phải 180 độ và quay trở lại khi nằm ngữa và nằm sấp, trong thời gian 1 năm.
- Giữ đầu ở vị trí thẳng đứng trong 30 giây khi được đặt ở một vị trí nằm sấp chống khuỷu có hỗ trợ, trong 1 năm.
- Giữ cổ vững (gập, cằm sát vào) trong khi vươn tới ở tư thế nằm ngữa hoặc khi được hỗ trợ chơi với hai chân của cháu, trong vòng 1 năm.
Tiên lượng để đạt được những mục tiêu này trong 1 năm là từ khá đến tốt. Sự quan tâm và tham gia của gia đình giúp đạt được những mục tiêu này.
Can thiệp gì là phù hợp vào thời điểm này?
Can thiệp
Sau khi thu thập các thông tin từ bệnh sử ngắn gọn và lượng giá, KTV bắt đầu hướng điều trị nhằm cải thiện kiểm soát đầu, cổ, và thân mình. Bệnh nhi không có bất kỳ vận động độc lập nào để thoát khỏi tư thế và do đó đầu tiên cần phải đạt được một phần ổn định ở phần gốc để bắt đầu phát triển một mức nào đó kiểm soát cơ chung.
KTV bắt đầu với các hoạt động để làm mạnh thân ở tư thế nằm sấp và nằm ngữa và cung cấp cho gia đình các gợi ý về đặt tư thế. Những hoạt động này được thiết kế nhằm tác động lên các cơ bụng của trẻ chủ yếu ở mặt phẳng đứng dọc. Sau khi quan sát và đánh giá thêm, KTV xác định rằng các cơ chéo bụng trong và ngoài không hoạt động chủ động. Quan trọng hơn, các cơ chéo cần được giải quyết trước tiên, bởi vì tác dụng của chúng lên sự phát triển lồng ngực và do đó lên vận động của thân và hô hấp.
Hoạt động co của các cơ chéo tạo nên một lực kéo xuống dưới ở mép dưới của các xương sườn, thay đổi hình dạng và sắp xếp của chúng. Vận động đi xuống này làm tăng kích thước của khoảng gian sườn, làm cho các cơ liên sườn hoạt động hơn. Các cơ chéo hoạt động cùng với các cơ gian sườn và cơ thẳng bụng nhằm giữ lồng ngực và giúp tạo một chênh lệch áp suất để cho cơ hoành, cơ hô hấp chính, có thể làm việc hiệu quả.
Sử dụng kiến thức này, người KTV đã thay đổi kế hoạch chăm sóc tập trung nhiều hơn vào việc làm mạnh tất cả các cơ bụng trong tất cả các mặt phẳng vận động. Những chiến lược điều trị như rung xuống dưới qua lồng ngực, lăn, chơi khi ở tư thế nằm nghiêng, và chơi cùng với hai chân được bổ sung vào. Các chiến lược đặt tư thế cũng đã được điều chỉnh sử dụng các cuộn khăn và gối để cải thiện sự canh chỉnh và giúp mở khoảng gian liên sườn của trẻ.
Trong những tuần tiếp theo, gia đình trẻ bắt đầu thể hiện sự thất vọng của họ với chậm phát triển toàn bộ và tiến triển chậm chạp của trẻ với điều trị. Mẹ trẻ nói rằng cô muốn thử cho cháu ăn các loại thức ăn đặc hơn, như ngũ cốc, ngoài các thức ăn xay nhuyễn mà trẻ đang ăn. Cô cũng nói rằng cô muốn con trai mình có thể tự giữ bình sữa, bởi vì cháu càng lớn hơn và càng khó cho cháu ăn đi đặt trên đùi. Cô yêu cầu bổ sung các mục tiêu đó vào kế hoạch chăm sóc vật lý trị liệu.
Những can thiệp nào sẽ là thích hợp?
Nhà trị liệu vật lý đã tham vấn một KTV ngôn ngữ trị liệu và một KTV hoạt động trị liệu để có thể thiết lập một kế hoạch điều trị toàn diện hơn. KTV ngôn ngữ trị liệu khuyến cáo nên bắt đầu điều trị một lần mỗi tuần để giải quyết những mối quan tâm về cho ăn và cung cấp cho gia đình các đề xuất cho các hoạt động để kích thích và khám phá miệng. KTV hoạt động trị liệu cung cấp gợi ý để gia tăng thu nhận cảm giác và nhận thức.
Họ quyết định bắt đầu các buổi tập với massage dầu để tăng nhận thức của trẻ về cơ thể bằng cách cung cấp tín hiệu đầu vào xúc giác. Ngoài ra, họ đã quyết định kết hợp nhiều vận động hơn ở các hướng khác nhau với trẻ nằm trên bóng, để tăng tín hiệu đầu vào tiền đình. Hệ thống tiền đình hỗ trợ trong việc kiểm soát đầu và giúp giữ đầu thẳng để đôi mắt là ở mức ngang. Vận động qua các mặt phẳng khác nhau nghĩa là để cung cấp cho trẻ những kinh nghiệm vận động khác nhau mà trẻ không thể tự mình làm được.
Sau khi chuẩn bị về cảm giác, KTV tập trẻ ở tư thế nằm nghiêng để giúp trẻ giữ một núm kích thích răng (teether) và đưa nó vào miệng của trẻ để kích thích miệng. Tư thế này giúp trẻ đưa hai tay lại với nhau đến đường giữa trong khi loại bỏ trọng lực.
KTV cũng đã nói chuyện với gia đình về những câu hỏi của họ liên quan đến cho ăn và giữ bình sữa. Họ thảo luận về sự phát triển bình thường và sự phát triển của sức mạnh cơ. Họ nói về tại sao trẻ cần phát triển một điểm ổn định từ đó để xây dựng các kỹ năng và thân mình chính là điểm ổn định để từ đó đầu và tay chân có thể vận động. Sự mất ổn định ở phần gốc làm cho sự phát triển các kỹ năng vận động tinh ở phần xa – như hai tay giữ bình sữa, và miệng nhai và nuốt thức ăn đặc – khó hơn nhiều,.
KTV và gia đình hợp tác để xác định các tư thế an toàn để cho trẻ ăn. Tư thế tối ưu bao gồm hỗ trợ phần gốc (thân mình) tối đa trong khi đưa trẻ ra khỏi tư thế ưa thích của mình và chuyển sang gập đầu (chin tuck), đưa hai vai ra phía sau thành duỗi ngực, và duy trì một tư thế đối xứng qua đường giữa.
Người mẹ và đứa trẻ gặp khó khăn với thay đổi này, và do đó, hai tùy chọn đã được đưa ra để giúp họ điều chỉnh. Tùy chọn đầu tiên là ngồi nửa nghiêng với các cuộn khăn đặt xung quanh đầu và cổ của trẻ để giữ chúng ở đường giữa và không bị quá duỗi và các khăn chêm vào hai bên thân mình để giữ cho cột sống thẳng. Lựa chọn thứ hai là chuyển sang một ghế ngồi (đặc biệt) được điều chỉnh ở tư thế nửa nghiêng có nâng đỡ đầu và thân. Cách này chứng tỏ là chọn lựa tốt nhất để chỉnh tư thế chung. Người mẹ bắt đầu đặt cháu ở ghế điều chỉnh để cho trẻ ăn dặm trong ngày và tiến triển từ một bữa ăn lên ba bữa, và từ tư thế nửa nghiêng sang tư thế dựng đứng hơn.
Kết quả
Điều trị tiếp tục sang năm sau với sự chuyển giao tại nhà thông qua các hoạt động hàng ngày của gia đình bao gồm lúc tắm, chơi, và lúc ăn. Tái khám được thực hiện mỗi 6 tháng. Trẻ bắt đầu tăng cường khả năng kiểm soát đầu và thân mình (như là, giữ đầu/cổ duỗi ở tư thế nằm sấp chống khuỷu), và các can thiệp đã được sửa đổi để giảm sự hỗ trợ bên ngoài. Một ví dụ về những thay đổi này là giảm số cuộn khăn sử dụng để nâng đỡ chi trên và thân mình.
Trong năm đó, sự chú ý cũng bắt đầu tập trung vào quá trình chuyển đổi của trẻ để đi học khi trẻ được 3 tuổi. Gia đình và nhà trị liệu đã cùng nhau thảo luận về các vấn đề về ngồi và vận chuyển khi sinh nhật của trẻ đến gần. Vào thời điểm thích hợp, trẻ đã tham gia một chương trình giáo dục mầm non phù hợp (thích ứng).
Thảo luận
Khi điều trị trẻ dưới 3 tuổi, KTV vật lý trị liệu phải nhớ rằng tất cả các lĩnh vực phát triển đều có liên hệ với nhau. Trong trường hợp này, sự phát triển các kỹ năng vận động thô đã bị chậm lại do giảm trương lực cơ toàn bộ. Sự yếu toàn bộ này đã dẫn đến sự chậm trễ trong tất cả các lĩnh vực phát triển xuất phát từ thân mình quá yếu ngăn cản trẻ di chuyển độc lập. Sự mất vận động độc lập ngăn cản trẻ khám phá cơ thể của mình và môi trường, ảnh hưởng nhiều hơn đến sự phát triển các kỹ năng vận động thô cũng như kỹ năng vận động tinh, nhận thức, tự ăn, và ngôn ngữ.
Thân mình đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển này, cung cấp một điểm ổn định từ đó đầu và các chi vận động. Khi phần gốc không vững, đòi hỏi kiểm soát ở phần ngọn phải bù trừ, và điều này ảnh hưởng đến cách trẻ sử dụng bàn tay, bàn chân, miệng, mắt, và các cấu trúc khác.
Một đứa trẻ cần được đánh giá ở các tư thế khác nhau, bao gồm nằm sấp, nằm ngửa, và thẳng đứng, để cho KTV có thể đánh giá khả năng di chuyển chống lại trọng lực của trẻ. Cũng cần phải ghi nhận các dấu hiệu về thể chất và âm thanh, chẳng hạn như thời gian và độ to của phát âm, những thay đổi trong phát âm và hô hấp với các thay đổi tư thế, tính chất của ho, và nín thở khi di chuyển. Ngoài ra, việc lượng giá kiểu thở và lồng ngực – bao gồm kích thước, hình dáng và đối xứng của lồng ngực; khoảng cách giữa các xương sườn, kiểu thở, sự canh chỉnh cột sống – là quan trọng trong trương hợp này.
Kết quả của lượng giá đã được sử dụng có liên hệ với kiến thức về sự phát triển bình thường để đưa ra một kế hoạch điều trị toàn diện hơn. Tham vấn từ các chuyên khoa khác cũng có thể giúp đảm bảo kết hợp của tất cả các lĩnh vực phát triển thành các chiến lược điều trị do đó tối ưu hóa các can thiệp và học hỏi của trẻ.
Xem thêm:
ĐỌC THÊM
Stamer M: Posture and movement of the child with cerebral palsy, San Antonio, Texas: Therapy Skill Builders, 2000.
Tecklin JS (ed): Pediatric physical therapy (ed 3), Philadelphia: Lippincott, 2000.
Minhdatrehab Dịch từ CLINICAL CASES IN PHYSICAL THERAPY, 2ND EDITION, 2004, Elsevier Science (USA); hình ảnh và video tham khảo của dịch giả.
Nhận xét của người dịch: Đoạn viết về vai trò của các cơ chéo bụng có vẻ không phù hợp. Sự phát triển kiểm soát thân quan trọng là các cơ dựng thân và xoay thân. Trường hợp này cho thấy sự phối hợp của nhiều chuyên gia (làm việc nhóm) đem lại kết quả hỗ trợ lẫn nhau.