CASE REPORT N 06: ĐAU GỐI VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Hãy nghe bài viết
Getting your Trinity Audio player ready...

Cập nhật lần cuối vào 15/10/2023

Mục lục

1. Trường hợp:

Hôm vừa rồi tôi lại lên khoa ngoại chấn thương, tháp tùng tôi là kỹ thuật viên và các học viên. Trời thì nắng nóng, mà bệnh nhân ở đây thì đông (thông tuyến rồi mà), nằm cả ra hành lang hoặc thậm chí nằm đôi.

Tôi giao cho các bác sĩ-học viên khám các bệnh hội chẩn, kỹ thuật viên và học viên hướng dẫn các bài tập, còn tôi đi quanh. Bệnh hội chẩn chẳng có bệnh gì lạ, toàn là gãy xương, đứt rách dây chằng! Thế là tôi lại quan sát bệnh nhân ở giường bên cạnh, nhìn rõ là mới được mổ khớp gối phải, mà vẫn còn dịch máu thấm ướt băng thun ép chân. Chân không duỗi thẳng được, cứ gập gối. Có gì lạ đây, tôi thầm nghĩ.

Tôi hỏi nhanh, thì biết bệnh nhân nam trẻ tuổi này (mới 24 tuổi) vào viện vì lý do sưng đau gối phải. Tình trạng sưng đau này (sưng nhiều hơn đau) xuất hiện đã 6-7 tháng, tuy nhiên bệnh nhân không bị chấn thương gì trước đó. Tuy sưng nhưng ít nóng đỏ, sưng cả trước lẫn sau và bên trong gối phải, cảm giác như khối bùng nhùng, và đau tăng lên khi đi lại. Bệnh nhân đã đến khám tại bệnh viện tuyến Trung ương, siêu âm và chụp cộng hưởng từ cách 4 tháng (kết quả ghi là “Tụ máu trong bao hoạt dịch, trong cơ và mô dưới da mặt trong vùng kheo nhiều giai đoạn”). Bệnh đã được cho uống thuốc không rõ loại nhưng không thuyên giảm mà sưng đau ngày càng nhiều hơn.

Chân của bệnh nhân trước mổ. (Ghi chú trên hình là của bệnh nhân)

Bệnh nhân lo lắng, nhập viện tại khoa Ngoại chấn thương. Chẩn đoán ban đầu là “theo dõi u bao hoạt dịch sau chấn thương”, và cũng đã được siêu âm, chụp cộng hưởng từ kiểm tra.

Kết quả Cộng hưởng từ như sau: Không thấy hình ảnh tổn thương xương, dây chằng, sụn chêm khớp gối. “Viêm bao hoạt dịch khớp gối. Tụ dịch máu trong khớp, trong bao hoạt dịch trên xương bánh chè. Nhiều cấu trúc dạng dịch trong mô mềm phía trong vùng khoeo, hình ảnh nghĩ đến u bao hoạt dịch, phân biệt với hematoma”

Bệnh nhân được lên lịch mổ nội soi khớp gối. Kết quả khi mổ là viêm bao hoạt dịch thể lông nốt sắc tố (PVNS, Pigmented Villonodular Synovitis), được phẫu thuật viên cắt bỏ các phần u nhú của bao hoạt dịch.

  • Viêm màng hoạt dịch: tổn thương xuất phát từ màng hoạt dịch
  • Lông nốt: các nốt, hoặc nhú lồi vào, có các lông tua
  • Sắc tố: hemosiderin
Hình ảnh PVNS qua nội soi (không phải bệnh nhân này)
Chân của bệnh nhân ngay sau mổ. Gối không duỗi thẳng được và cơ tứ đầu đùi teo.

Tôi hướng dẫn sơ bệnh nhân các bài tập nhẹ, chú ý tư thế duỗi thẳng gối, tập vận động cổ chân và cơ tứ đầu, cũng như hướng dẫn về cách đi nạng. Xong, tôi lưu ý học viên về chẩn đoán phân biệt trường hợp này.

2. Đôi điều về bệnh lý và tiên lượng

Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố (PVNS) là một tổn thương màng hoạt dịch tăng sinh lành tính không rõ nguyên nhân. Tình trạng bệnh thường phát hiện ở bệnh nhân 30 đến 40 tuổi. Điển hình, bệnh chỉ ảnh hưởng đến 1 khớp trong đó khoảng 80% các trường hợp là khớp gối, ngoài ra có thể ảnh hưởng đến khớp háng, cổ chân, vai và khuỷu.

Biểu hiện lâm sàng ban đầu là sưng khớp không đau, giả như là tràn dịch khớp. Dần dần, đau xuất hiện, nhưng nhẹ so với mức độ sưng khớp. Giới hạn vận động và tràn dịch khớp xuất huyết có thể gặp, đặc biệt là ở khớp gối.
Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố xuất hiện ở hai hình thái: khu trú hoặc lan toả. Thể khu trú thường đáp ứng tốt với điều trị và các nguy cơ tổn thương khớp thấp; trong khi thể lan toả thường liên quan đến toàn bộ màng hoạt dịch khớp và có nguy cơ gây tổn thương khớp nhiều hơn. Không may là thể lan toả lại là hình thái tổn thương thường gặp nhất.

Việc chẩn đoán dựa trên lâm sàng có sưng đau khớp tái đi tái lại nhiều lần. Chụp MRI cho hình ảnh tăng sinh bao khớp và lắng tụ máu. Sinh thiết cho phép chẩn đoán xác định.

Điều trị bao gồm cắt bỏ bao khớp qua mổ mở hay nội soi. Tuy nhiên vẫn có tỉ lệ tái phát, đôi khi tái phát nhiều lần cần phải xạ trị.

Trên bệnh nhân này, lâm sàng có những đặc điểm:

  • Sưng đau khớp gối phải tăng dần,
  • Khám thấy khớp gối đau khi vận động, sưng, tràn dịch, hạn chế hoạt động

Lâm sàng biểu hiện như vậy, kéo dài là đặc trưng của viêm bao hoạt dịch khớp gối mạn tính.

Về nguyên nhân của viêm bao hoạt dịch, có thể là do:

  • Chấn thương, nhất là chấn thương lặp lại
  • Nhiễm khuẩn: vi khuẩn thông thường…, lao, virus…
  • Thoái hóa khớp.
  • Các bệnh viêm khớp vi tinh thể (gout).
  • Viêm khớp dạng thấp thể một khớp.
  • Viêm cột sống dính khớp thể viêm khớp ngoại biên.
  • Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố
  • Các nguyên nhân khác

Để xác định nguyên nhân, cần phải làm thêm các loại xét nghiệm máu (viêm, các xét nghiệm loại trừ viêm khớp dạng thấp hoặc lao…), xét nghiệm dịch khớp, hình ảnh học.

Để dễ nhớ phân biệt nguyên nhân, xin xem bài đăng:

3 cách dễ nhớ để chẩn đoán nguyên nhân

Trên bệnh nhân này, các xét nghiệm hình ảnh và chẩn đoán ban đầu đều hướng đến nguyên nhân chấn thương! Kỳ thực, theo lời khai của bệnh nhân thì em không hề bị chấn thương đầu gối! Vậy sao có sự nhầm lẫn này? Tôi nghĩ đó là do các dấu hiệu hình ảnh phát hiện có máu trong khớp, và “máu” làm ta liên tưởng đến nguyên nhân chảy máu do chấn thương. Thật ra, chảy máu ở đây là do các lông nhú phát sinh từ bao hoạt dịch lấn vào khớp dễ chảy máu.

Trong Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố, dịch khớp màu hồng, dịch máu không đông và sinh thiết màng hoạt dịch có lắng đọng sắc tố hemosiderin và tế bào khổng lồ đa nhân.

Một đặc tính nữa gợi ý PVNS ở bệnh nhân này (ngoài không có yếu tố chấn thương) là tình trạng sưng nhiều hơn đau, sưng quanh khớp, kể cả mặt sau, mặt trong (không do tràn dịch). không có nhiều tình trạng sưng nóng đỏ đau như viêm nhiễm.

X quang có giá trị để xác định không có tình trạng tổn thương xương. Siêu âm và đặc biệt là cộng hưởng từ rất có giá trị chẩn đoán trong bệnh lý này.

Ở bệnh nhân này, các kết quả đọc cộng hưởng từ/siêu âm không nhất quán, nhưng khẳng định là tổn thương ở tăng sinh màng hoạt dịch, có tính lan toả, xuất huyết (sắc tố). Kết quả đọc ban đầu không chính xác có thể do người đọc chưa có kinh nghiệm về bệnh lý này.

Trên hình ảnh cộng hưởng từ PVNS được xác định bởi nhiều khối mô mềm trong khớp, có thuỳ. Các tổn thương có cường độ tín hiệu trung bình đến thấp trên cả T1 và T2. Các tổn thương PVNS rất dễ chảy máu, dẫn đến lắng đọng đặc trưng của hemosiderin có cường độ tín hiệu rất thấp. Ngoài ra, cộng hưởng từ còn xác định rõ sự ăn mòn vào xương hoặc mô mềm kế cận như gân bánh chè.

Hình ảnh đứng dọc T1 với một khối mô mềm đơn độc dưới xương bánh chè, tương ứng với PVNS khu trú (mũi tên).
Tổn thương xác định rõ và chứa tín hiệu cường độ thấp hemosiderin (mũi tên)

Thể PVNS của bệnh nhân này là thể lan toả (trước, trong, sau gối) nên tiên lượng tái phát rất cao. Bệnh nhân cần được theo dõi và có thể cần phẫu thuật cắt bỏ lại. Trong thời gian này, việc tập luyện phục hồi có vai trò rất quan trọng, vừa không gây chấn thương thêm cho bao hoạt dịch đang bị kích thích, vừa duy trì hoặc bảo tồn chức năng của khớp gối trong sinh hoạt hàng ngày.

Nếu tiến triển gây phá huỷ khớp lan rộng, giải pháp cuối cùng là thay khớp gối. May là với sự tiến bộ của y học nước nhà, thay khớp không còn là một giải pháp xa lạ, khó tiếp cận nữa mà đã trở thành thường quy ở các bệnh viện lớn trong nước với chi phí không quá cao.

Tháng 4/2021.

Minh Đạt Rehab

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Xin lỗi. Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này