THOÁI HÓA KHỚP: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Cập nhật lần cuối vào 08/03/2023

Mục lục

ĐẠI CƯƠNG THOÁI HOÁ KHỚP

Bệnh Thoái hóa khớp/Viêm xương khớp (Degenerative Joint Disease, Osteoarthritis – OA) là một bệnh lý chủ yếu ảnh hưởng đến sụn khớp, các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp (bao gồm cả màng hoạt dịch và xương dưới sụn).

Quan niệm cho rằng Thoái hóa khớp là một bệnh thoái hoá đơn thuần do tuổi già không còn phù hợp vì nó không chỉ là bệnh “dùng nhiều thì mòn” (wear and tear) mà còn có thể do các bất thường cơ học, viêm, sau phẫu thuật….

Dịch tễ học:

Thoái hóa khớp (THK) là dạng bệnh khớp thường gặp nhất. Hơn 50% người lớn trên 65 tuổi bị thoái hoá khớp. Thoái hoá khớp ảnh hưởng đến hơn 30 triệu người ở Mỹ.

Bản thân THK không gây tử vong trực tiếp nhưng gây đau, mất chức năng và giảm hoạt động. Tử vong có thể thứ phát do các biến chứng liên quan đến giảm hoạt động. 

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ trước 55 tuổi như nhau nhưng  sau đó tăng lên ở nữ (tỷ lệ nữ bị THK gối và ngón tay cao hơn, ngược lại nam THK háng nhiều hơn).

Cơ chế bệnh sinh.

Nhiều thuyết giải thích sự thoái hoá sụn trong bệnh thoái hoá khớp. Nhưng chủ yếu là thuyết cơ học khi có sự quá tải cơ học làm thay đổi chuyển hoá của các tế bào sụn, hình thành các men tiêu hủy protein gây phá vỡ các chất căn bản của sụn.

Tiến triển điển hình của thoái hóa khớp gồm các sự kiện sau:

  1. mất chất sụn khớp, làm cho khớp dễ bị tổn thương thêm;
  2. thay đổi xương dưới sụn do sự rách của sụn, dẫn đến hình thành các gai xương ở bờ khớp;
  3. giải phóng các mảnh sụn, xương vào khớp; và
  4. sự phân hủy sụn khớp kèm với viêm màng hoạt dịch, có thể dẫn đến giải phóng các cytokines và các emzyme làm gia tăng tổn thương sụn.

Các cấu trúc khớp khác, dây chằng và các cấu trúc thần kinh -cơ quanh khớp cũng có thể bị ảnh hưởng thứ phát (như teo cơ, co rút mô mềm).

Hình. Cấu tạo khớp động điển hình
Hình: Cấu trúc của sụn khớp gồm các tế bào sụn, chất cơ bản gian bào và sợi collagen

Hình: Khớp gối bị thoái hoá

Các thể thoái hoá khớp

Nguyên phát

  • Vô căn (người già, phụ nữ)
    • Ở người trưởng thành các tế bào sụn không có khả năng sinh sản và tái tạo, mặt khác khi người ta già đi, cùng với sự lão hóa của cơ thể, các tế bào sụn cũng dần dần giảm chức năng tổng hợp chất tạo nên sợi colagen và mucopolysacarit, làm cho chất lượng sụn kém dần nhất là tính đàn hồi và chịu lực.
  • Di truyền: cơ địa già sớm

Thứ phát

Là yếu tố quan trọng thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa nhất là thể thoái hóa thứ phát, thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp và đĩa đệm, còn được gọi là hiện tượng quá tải (overload), bao gồm:

  • Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường của khớp và cột sống.
  • Các biến dạng thứ phát sau chấn thương (hoặc vi chấn thương), bệnh khớp viêm (như viêm khớp dạng thấp), nhiễm trùng, bệnh thần kinh- cơ (như loạn dưỡng cơ), bệnh nội tiết (như to đầu chi), bệnh chuyển hoá (như loãng xương), u, loạn sản … làm thay đổi mối tương quan, hình thái của khớp.
  • Sự tăng tải trọng do tăng cân quá mức như béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp…
  • Các yếu tố khác.

Các giai đoạn của thoái hóa khớp.

Các giai đoạn bệnh diễn tiến lâm sàng

  • Tiền lâm sàng, nghi ngờ: chưa có dấu hiệu rõ ràng.
  • Nhẹ: Đau / khó chịu nhẹ không liên tục với rất ít tổn thương sụn phù hợp với Mức 1 của Outerbridge.
  • Vừa: Đau tăng lên, kèm theo sưng / tràn dịch, tiếng lạo xạo và teo cơ nhẹ với tổn thương nhiều hơn ở sụn khớp và bằng chứng viêm phù hợp với Mức 2-3 của Outerbridge.
  • Nặng: Cùng với các đặc điểm của thể vừa, sụn bị bào mòn nhiều, xương dưới sụn lộ ra và teo cơ rõ. Khớp có thể bị biến dạng thứ phát do sụn, mô mềm và xương dưới sụn bị mài mòn nghiêm trọng, ví dụ, biến dạng gối vẹo trong (genu varum), phù hợp với Mức 3/4 của Outerbridge.
Các giai đoạn thoái hoá khớp

Các giai đoạn của Outerbridge dựa trên nội soi khớp là:

  • Mức 1:  Sụn bị mềm và sưng 
  • Mức 2: Tạo mảnh và  khe nứt dưới 0,5 inch
  • Mức 3: Tạo mảnh và  khe nứt  lớn hơn hoặc bằng 0,5 inch
  • Mức 4: Ăn mòn xuống xương dưới sụn
Phân loại tổn thương sụn khớp của Outerbridge (1961)

LƯỢNG GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh

Bệnh sử đau/khó chịu ở các khớp khi hoạt động và giảm khi nghỉ ngơi nhưng trở nên dai dẳng; cứng khớp buổi sáng, sưng, yếu cơ.

Khám lâm sàng

Toàn thân không có biểu hiện gì đặc biệt

Khám lâm sàng phát hiện  teo cơ, tràn dịch, đau đường khe khớp, tiếng lạo xạo, hạn chế tầm vận động khớp, biến dạng khớp / lệch trục… 

Trong trường hợp thoái hoá cột sống (cổ, thắt lưng) có thể ảnh hưởng đến rễ thần kinh/tuỷ sống tương ứng gây các triệu chứng thần kinh (bệnh lý rễ, bệnh lý tuỷ…)

Các khớp thường bị ảnh hưởng:

Một số hình ảnh biến dạng khớp điển hình:

Lượng giá chức năng

Đo tầm vận động khớp: để đánh giá mức độ và tiến triển của giới hạn vân động khớp

Các thang đo lượng giá đau: để xác định mức độ đau ban đầu và thiết lập mục tiêu

Lượng giá khả năng vận động: Quan sát khoảng cách đi được và lượng giá sinh hoạt hàng ngày (với các khớp bàn ngón tay) và đánh giá xem có thể giảm đau hoặc cải thiện chức năng với các  dụng cụ trợ giúp hay không.

Đánh giá đầy đủ về trầm cảm khi có các yếu tố gây căng thẳng tâm lý xã hội và đau mãn tính.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm

  • Công thức máu, tốc độ máu lắng: thay đổi không đáng kể trừ trường hợp viêm ăn mòn.
  • Phân tích dịch khớp: dịch trong với số lượng bạch cầu <2000/mm3 ưu thế đơn nhân
  • Yếu tố dạng thấp RF (-)

Hình ảnh học

X quang

Có thể không có dấu hiệu gì ở giai đoạn sớm. 

Điển hình có 3 dấu hiệu đặc trưng:

  • Hẹp khe khớp hoặc đĩa đệm biểu hiện bằng chiều cao của khoang gian đốt giảm, nhưng không bao giờ dính khớp.
  • Đặc và tạo nang xương  dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, trong phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ (cyst).
  • Gai xương: thường mọc ở rìa ngoài thân đốt, gai xương có thể tạo thành các cầu xương, khớp tân tạo.
Hình: X quang thoái hoá cột sống thắt lưng
Hình: X quang thoái hoá ngón tay
Hình: X quang thoái hoá khớp háng và khớp gối

Các phương pháp hình ảnh học khác như Cộng hưởng từ (MRI), CT scan, scan xương có thể cần khi khó chẩn đoán bằng X quang thường quy hoặc để phân biệt (như hoại tử xương ở khớp háng, viêm tuỷ xương, các khối u…).

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hầu hết THK được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và đặc tính không viêm. Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào khớp đau nhằm mục đích nghiên cứu.

Ví dụ:

Tiêu chuẩn ACR cho Thoái hoá khớp gối

  • Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm:
    • Đau gối kèm theo ít nhất 5 trong 9 tiêu chuẩn sau: tuổi>50; cứng khớp <30 phút; tiếng lạo xạo; đau xương; phì đại xương; sờ không nóng; VS<40 mm/h; RF <1.40; dịch khớp thoái hoá.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và X quang:
    • Đau gối kèm gai xương, kèm ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn: tuổi >50; cứng khớp <30 phút; tiếng lạo xạo

Tiêu chuẩn ACR cho thoái hoá khớp háng

Đau khớp háng kèm theo:

  • 1) xoay trong háng ≥15°; đau khi xoay trong háng; cứng khớp buổi sáng khớp háng ≤60 phút; tuổi >50 , 
  • hoặc 2) xoay trong háng <15°; VS ≤45mm/giờ. Nếu không có Tốc độ lắng máu (VS) có thể thay bằng gấp háng ≤115°.
  • Bệnh nhân cũng có thể được phân loại là bị THK nếu đau kèm theo 2 trong 3 tiêu chuẩn X quang sau: gai xương (chỏm xương đùi hoặc ổ cối); hẹp khe khớp; VS <20mm/giờ.

CAN THIỆP- ĐIỀU TRỊ

Mục đích điều trị thoái hóa khớp là  làm chậm tiến triển của bệnh, giảm đau, duy trì hoạt động của cơ và mô mềm quanh khớp, phòng và điều chỉnh biến dạng, cải thiện chức năng trong các hoạt động hàng ngày và vận động di chuyển.

Tiết thực, vận động:

  • Giữ tư thế đúng, hay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp (ngồi gập gối, ngồi cong lưng,…)
  • Tránh các động tác làm tăng chịu lực cho khớp và cột sống, không nên đi bộ nhiều, không đứng lâu, xách nặng…
  • Nên tập luyện các môn thể thao không gây gánh nặng cho khớp như đạp xe, bơi lặn, xà đơn xà kép…
  • Chế độ ăn uống: giữ cân nặng hợp lý, giảm ăn muối, đường, mỡ, tăng protid, calci và vitamin (rau xanh, trái cây)

Hình: Thức ăn tốt cho người bệnh khớp

Nội khoa:

Điều trị triệu chứng: giảm đau

  • Thuốc giảm đau đơn thuần: Paracetamol, Tramadol, …. Thuốc kháng viêm giảm đau khi các thuốc giảm đau nhẹ không hiệu quả, nên sử dụng các thuốc có chỉ số an toàn cao vì đa số bệnh nhân lớn tuổi (Meloxicam, Celecoxib)
  • Không dùng corticoid toàn thân, có thể tiêm hydrocortison acetat vào khớp nếu đau và sưng nhiều, tuy nhiên cần hạn chế không nên tiêm nhiều lần.

Điều trị lâu dài:

Làm chậm quá trình thoái hóa và thay đổi cấu trúc của sụn khớp. Hiện vẫn còn khó khăn và hiệu quả còn bàn cãi.

Bổ sung chất sụn, dịch khớp:

  • Glucosamine Sulfate (tinh thể) 500 mg x 2 – 3 lần / ngày. Chondroitine Sulfate 500 mg x 2 lần / ngày
  • Acid Hyaluronic (Dịch khớp nhân tạo) chích vào khớp: duy trì độ nhớt của dịch khớp, bảo vệ các tổ chức của khớp và cải thiện cấu trúc của sụn khớp. Chế phẩm: Hyalgan 10mg, Ostenil 10mg, Hyruan.

Ức chế IL-1: Diacerein 50 mg x 2 lần / ngày

Phục hồi chức năng

Điều phối chăm sóc

Giảm đau bằng vật lý trị liệu:

Các phương pháp nhiệt trị liệu, thuỷ trị liệu, điện trị liệu, siêu âm, từ trường …

Chế độ tập luyện: 

Các bài tập theo tầm vận động để duy trì tầm vận động khớp, các bài tập làm mạnh cơ quanh khớp để giữ vững khớp. Kết hợp thủy trị liệu trong tập luyện.

Hình: tập dưới nước

Cung cấp các dụng cụ trợ giúp, chỉnh hình nếu cần

Giáo dục bệnh nhân và gia đình: 

Thay đổi lối sống hướng đến giảm cân, tập thể dụng đều đặn, các kỹ thuật bảo vệ khớp và bảo tồn năng lượng, sử dụng thuốc giảm đau hợp lý phòng biến chứng

Xem thêm bài viết: Đại cương phục hồi chức năng bệnh khớp

Y học cổ truyền:

Giảm đau bằng châm cứu…

Phẫu thuật:

  • Chỉnh lại các dị dạng khớp.
  • Đóng cứng khớp ở tư thế chức năng. 
  • Thay khớp nhân tạo (háng, gối). 
Thay khớp háng
Thay khớp gối

Các hướng mới cần nghiên cứu thêm:

  • Doxycycline và tetracycline có thể giảm tổn thương ăn mòn sụn
  • Sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu và tế bào gốc
  • Ghép sụn

MinhdatRehab, bài giảng soạn cho bác sĩ chuyên khoa, có chỉnh sửa.

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

2 bình luận về “THOÁI HÓA KHỚP: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ”

  1. Dạ thưa thầy, em là nữ 23 tuổi có tiếng lục cục khi vận động khớp háng phải, được chẩn đoán thoái hoá khớp háng phải. Em hay tập gym và chạy bộ, bây giờ em có cần hạn chế hoạt động không ạ

    Trả lời
    • Chào em,
      Em còn trẻ tuổi, sao lại được chẩn đoán là thoái hoá, “nghĩa là già” khớp! Khi vận động nghe tiếng lục cục như vậy không phải là dấu hiệu của thoái hoá, mà là chứng khớp háng kêu (snapping hip), do cọ xát của gân cơ qua xương khớp. Hiện tượng này không có gì đáng ngại, và em đừng lo lắng nhiều nếu không bị đau.Em xem thêm bài Hội chứng dải chậu chày.

      Trả lời

Gởi bình luận

Xin lỗi. Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này