TỰ HỌC CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 23: BẤT THƯỜNG VỀ ĐẬM ĐỘ XƯƠNG. PHẦN 2

Cập nhật lần cuối vào 28/10/2022

Xem lại: TỰ HỌC CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH. BÀI 1: CÁC BẤT THƯỜNG VỀ ĐẬM ĐỘ XƯƠNG (PHẦN 1)

Mục lục

GIẢM MẬT ĐỘ XƯƠNG LAN TỎA (TOÀN THỂ)

Sau đây là những dấu hiệu liên quan đến giảm mật độ xương toàn thể:

  • Có thể có sự giảm lan tỏa của mạng lưới bè xương bình thường trong khoang tuỷ do giảm và mỏng đi nhiều cấu trúc bè xương nhỏ hơn.
  • Đường nối vỏ- tuỷ bình thường có thể nổi rõ, trong đó vỏ xương, mặc dù mỏng hơn bình thường, nổi bật hơn vì mật độ khoang tủy giảm (Hình -1).
  • Đè xẹp thân đốt sống
  • Gãy xương bệnh lý ở háng, xương chậu hoặc thân đốt sống

Ví dụ về các bệnh gây ra giảm mật độ xương lan toả là Loãng xương và Cường tuyến cận giáp.

Hình 1. Bàn chân bình thường và loãng xương. A, Bàn chân bình thường tương phản với (B), cho thấy giảm tổng thể mật độ xương và mỏng vỏ xương (mũi tên trắng) thứ phát do không sử dụng do loãng xương ở bệnh nhân này. X quang thông thường không nhạy trong chẩn đoán loãng xương và các thay đổi về kỹ thuật có thể trông có vẻ như là bệnh lý, ngay cả ở một người khỏe mạnh. 

Bệnh loãng xương

  • Loãng xương được định nghĩa là một chứng rối loạn xương hệ thống đặc trưng bởi mật độ khoáng xương thấp (BMD) và thường được chia thành mất xương sau mãn kinh và tuổi già. 
    • Loãng xương sau mãn kinh được đặc trưng bởi sự gia tăng tiêu xương do hoạt động của tế bào hủy xương. Mất xương liên quan đến tuổi tác bắt đầu ở độ tuổi từ 45 đến 55 và được đặc trưng bởi sự mất toàn bộ khối lượng xương.
  • Các yếu tố bổ sung làm tăng nguy cơ loãng xương bao gồm sử dụng steroid ngoại sinh, bệnh Cushing, giảm estrogen, hoạt động thể chất không đầy đủ và nghiện rượu.
  • Loãng xương làm dễ bị gãy xương bệnh lý như gãy cổ xương đùi, gãy xẹp của thân đốt sống và gãy đầu dưới xương quay (gãy Pouteau – Colles).
  • X quang thông thường tương đối không nhạy để dấu hiệu loãng xương. Phải mất gần 50% khối lượng xương trước khi có thể nhận biết được trên phim chụp X quang thông thường. Các dấu hiệu trên phim X quang thông thường bao gồm giảm chung mật độ xương, mỏng vỏ xương và giảm số lượng bè xương có thể nhìn thấy được trong khoang tủy.
  • Hiện tại, phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA) là phương pháp chính xác nhất và được khuyến nghị rộng rãi để đo BMD.
    • Các ảnh quét DEXA thu được bằng cách sử dụng tia X đã lọc nguồn tạo ra hai năng lượng riêng biệt được hấp thụ khác biệt bởi xương và mô mềm, cho phép tính toán chính xác hơn mật độ xương bằng cách trừ đi sai số do mô mềm bên ngoài.
    • Liều tia X rất thấp, thường đo ở cột sống hoặc chỏm xương đùi.

Cường cận giáp

  • Cường cận giáp là tình trạng do tuyến cận giáp tiết quá nhiều parathormone (PTH). PTH có tác dụng đối với xương, thận và đường tiêu hóa. Tác dụng của nó đối với xương là tăng khả năng tái hấp thu bằng cách kích thích hoạt động của tế bào hủy xương. Canxi được loại bỏ khỏi xương và lắng đọng trong máu.
  • Có ba dạng cường cận giáp: nguyên phát, thứ phát và thứ ba (Bảng 1).
  • Chẩn đoán cường cận giáp dựa trên kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm; tuy nhiên, có rất nhiều dấu hiệu về căn bệnh này trên phim chụp X quang thông thường, và các thăm dò hình ảnh khác (như siêu âm, quét tuyến cận giáp bằng y học hạt nhân và MRI), cũng được đánh giá để hướng dẫn phẫu thuật tuyến cận giáp nếu có chỉ định. 
Bảng 1. Các Dạng Của Cường Cận giáp
Loại nguyên phát: Thường do một u tuyến đơn độc gây ra ở hầu hết bệnh nhân (80% đến 90%) và hầu như luôn dẫn đến tăng calci huyết
Thứ phát (hai): Kết quả do tăng sản các tuyến thứ phát do mất cân bằng nồng độ canxi và phốt pho. được thấy chủ yếu ở bệnh thận mãn tính 
Thứ ba: Xảy ra ở những bệnh nhân bị cường cận giáp thứ phát lâu năm, trong đó tăng tiết hormon cận giáp tự động phát triển, dẫn đến tăng calci huyết

  • Một số dấu hiệu của cường cận giáp trên phim X quang thông thường:
    • Giảm mật độ xương tổng thể
    • Tiêu xương dưới màng xương, đặc biệt là ở mặt quay của đốt giữa của ngón trỏ và ngón giữa (Hình -2)
    • Ăn mòn đầu xa xương đòn (Hình -3)
    • Các tổn thương huỷ xương có biên rõ trong các xương dài, được gọi là các khối u Brown và hình ảnh dạng muối tiêu (salt-and-pepper) của xương sọ (Hình -4).
    • (Các khối u Brown là những tổn thương lành tính biểu hiện sự tái hấp thu xương của một vùng khu trú của vỏ xương và thay thế bằng mô sợi và máu. Hàm lượng hemosiderin cao của chúng tạo một màu nâu đặc trưng vì thế có tên gọi là u Brown là màu nâu)
Hình -2 Tái hấp thu dưới màng xương trong cường cận giáp. Dấu hiệu X quang của cường cận giáp là tiêu xương dưới màng xương , đặc biệt rõ ở mặt quay của các đốt giữa của ngón trỏ và ngón giữa (các mũi tên màu trắng đặc). Ở đây vỏ xương có vẻ xù xì và không đều so với vỏ xương ở phía đối diện của cùng một xương, bờ rõ hơn. Bệnh nhân này cũng có hai dấu hiệu khác về cường cận giáp: một khối u Brown nhỏ (mũi tên đen) và tái hấp thu các ngón tận (mũi tên chấm trắng).

  Hình -3 Ăn mòn đầu xa xương đòn trong bệnh cường cận giáp. Một vị trí tiêu xương tương đối phổ biến khác trong bệnh cường cận giáp là phần cuối xa của xương đòn. Một số vị trí khác là các ngón tận, lớp màng cứng của răng, mặt trong của xương chày, xương cánh tay và xương đùi.

Hình -4. Khối u Brown . Một tổn thương huỷ xương ở phần giữa của xương chày (các mũi tên màu đen). Các tổn thương có thể trông giống như di căn tiêu xương hoặc đa u tủy, vì vậy tiền sử lâm sàng của cường cận giáp là điểm quan trọng. Chúng có thể gặp ở cả cường cận giáp nguyên phát và thứ phát.

 

GIẢM MẬT ĐỘ XƯƠNG KHU TRÚ

Những tổn thương này thường được tạo ra bởi sự xâm nhập khu trú vào xương của các tế bào không phải tế bào xương.

Ví dụ về các bệnh gây giảm mật độ xương là bệnh di căn đến xương, đa u tuỷ, viêm tuỷ xương.

Bệnh di căn tiêu xương

  • Bệnh di căn tiêu xương có thể tạo ra sự hủy hoại khu trú của xương.
  • Khoang tủy hầu như luôn bị ảnh hưởng, từ đó bệnh có thể ăn mòn và phá hủy cả vỏ xương. Khi chỉ ảnh hưởng đến khoang tủy, khối lượng xương phải giảm gần như 50% để có thể nhận biết được tổn thương khi nhìn trực diện trên phim X quang thông thường. Ngược lại, MRI rất hiệu quả trong đánh giá tình trạng của khoang tủy và do đó nhạy hơn nhiều so với chụp X quang thông thường về sự hiện diện của bệnh di căn (Hình 5).
  • Trong một số trường hợp, chỉ có vỏ xương bị ảnh hưởng. Di căn vỏ xương có thể dễ dàng nhận thấy hơn trên phim X quang thông thường vì vỏ xương chỉ cần bị phá hủy  tương đối là có thể quan sát thấy.
  • Những dấu hiệu cổ điển về di căn tiêu xương trên phim X quang thông thường:
    • Các tổn thương huỷ xương có hình dạng bất thường, có thể đơn độc hoặc nhiều
      • Những tổn thương huỷ xương này thường có đặc điểm là thuộc một (hoặc đôi khi nhiều hơn) trong ba dạng: lấm tấm (permeative, thấm), dạng gặm nhấm (lốm đốm, mottled) hoặc có hình dạng bản đồ (geographic) theo thứ tự tăng kích thước của tổn thương từ nhỏ nhất và rời rạc nhất có thể nhìn thấy được (Hình 6).
    • Di căn tiêu xương thường gây ra ít hoặc không có phản ứng tạo xương xung quanh chúng. Chúng có thể mở rộng và như bóng xà phòng (tức là chứa các vách xương), đặc biệt là trong ung thư biểu mô tuyến giáp và thận (Hình 7).
    • Ở cột sống, chúng có thể ưu tiên phá hủy các cuống cung, vì nguồn cung cấp máu của cấu trúc này (dấu hiệu ở cuống cung), có thể giúp phân biệt di căn với đa u tủy (bệnh lý này có khuynh hướng không ảnh hưởng đến cuống trong giai đoạn sớm của bệnh (Hình 8).
  • Các nguyên nhân phổ biến nhất của di căn xương tạo xương và huỷ xương được liệt kê trong Bảng 2.
Hình 5. Chụp cộng hưởng ung thư di căn vùng cột sống thắt lưng. A, Có một tín hiệu bình thường ở các thân đốt sống thắt lưng trên lát cắt đứng dọc T1 cột sống thắt lưng (mũi tên trắng chấm chấm). B, Ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô vú nguyên phát này, có nhiều ổ di căn thay thế tủy bình thường ở cột sống thắt lưng và xương cùng (các mũi tên đen). Thân đốt L4 được thay thế hoàn toàn bởi khối u (mũi tên trắng). 

Hình 6. Ba hình thái tổn thương xương huỷ xương. A, Một tổn thương xương đơn độc được biểu hiện với vùng chuyển tiếp dần giữa nó và xương bình thường và phá hủy hoàn toàn vỏ xương (mũi tên trắng), được gọi là tổn thương dạng bản đồ (geographic). B, Một tổn thương huỷ xương khó xác định (mũi tên trắng) với bờ không rõ ràng, ám chỉ một bệnh ác tính mức cao hơn. Tổn thương này được gọi là dạng gặm nhấm (moth- eaten). C, Nhìn cận cảnh xương đùi cho thấy vô số lỗ nhỏ, không đều trên xương (hình tròn màu trắng), gọi là dạng lấm tấm (permeative). Các tổn thương thấm được gọi là tổn thương tế bào tròn vì hình dạng của các tế bào tạo ra chúng. Những tổn thương như vậy bao gồm sarcoma Ewing, đa u tủy và bệnh bạch cầu. 

Hình 7. Di căn ung thư biểu mô tế bào thận. Hình ảnh này cho thấy một sự di căn xương lan rộng và rất xâm lấn ở xương cánh tay từ một ung thư biểu mô tế bào thận nguyên phát. Chú ý rằng vỏ xương đã bị phá hủy ở một số vùng (các mũi tên trắng chấm chấm) và tổn thương có dạng bong bóng xà phòng đặc trưng do vách ngăn mịn tạo ra (mũi tên màu trắng đậm). Ung thư biểu mô tuyến giáp và u tương bào đơn độc cũng có thể tạo ra những dấu hiệu này.

 

Hình 8. Dấu hiệu cuống cung (Pedicle sign). Có thể thấy sự phá hủy cuống cung bên phải của T10 (mũi tên chấm trắng) so với các cuống cung bình thường (các mũi tên trắng đậm). 

Tạo xươngTiêu xương
Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt (phổ biến nhất ở nam giới lớn tuổi)Ung thư phổi (tổn thương huỷ xương phổ biến nhất ở nam giới)
Ung thư biểu mô vú thường là tiêu xương, nhưng có thể là tạo xương, đặc biệt nếu được điều trịUng thư vú (tổn thương huỷ xương thường gặp nhất ở phụ nữ)
LymphomaUng thư biểu mô thận
Các khối u carcinoid (hiếm gặp)Ung thư biểu mô tuyến giáp
BẢNG 2. NGUYÊN NHÂN GÂY RA CÁC BỆNH DI CĂN XƯƠNG TẠO XƯƠNG VÀ TIÊU XƯƠNG

Đa u tuỷ

  • Đa u tuỷ (Multiple myeloma), bệnh ác tính nguyên phát phổ biến nhất của xương ở người lớn, có thể xảy ra ở dạng đơn độc, thường thấy như một tổn thương lan rộng, như bong bóng xà phòng ở cột sống hoặc xương chậu (được gọi là u tương bào đơn độc) hoặc ở dạng lan tỏa với nhiều tổn thương tiêu xương, kiểu ấn lỗ (punched-out) trong các xương trục và đầu gần xương chi.
  • Các dấu hiệu của đa u tủy trên phim X quang thông thường:
    • Biểu hiện ban đầu thường gặp nhất là loãng xương lan tỏa và thường nặng.
    • Các u tương bào (Plasmacytomas)xuất hiện dưới dạng tổn thương lan rộng, có vách ngăn, thường có kết hợp với các khối mô mềm (Hình 9).
    • Sau đó, ở dạng lan rải, có nhiều tổn thương huỷ xương có kích thước gần như nhau, nhỏ, khoanh tròn rõ ràng (được mô tả như ấn lỗ) hiện diện, thường không có phản ứng xơ cứng đi kèm quanh chúng (Hình 10).
  • Về mặt cổ điển, để dấu hiệu các tổn thương của bệnh đa u tủy, chụp X quang thông thường nhạy hơn xạ hình xương bằng radio-nuclide, có xu hướng đánh giá thấp số lượng và mức độ tổn thương vì không có phản ứng tạo xương.
Hình 9. U tương bào đơn độc (Solitary plasmacytoma) vùng vai. Hình ảnh tổn thương huỷ xương ở đầu trên xương cánh tay (mũi tên đen đậm), phá hủy vỏ xương (mũi tên đen chấm) và chứa nhiều vách ngăn (mũi tên trắng đặc). Hình ảnh này gọi là dạng sủi bọt xà phòng  (soap-bubbly) có thể được thấy với các plasmacytoma đơn độc, tiền thân của dạng đa u tủy lan tỏa hơn. Ung thư biểu mô tế bào thận và tuyến giáp cũng có thể tạo ra hình ảnh như vậy. 

Hình 10. Đa u tủy. Có thể nhìn thấy vô số tổn thương huỷ xương (mũi tên đen) trong xương sọ. Chúng có kích thước nhỏ, kích thước đồng đều và có các cạnh sắc nét, là các khuyết xương ấn lỗ punched-out được thấy trong bệnh đa u tủy. Các di căn đến hộp sọ có thể tạo ra một hình ảnh tương tự, nhưng có xu hướng ít hơn về số lượng và ít xác định rõ hơn. 

Viêm tủy xương 

  • Viêm tủy xương (Osteomyelitis) đề cập đến sự phá hủy khu trú của xương, thường là do tác nhân lây nhiễm qua đường máu, trong đó phổ biến nhất là tụ cầu vàng Staphylococcus aureus.
  • Ở trẻ em, tổn thương tiêu xương có xu hướng xảy ra ở hành xương (metaphysis) vì nguồn cung cấp máu ở đây dồi dào.
  • Các dấu hiệu của viêm tủy xương cấp tính trên phim X quang thông thường:
    • Phá hủy xương khu trú 
    • Tạo xương mới ở màng xương (Hình 11)
    • Các thay đổi viêm kèm theo nhiễm trùng có thể tạo ra sưng mô mềm và loãng xương khu trú.
  • Ở người lớn, nhiễm trùng có xu hướng liên quan đến khoang khớp thường gặp hơn ở trẻ em, không chỉ gây ra viêm xương mà còn gây viêm khớp nhiễm trùng.
  • Chụp X quang thông thường có thể mất đến 10 ngày để hiển thị những dấu hiệu đầu tiên của bệnh viêm tủy xương, vì vậy các thăm dò hình ảnh học khác, chẳng hạn như MRI và y học hạt nhân, thường được sử dụng để chẩn đoán sớm hơn.
Hình -11. Viêm tủy xương cấp tính ở xương bàn đốt bàn chân thứ hai. Cận cảnh ngón chân thứ hai ở một phụ nữ 59 tuổi bị tiểu đường cho thấy dấu hiệu của sự phá hủy xương (mũi tên trắng) và hình thành xương mới ở màng xương (mũi tên đen) trong bệnh viêm tủy xương. Hầu hết các trường hợp viêm tủy xương ở bàn chân là do bệnh mạch máu do tiểu đường gây ra.

Lược dịch từ: Learning Radiology: RECOGNIZING THE BASICS. William Herring, MD, FACR.3rd EDITION. Elsevier Inc 2016.

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Xin lỗi. Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này