KIỂM SOÁT TƯ THẾ: SỰ PHÁT TRIỂN VÀ THAY ĐỔI THEO LỨA TUỔI

Cập nhật lần cuối vào 25/09/2023

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA KIỂM SOÁT TƯ THẾ Ở TRẺ EM

Trong những năm đầu đời, trẻ phát triển nhiều kỹ năng, bao gồm bò, ngồi, đi, chạy, leo, điều hợp tay-mắt và xử lý đồ vật. Sự hình thành các kỹ năng này đòi hỏi sự phát triển của các hoạt động tư thế để nâng đỡ vận động chính.

Sự phát triển kiểm soát tư thế thường liên quan đến chuỗi các hành vi vận động có thể đoán trước được được gọi là các mốc vận động (motor milestones).

Sự phát triển theo hướng từ đầu đến chân và gần đến xa trong các phân đoạn (luật hướng phát triển, Gesell, 1946).

Các thuyết về phát triển kiểm soát tư thế

• Các thuyết cổ điển nhấn mạnh về vai trò của phản xạ trong sự trưởng thành các mẫu hành vi của con người, nghĩa là ở trẻ bình thường sự xuất hiện của kiểm soát tư thế và vận động phụ thuộc vào sự xuất hiện và sau đó là tích hợp của các phản xạ. Theo các thuyết này, sự xuất hiện và biến mất của những phản xạ này phản ánh sự trưởng thành dần của các cấu trúc vỏ não và các cấu trúc đó ức chế và tích hợp các phản xạ được kiểm soát ở các mức thấp hơn trong hệ thần kinh trung ương thành các đáp ứng vận động hữu ý và tư thế chức năng hơn. Thuyết này được gọi là thuyết phản xạ-thứ bậc (reflex-hierachy theory).
  • Các phản xạ (không trình bày chi tiết ở phần này) được Magnus (1926) chia thành:
    • phản xạ cục bộ;
    • phản xạ tĩnh phân đoạn như phản xạ gấp, duỗi chéo;
    • phản xạ tĩnh toàn thân (còn gọi là phản xạ tư thế (attitudinal reflex), liên quan đến thay đổi tư thế của toàn bộ cơ thể đáp ứng với vị trí của đầu) như phản xạ trương lực cổ không đối xứng (ATNR), phản xạ trương lực cổ đối xứng (STNR), phản xạ trương lực mê đạo (TLR);
    • các phản ứng chỉnh thế (righting reactions), cho phép định hướng đầu trong không gian và định hướng thân mình trong tương quan với đầu và mặt nền) bao gồm ba phản ứng định hướng đầu (phản ứng chỉnh thế thị giác, phản ứng chỉnh thế mê đạo, phản ứng chỉnh thế thân trên đầu) và hai phản ứng định hướng thân mình (phản ứng chỉnh thế cổ trên thân và phản ứng chỉnh thế thân trên thân).
  • Vai trò của các phản xạ trong phát triển và kiểm soát vận động còn bàn cãi. Và cũng không chắc chắn về vai trò của đánh giá phản xạ để làm rõ cơ sở của sự phát triển bình thường và bất thường ở trẻ.
• Các thuyết gần đây hơn, như thuyết hoạt động động, sinh thái và thuyết các hệ thống (systems theory), cho rằng kiểm soát tư thế xuất phát từ một tương tác phức tạp giữa các hệ thống thần kinh và cơ xương, được xem là hệ thống kiểm soát tư thế. Sự tổ chức hóa các thành phần trong hệ thống kiểm soát tư thế được xác định bởi cả nhiệm vụ và môi trường.
• Thuyết các hệ thống (systems theory) không chối cãi sự tồn tại của các phản xạ nhưng xem chúng chỉ như là một trong nhiều yếu tố ảnh hưởng lên kiểm soát tư thế và vận động.
  • Các thay đổi trong hệ thần kinh cơ, bao gồm cơ lực và các thay đổi tương đối giữa các phân đoạn của cơ thể
  • Sự phát triển của các cấu trúc điều hợp hoặc đồng vận đáp ứng thần kinh cơ được sử dụng trong giữ thăng bằng
  • Sự phát triển của các hệ thống cảm giác bao gồm các hệ thống cảm giác thân thể (somatic), thị giác (visual) và tiền đình (vestibular)
  • Sự phát triển của các chiến lược cảm giác để tổ chức hoá những tín hiệu vào này
  • Sự phát triển của các đại diện bên trong có vai trò quan trọng trọng tạo bản đồ (mapping, ánh xạ, sắp xếp) cảm nhận hành động
  • Sự phát triển của các cơ chế thích ứng và dự trước cho phép trẻ thay đổi cách thức chúng cảm nhận và di chuyển để kiểm soát tư thế (Woollacot, 1989).
• Một phần quan trọng để giải thích các cảm giác và điều hợp các hoạt động trong kiểm soát tư thế là sự tồn tại của đại diện bên trong (internal representation), hay là sơ đồ cơ thể, cung cấp một khung tham chiếu tư thế. Người ta giả định rằng khung tham chiếu tư thế này được sử dụng để so sánh cho các tín hiệu cảm giác đi vào, như là một phần quan trọng để giải thích vận động bản thân, và để tinh chỉnh các vận động (Gurfinkel và Levik, 1978).
• Sự xuất hiện của kiểm soát tư thế có thể được đặc trưng bởi sự hình thành các quy luật liên hệ giữa các tín hiệu cảm giác về tư thế của cơ thể so với môi trường với các hoạt động vận động đang kiểm soát tư thế của cơ thể.
  • Kiểm soát bắt đầu ở phần đầu. Cảm giác đầu tiên được tham chiếu (map) với kiểm soát đầu có lẽ là thị giác
  • Khi trẻ bắt đầu tự ngồi, chúng học điều hợp thông tin cảm giác- vận động liên quan đến các phân đoạn đầu và thân, mở rộng các quy luật cảm giác- vận động để kiểm soát tư thế đầu đến các cơ thân.
  • Sự ánh xạ các cảm giác đơn lẻ với hoạt động có thể xuất hiện trước sự ánh xạ nhiều cảm giác với hoạt động, do đó tạo ra các đại diện bên trong cần thiết cho khả năng điều hợp tư thế.
• Kiểm soát tư thế dự trước, cung cấp một nền tảng nâng đỡ cho các vận động kỹ năng, phát triển song song với kiểm soát tư thế phản ứng.
• Các khả năng thích ứng cho phép trẻ thay đổi các chiến lược cảm giác và vận động với các thay đổi nhiệm vụ và điều kiện của môi trường phát triển muộn hơn. Kinh nghiệm trong việc sử dụng các chiến lược cảm giác và vận động với tư thế có thể đóng một vai trò trong sự phát triển của các khả năng thích ứng.

Sự tinh chỉnh của kiểm soát tư thế

Các nhà nghiên cứu nhận thấy trẻ có kiểm soát tư thế như người lớn vào khoảng 7-10 tuổi. Sự hình thành các mức kiểm soát như người lớn này xảy ra ở những thời điểm khác nhau với các mặt khác nhau của kiểm soát tư thế.

Hệ cơ xương: Các thay đổi trong hình thái cơ thể

• Trẻ em thấp hơn người lớn, do đó gần với mặt nền hơn
• Các phân đoạn cơ thể có tỷ lệ khác nhau (đầu to so với kích thước cơ thể)
• Tâm khối của trẻ nhỏ ở khoảng T12 (so với mức L5-S1 ở người lớn)

Do vậy, tốc độ đong đưa (sway) tư thế ở trẻ nhanh hơn người lớn, trẻ khó đạt thăng bằng tĩnh hơn người lớn vì cơ thể di chuyển ở tốc độ cao hơn khi mất thăng bằng.

Mức độ đong đưa giảm khi trẻ lớn lên và đạt được mức đong đưa tự phát như người lớn với mắt mở vào lúc 9 – 12 tuổi, mắt nhắm vào lúc 12-15 tuổi.

Sự điều hợp vận động

Các đáp ứng tư thế ở trẻ 4-6 tuổi chậm hơn trẻ 15 tháng-3 tuổi và 7-10 tuổi

• Tuổi 4-6 có thể phản ánh giai đoạn thay đổi kích thước cơ thể nhanh
• Hệ thống ở trong trạng thái vững cho đến khi các chương trình vận động trước đó không còn hiệu quả nữa
• Hệ thống trải qua một thời kỳ chuyển tiếp (không vững và thay đổi) cho đến khi đạt một mức vững mới
• Có lẽ là kết quả của những thay đổi của hệ thần kinh

Sự phát triển thích nghi cảm giác

• Kiểm soát tư thế đặc trưng bởi khả năng giải thích thông tin cảm giác và áp dụng nó vào các hoạt động tư thế.
• Cần các thông tin đầu vào cảm giác từ tiền đình, mắt và cảm thụ bản thể
• Khi giảm thông tin trẻ đong đưa nhiều hơn và có thể ngã
• Các thông tin thị giác là thông tin vào chính cho thăng bằng cho đến 3 tuổi.
• Sau đó thông tin cảm giác cơ thể chiếm ưu thế nhưng không hiệu quả cho đến sau 6 tuổi.
• Do vậy trẻ dưới 7 tuổi không thể thăng bằng hiệu quả khi loại bỏ các tín hiệu thị giác và cảm thụ cơ thể và chỉ dựa vào tín hiệu tiền đình.

Sự tinh chỉnh kiểm soát tư thế dự trước

Vận động kỹ năng bao gồm các thành phần tư thế và chủ ý; thành phần tư thế thiết lập một khuôn khổ ổn định cho thành phần thứ hai, vận động chính. Sự phát triển các kỹ năng của trẻ phát triển song song với phát triển kiểm soát tư thế.

Ví dụ:

• Trẻ 9 tháng có hoạt hoá cơ thân mình ở hầu hết các vận động với tay.
• Khi đứng, trẻ 12-15 tháng có thể hoạt hoá cơ tư thế trước khi vận động tay
• Khoảng 4-6 tuổi, các điều chỉnh tư thế dự trước cho các vận động tay khi trẻ đứng gần như trưởng thành.

Nghiên cứu cho thấy một số tinh chỉnh quan trọng trong các thành phần của hệ thống kiểm soát tư thế xảy ra giữa 12 tháng và 10 tuổi. Các thay đổi trong các thành phần vận động bao gồm các thay đổi trong hình thái cơ thể cũng như tinh chỉnh các đồng vận đáp ứng cơ. Sự tinh chỉnh trong hành vi vận động cũng liên hệ với giảm tốc độ đong đưa, giảm hành vi đong đưa.

Sự tinh chỉnh về mặt cảm giác của kiểm soát tư thế bao gồm chuyển từ dựa chủ yếu vào thị giác để giữ thăng bằng đến kiểm soát bằng cảm giác thân thể vào lúc 3 tuổi. Khả năng thích ứng cảm giác để kiểm soát tư thế phù hợp khi một trong các cảm giác này báo cáo không chính xác thông tin định hướng cơ thể giảm ở trẻ dưới 7 tuổi.

KIỂM SOÁT TƯ THẾ Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Các mô hình lão hóa

Có hai mô hình lão hoá:

• nguyên phát (primary aging): nguyên nhân bên trong, sự suy giảm không thể tránh được của chức năng thần kinh- miễn dịch.
• thứ phát (secondary aging): nguyên nhân bên ngoài, do bệnh lý hoặc các yếu tố môi trường như ô nhiễm, phóng xạ, thức ăn, độc chất, vận động…

Thường  có sự tương tác giữa hai quá trình này.

Các thay đổi liên quan đến kiểm soát tư thế ở người cao tuổi

Thay đổi hệ cơ- xương- khớp

• Sức mạnh cơ người lớn tuổi thường giảm sút (sức mạnh cơ chi dưới có thể giảm đến 40% ở tuổi 80 so với tuổi 30), sức bền giảm ít hơn.
• Lực cơ đẳng trường tối đa có thể giảm, nhanh mệt hơn, khả năng tạo sức căng chậm hơn, cơ đồng tâm bị ảnh hưởng nhiều hơn cơ ly tâm
• Giảm tầm vận động khớp và giảm độ linh hoạt, đặc biệt là cột sống (thoái hóa); có thể dẫn đến tư thế lom khom điển hình: đầu cúi ra trước, gù, háng và gối gập: chuyển tâm khối xuống thấp và ra sau.

Các thay đổi của hệ thần kinh-cơ

• Thay đổi khi đứng yên: Duy trì dáng đứng yên đòi hỏi sử dụng các phương pháp lắc người người để giữ tâm khối trong chân đế. Người già khỏe mạnh lắc người nhiều hơn người trẻ và những người có tiền sử ngã đong đưa người nhiều hơn
• Thay đổi trong các chiến lược vận động khi bị rối loạn: Người lớn tuổi có đáp ứng tư thế thường là chậm hơn, thay đổi trình tự huy động của các chiến lược phòng ngã (ví dụ háng trước gối), có sự hoạt động của các cơ đối vận đồng co với cơ chủ vận (làm cho khớp cứng hơn)
• Thay đổi vận động với các thay đổi của nhiệm vụ và môi trường: khả năng đáp ứng bị suy giảm so với người trẻ.

Các thay đổi hệ thống cảm giác:

• Cảm giác như rung, sờ,… thường giảm khi tuổi lớn (mất các receptor và mất hoạt hóa), trong một số bệnh lý thường gặp (ví dụ đái đường, bệnh thần kinh ngoại biên)
• Giảm thị trường, độ tinh của mắt và ngưỡng ánh sáng thấp
• Giảm chức năng tiền đình

Giảm khả năng dự trước tư thế

Ảnh hưởng của nhận thức/chú ý

Ngã ở người cao tuổi

Định nghĩa:

• Ngã là dấu hiệu thường gặp nhất chứng tỏ giảm kiểm soát tư thế
• Về mặt kỹ thuật có thể là khi tâm khối của người đó di chuyển ra khỏi chân đế của họ.

Tầm quan trọng của ngã ở người cao tuổi

Ngã rất thường gặp và là nguyên nhân quan trọng dẫn đến bệnh tật và tử vong ở người cao tuổi

• Ngã có thể dẫn đến chấn thương nghiêm trọng, chẳng hạn như chấn thương sọ não, gãy xương đùi, xương chậu, cột sống, xương cánh tay hoặc cổ tay. Trong trường hợp chấn thương nặng, người bệnh có thể mất khả năng độc lập, giảm khả năng vận động tổng thể và nguy cơ tử vong sớm.
• Trong số tất cả các trường hợp gãy xương đùi ở những người trên 65 tuổi, 95% là do ngã. Té ngã là nguyên nhân gây chấn thương chính dẫn đến nhập viện ở những người trên 55 tuổi;  và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến chấn thương.

Các yếu tố nguy cơ của ngã

• Thường có nhiều yếu tố và có thể kết hợp các yếu tố ngoại sinh môi trường hoặc nội sinh (sinh lý, cơ xương, và tâm lý xã hội)
• Các đặc điểm cá nhân: nữ giới, cao tuổi, trầm cảm/lo lắng, sợ ngã, sống một mình
• Các yếu tố môi trường: Ngã thường xảy ra khi đi lên xuống bậc cấp, thảm nền, bề mặt trơn trượt, mấp mô, thiếu ánh sáng, có những con vật nuôi, sắp xếp đồ đạc lộn xộn… hoặc trang phục quá chật, quá rộng, giày dép ít độ bám, dụng cụ trợ giúp đi lại không phù hợp.
• Các yếu tố sinh lý: Giảm hoạt động thể lực, giảm lực cơ gốc chi và giảm độ vững chắc khi đứng. Các bệnh lý như viêm khớp gối, đột quỵ, khiếm khuyết dáng đi, hạ huyết áp, một số loại thuốc (hướng thần, thuốc hạ huyết áp …).