TỔN THƯƠNG GÂN GẤP BÀN NGÓN TAY: LƯỢNG GIÁ VÀ XỬ TRÍ

Cập nhật lần cuối vào 15/03/2023

Tiếng Anh: Flexor Tendon Injuries

Mã ICD-10

• M20.0: Các biến dạng mắc phải của (các) ngón tay
• M66.3: Đứt gân bàn tay tự nhiên
• S66.0: Tổn thương cơ, mạc và gân gấp dài ngón cái ở mức cổ tay / bàn tay
• S66.1: Tổn thương cơ, mạc và gân gấp của ngón khác và ngón không xác định ở mức cổ tay / bàn tay

Chấn thương các gân gấp là một chấn thương tương đối phổ biến, là chấn thương phức tạp cần được xử trí bởi bác sĩ chuyên phẫu thuật bàn tay. Để có kết quả chức năng bàn tay tốt, cần phối hợp phẫu thuật kịp thời và phục hồi chức năng sớm, có kế hoạch.

XEM LẠI: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỔ VÀ BÀN TAY. CƠ VÀ HOẠT ĐỘNG CƠ

ĐẠI CƯƠNG

Nhắc lại Giải phẫu

Hệ thống gấp

Hệ thống gấp (flexor system) của các ngón tay được tạo thành bởi các cơ gấp bắt nguồn từ cẳng tay, bao gồm:

• cơ gấp các ngón nông (flexor digitorum superficialis, FDS), 
• cơ gấp các ngón sâu (flexor digitorum profundus, FDP), 
• cơ gấp ngón cái dài (flexor pollicis longus), và
• phần gân cơ kéo dài tương ứng của chúng đến các ngón tay 
• các bao gân gấp (flexor sheaths) ngón tay chứa các gân trong ngón tay. 

Bao gân gấp ngón tay gồm:

• thành phần hoạt dịch (synovial component) ở bên trong: duy trì một môi trường ít ma sát cho chuyển động của gân và cung cấp dinh dưỡng cho gân
• thành phần dây chằng vòng/móc (retinacular component) bên ngoài: dày lên để tạo thành hệ thống ròng rọc (pulley system) buộc gân với ngón tay, gia tăng sự di chuyển của gân với vận động của ngón tay. 

Cung cấp mạch máu

• Các gân của cơ gấp ngón nông (FDS) cung cấp các vị trí bám cho dải nối gân (vincula tendinum, vincula có nghĩa là nối, liên kết), dẫn truyền các mạch máu đến nuôi gân. Mỗi gân gấp nông và sâu có hai dải nối gân. 
• Những gân này không được phân bố mạch máu tốt và có một số vùng vô mạch nhận dinh dưỡng bằng cách khuếch tán.

Phân vùng của hệ thống gân gấp:

Hệ thống gân gấp của các ngón tay được chia thành năm vùng:

• Vùng I là phần xa nhất của gân FDP, nằm từ chỗ bám tận của gân FDP ở nền của đốt xa đến giữa của đốt giữa. 
• Vùng II kéo dài từ phần giữa của đốt giữa đến nếp gấp lòng bàn tay (ròng rọc A1). Khu vực này được gọi là “vùng đất không người”/”no man’s land” vì kết quả chức năng kém sau khi khâu nối gân.
• Vùng III nằm từ nếp gấp lòng bàn tay đến phần xa của dây chằng ngang cổ tay. Vùng này bao gồm các cơ nội tại của bàn tay và vòng cung mạch máu.
• Vùng IV phủ lên dây chằng ngang cổ tay nơi các gân gấp đi ngang qua ống cổ tay. 
• Vùng V gần ống cổ tay, kéo dài từ nếp gấp cổ tay đến điểm nối gân -cơ của các gân gấp. 

Ngón cái có phân vùng riêng:

• Vùng I – từ đầu tận đến khớp gian ngón (IP) của ngón cái
• Vùng II – giữa khớp bàn ngón (MCP) và gian ngón (IP) 
• Vùng III – từ khớp bàn ngón (MCP) ngón cái đến nếp gấp mô cái

Hệ thống ròng rọc (pulley system) ở bàn tay 

• Hệ thống ròng rọc là một cấu trúc giải phẫu quan trọng để hiểu hệ thống gân ở bàn tay.
• Chức năng của hệ thống ròng rọc hình khuyên (annular pulley system, chữ A trong hình) là giữ cho gân gần với xương, để gân không bị bật ra khi gấp chủ động.
• Hệ thống ròng rọc hình chữ thập (cruciform pulley system, chữ C trong hình) làm vững hơn, cho phép gấp ngón tay mà không làm biến dạng hệ thống ròng rọc.

Dịch tễ học 

• Nhìn chung, chấn thương gân gấp ngón tay ít gặp hơn hơn chấn thương gân duỗi ngón tay
• Tỷ lệ mới mắc cao nhất xảy ra ở độ tuổi 20-29 và độ tuổi trung bình là 35 tuổi, tỷ lệ mới mắc tỷ lệ nghịch với tuổi tác 
• Thường gặp ở nam hơn nữ

Cơ chế chấn thương

• Rách do vật sắc nhọn (chấn thương hở): Đa số các trường hợp liên quan đến một gân, thường gấp ở ngón trỏ (vùng II). Tổn thương thường gặp ở những người làm công việc xây dựng, sử dụng cưa, cắt kính hoặc kim loại. Cũng thường gặp ở những người sử dụng dao (chuẩn bị thực phẩm).
• Đứt chứ không kèm rách da (chấn thương kín): ví dụ như gân gấp các ngón sâu (FDP) bị đứt do lực kéo căng đột ngột lên khớp liên đốt xa (DIP) đang gấp. Đây là chấn thương gân thường gặp trong thể thao, ví dụ chơi bóng, tay nắm áo đối phương (đấu vật), còn được gọi là Jersey finger.

Đặc điểm của các vị trí chấn thương

• Vùng I và II là phần xa nhất của hệ thống gân gấp nơi các gân được chứa trong bao của gân gấp. Chấn thương ở những vùng này thường làm hỏng bao gân gấp và có thể làm tổn thương hệ thống vincular (hốc chằng) cung cấp chất dinh dưỡng và làm vững phụ cho gân. Ảnh hưởng những cấu trúc này làm phức tạp khả năng chữa lành và tăng nguy cơ dính sau phẫu thuật.
  • Tổn thương vùng I: ảnh hưởng đến gân cơ gấp các ngón sâu (FDP), dẫn đến không thể vận động khớp liên đốt xa (DIP). (“Ngón tay Jersey”)
  • Tổn thương gân ở vùng II: thường liên quan đến cả gân gấp các ngón nông và sâu, dẫn đến không thể vận động các khớp liên đốt xa (DIP) và khớp liên đốt gần (PIP).

Nhắc lại các giai đoạn lành vết thương (sau phẫu thuật nối gân)

Giai đoạn viêm (Inflammatory phase)

• Là giai đoạn đầu tiên, kéo dài từ ngày một đến ngày thứ bảy sau phẫu thuật.
• Trong giai đoạn này, nguyên bào sợi sản xuất collagen loại III và đại thực bào giúp bắt đầu quá trình làm lành vết thương.

Giai đoạn tăng sinh (Proliferative phase)

• Là giai đoạn thứ hai, kéo dài từ ngày 8 đến khoảng ba tuần sau phẫu thuật.
• Tăng quá trình sửa chữa với nhiều mô collagen vô tổ chức, tăng sinh mạch.

Lưu ý: đây là giai đoạn sức mạnh của gân được sửa chữa/khâu nối yếu nhất.

Giai đoạn tái tổ chức/tu sửa (Remodelling phase)

• Là giai đoạn thứ ba, kéo dài đến khoảng 18 tháng sau phẫu thuật.
• Trong giai đoạn này, lực kéo căng dẫn đến tái cấu trúc mô và collagen loại III được thay thế bằng collagen loại I, các sợi collagen thẳng hàng hơn, tạo nên liên kết chéo làm gân chịu lực tốt hơn.

XEM THÊM: TỔN THƯƠNG GÂN DUỖI BÀN NGÓN TAY: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

LƯỢNG GIÁ & CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng

• Bệnh nhân có thể nghe thấy cảm giác “phựt” khi gân gấp bị rách. 
• Tiếp theo là đau, sưng và không thể gấp được khớp bị ảnh hưởng. 
• Cảm giác của ngón tay bị chấn thương có thể bị ảnh hưởng do các gân gấp nằm gần với bó thần kinh mạch máu ngón tay. 

Khám lâm sàng

Hỏi bệnh sử và tiền sử:

• Cần hỏi kỹ bệnh sử để biết được cơ chế chấn thương và sơ cứu. 
• Hỏi về tình trạng vận động của bàn tay trước khi chấn thương (bệnh lý làm ảnh hưởng đến vận động).

Nhìn:

• Quan sát tư thế nghỉ của bàn tay, nếu gân gấp bị đứt hoàn toàn, ngón tay sẽ ở tư thế duỗi khớp dưới vị trí bị chấn thương

Vận động:

• Ở mỗi khớp, đánh giá khả năng gấp chủ động và sức mạnh chống lại kháng trở bằng tay. Đứt gân gấp hoàn toàn thường có thể gây mất vận động chủ động. Tuy nhiên có thể có vận động chủ động, nhưng yếu. Đứt gân một phần có thể có đau khi vận động chủ động.
• Khám gấp chủ động của các cơ gấp các ngón sâu và nông riêng biệt.
  • Để khám cơ gấp ngón sâu (FDP), yêu cầu bệnh nhân gấp đầu ngón tay tại khớp liên đốt xa (DIP) trong khi giữ khớp liên đốt gân (PIP) ở tư thế duỗi. 
  • Để đánh giá cơ gấp các ngón nông (FDS), có thể giữ cố định các ngón tay cạnh bên ở tư thế duỗi tương đối, và yêu cầu bệnh nhân gấp chủ động khớp liên ngón gần của ngón tay mong muốn. 
• Nếu không thể đánh giá động tác gấp ngón tay chủ động do đau, có thể duỗi cổ tay thụ động để đánh giá xem gân gấp có bị đứt hoàn toàn hay không. Nếu các gân gấp bị gián đoạn, ngón tay sẽ vẫn ở tư thế tương đối duỗi ra chứ không phải ở tư thế gấp tương đối.
• Tổn thương một phần gân có thể dễ dàng bị bỏ sót và dẫn đến yếu hoặc đứt hoàn toàn. 

Khám thần kinh mạch máu: 

• Rất quan trọng với các chấn thương hở, vì những tổn thương này thường đồng thời với tổn thương các bó mạch thần kinh ngón tay gần đó. 
• Đánh giá sự đổ đầy mao mạch của móng tay và búp ngón tay. 
• Đánh giá cảm giác sờ nhẹ và khả năng phân biệt hai điểm với các mặt bên quay và bên trụ của ngón tay.  

Hạn chế về chức năng 

Các ảnh hưởng về chức năng là kết quả của sự mất kiểm soát ngón tay, với khả năng cầm nắm sức mạnh bị ảnh hưởng nếu liên quan đến các gân phía bên trụ (các ngón 4, 5) và khả năng nắm chính xác bị ảnh hưởng nếu liên quan đến gân phía bên quay (các ngón 1, 2, 3). Bệnh nhân có thể không có khả năng cài cúc áo sơ mi, kẹp các vật nhỏ hoặc cầm nắm các đồ vật một cách chắc chắn. 

Chẩn đoán hình ảnh

• Chụp X quang thẳng và nghiêng các ngón tay bị ảnh hưởng khi có khả năng gãy xương, trật khớp hoặc dị vật trong mô mềm. 
• Các bất thường gân cơ có thể được phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI). Siêu âm là một phương pháp thay thế rẻ tiền cho MRI và đặc biệt hữu ích để phát hiện dị vật, đánh giá tổn thương một phần gân và đánh giá động chức năng gân gấp. 

Chẩn đoán phân biệt

• Vết rách một phần gân
• Tổn thương dây thần kinh gian cốt trước 
• Ngón tay lò xo (viêm hẹp bao gân, Trigger finger ) 
• Tổn thương dây thần kinh giữa

ĐIỀU TRỊ – PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Xử trí ban đầu

Đối với chấn thương gân gấp, bất kể chấn thương hở hay kín, hầu như luôn luôn can thiệp phẫu thuật. Vết thương cần được chăm sóc thích hợp với bất kỳ vết thương hở nào. 

Nếu việc chuyển tuyến phẫu thuật bị trì hoãn, cần tiến hành làm sạch các vết thương bề ngoài và băng bảo vệ ngón tay bị chấn thương.

Phẫu thuật 

Khâu nối gân gấp cấp cứu được chỉ định trong trường hợp tổn thương thần kinh mạch máu đồng thời cần sửa chữa hoặc tái tạo vi mạch. 

Nếu không cấp cứu, phẫu thuật chấn thương gân gấp nên được thực hiện trong vòng những ngày đầu sau khi bị chấn thương cho đến 6 tuần sau chấn thương nếu hệ thống mạch máu vẫn còn nguyên vẹn để đảm bảo tiếp tục cung cấp dinh dưỡng cho gân. Phẫu thuật muộn quá khoảng thời gian này có nguy cơ rút gân trong bao gân, làm cho việc khâu nối phẫu thuật khó khăn hơn.

Những trường hợp chống chỉ định mổ thì đầu (ngay lập tức) gồm:

• Tổn thương nhiều mô nặng với ngón tay hoặc bàn tay
• Nhiễm bẩn vết thương
• Mất da đáng kể trên các gân gập

Phục hồi chức năng

Những tiến bộ trong vật liệu khâu và kỹ thuật phẫu thuật đã cải thiện độ mạnh của gân gấp đã được khâu nối, giúp phục hồi chức năng sớm hơn. Trước đây, các ngón tay đã được phẫu thuật được đặt nẹp cố định đến 2 tháng. Do đó dẫn đến tạo dính làm mất vận động và chức năng. Việc bắt đầu các quy trình vận động sớm có bảo vệ trong ba thập kỷ qua đã làm thay đổi đáng kể phục hồi chức năng sau phẫu thuật sửa chữa gân cơ. Các quy trình vận động sớm đã hạn chế sự hình thành kết dính sau phẫu thuật và do đó cải thiện tầm vận động và kết quả tổng thể so với đeo nẹp tĩnh.

Đeo nẹp

• Ngay sau phẫu thuật, bàn tay được đặt trong một thanh nẹp bảo vệ ở mu tay và cho phép gấp thụ động. Nẹp đặt tư thế gấp cổ tay 20 đến 30 độ, và gấp khớp bàn đốt (MCP) 20 đến 50 độ, tùy thuộc vào vùng tổn thương, các khớp PIP và DIP duỗi 0 độ. Tất cả các ngón được giữ ở tư thế gấp bằng các sợi dây cao su kéo liên tục qua một ròng rọc ở lòng bàn tay gắn đến các móng tay (Hình 6A).
• Trong quá trình mang nẹp, hàng ngày nên lấy nẹp ra trong thời gian ngắn để chăm sóc vết thương và xử lý phù nề nếu cần với băng ép. 
• Ban ngày, bệnh nhân tập luyện trong khi mang nẹp.
• Vào ban đêm, dây kéo được lấy ra và các ngón tay được buộc vào nẹp mu tay với các khớp PIP và DIP ở tư thế duỗi.
• Thời gian mang nẹp kéo dài 5-8 tuần (thường là 6 tuần)

Giáo dục bệnh nhân 

• Giáo dục bệnh nhân rất quan trọng trong việc xử trí chấn thương gân gấp.
• Bệnh nhân cần được lưu ý về các cẩn trọng cần thiết.
• Vết thương cần được giữ sạch sẽ và khô ráo.
• Nẹp cần được mang 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Nếu cần mở nẹp, cần giáo dục bệnh nhân về cách đặt tư thế bàn tay an toàn (với chấn thương gân gấp, bệnh nhân cần giữ các ngón tay gấp và cổ tay thẳng khi mở nẹp để không làm căng các gân cơ còn yếu)

Tập luyện

Mục tiêu của các bài tập phục hồi chức năng sau khi sửa chữa gân gấp là:

• đảm bảo quá trình lành vết thương 
• đảm bảo cho gân trượt tốt và riêng biệt nhau (với các gân khác)
• tạo thuận cho tăng cường sức mạnh của vị trí khâu nối
• phòng kết dính, co rút, đứt gân.
• đảm bảo kết quả chức năng tốt nhất cho bệnh nhân 

Chương trình tập trong 6 tuần đầu

Các protocol vận động sớm cho khâu nối gân gấp sau phẫu thuật có thể là vận động thụ động sớm hoặc vận động chủ động sớm. Có thể áp dụng kết hợp cả hai. Các chương trình này về cơ bản là giống nhau cho tất cả các vùng.

• Vận động thụ động sớm có thể được thực hiện bằng tay, bởi kỹ thuật viên hoặc bệnh nhân, hoặc qua dụng cụ kéo gấp động. Điều này thường có thể bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi phẫu thuật. 
• Các quy trình vận động chủ động sớm áp dụng co chủ động cơ gấp được phẫu thuật trong một tầm xác định. Bài tập này có thể bắt đầu vài ngày sau phẫu thuật, tuỳ theo kỹ thuật phẫu thuật (khâu vững chắc hay không) và sự đồng ý của phẫu thuật viên.
• Bệnh nhân nên thực hiện các bài tập này lặp lại 10 lần, năm lần một ngày.
• Có thể chọn lựa 3 kiểu tập sau:
  • Các bài tập “đặt và giữ”/ “place and hold”, 
    • Còn được gọi là vận động cung ngắn (short arc motion). 
    • Trong bài tập này, các ngón tay bị tổn thương được đặt ở tư thế gấp vừa phải (sử dụng tay lành hoặc với sự hỗ trợ của người tập), với cổ tay gấp 30 đến 40 độ, khớp MCP gấp 70- 80 độ với sự giám sát của kỹ thuật viên. 
    • Hướng dẫn bệnh nhân chủ động giữ tư thế này trong 10 giây (co đẳng trường nhẹ). 
    • Đưa ngón tay trở về tư thế duỗi và lặp lại động tác. 
    • 3 tuần sau phẫu thuật, có thể bắt đầu các bài tập gấp chủ động không cần giám sát. 
  • Gấp Chủ động
    • Thay vì các bài tập giữ và cố định, một số kỹ thuật viên áp dụng chương trình tích cực hơn và yêu cầu bệnh nhân thực hiện động tác gấp chủ động đến nửa nắm tay (half a fist) , sau đó duỗi chủ động trở về nẹp. 
    • Nếu gân cơ còn quá yếu (tuỳ theo kỹ thuật mổ, và đặc biệt là trong tuần đầu) thì tốt nhất là không nên bắt đầu với các bài tập gập chủ động trong giai đoạn này.
  • Gấp thụ động và duỗi chủ động
    • Bệnh nhân có thể thực hiện động tác gấp ngón tay một cách thụ động và sau đó chủ động duỗi các ngón tay vào mặt sau của nẹp.
    • Một biện pháp để phòng ngừa dính ở khớp liên đốt gần là đặt một cây thước phía sau của nẹp để bệnh nhân duỗi chủ động.

XEM THÊM: CÁC BÀI TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO VÙNG CỔ BÀN TAY

Chương trình tập sau 6 tuần 

• Sau 6 tuần, bệnh nhân được tháo nẹp và bắt đầu sử dụng bàn tay trong chức năng nhẹ.
• Tập luyện tăng dần để đạt tầm vận động thụ động và chủ động đầy đủ
• Bắt đầu các bài tập trượt gân (tendon gliding exercises) chủ động
• Làm mạnh cơ thường bắt đầu khoảng 8 tuần sau phẫu thuật, chẳng hạn như các bài tập với đất nặn, bọt xốp trong nước nóng. Có thể tăng tiến với trọng lượng ở cổ tay và dây đàn hồi nếu phù hợp để làm mạnh chi trên
• Các phương thức vật lý như siêu âm, bồn xoáy..có thể được sử dụng để thúc đẩy quá trình chữa lành vết thương và cải thiện tầm vận động trong các giai đoạn sau. 
• Bệnh nhân có thể xuất viện với một chương trình tự tập tại nhà (kéo dãn, xử lý sẹo, làm mạnh cơ) một khi có thể sử dụng bàn tay trong các hoạt động chức năng với một ít hạn chế và đau trong tầm kiểm soát.

W81. Các bài tập trượt gân ngón tay

Tham khảo một số protocol phục hồi chức năng tổn thương gân gấp:

• Brigham and Women’s Hospital. Department of Rehabilitation Services. Zones 2-5 Flexor tendon repair Protocol
• Flexor Tendon Repair Postoperative Rehabilitation: The Saint John Protocol
• Flexor Tendon Repairs
• Manchester Protocol
• Hand Therapy Protocols (tài liệu này liệt kê vài protocols khác nhau, bao gồm Kleinert, modified Kleinert và Duran)

Các biến chứng sau phẫu thuật, trong quá trình phục hồi chức năng và các yếu tố ảnh hưởng

Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc chữa lành gân và phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Các yếu tố như tuổi cao, tuần hoàn kém, hút thuốc lá và sử dụng cafe, và sức khỏe chung kém có thể góp phần làm giảm khả năng làm lành. Sự hình thành sẹo có thể dẫn đến hình thành kết dính và giảm vận động. Động lực kém và không tuân thủ chương trình trị liệu làm kết quả phục hồi kém hơn.

Một số biến chứng có thể gặp là:

• Đứt gân: thường là kết quả của cử động mạnh, của bệnh nhân hoặc người điều trị, đặc biệt trong 6 tuần đầu. Biểu hiện lâm sàng là bệnh nhân mất vận động chủ động gập ngón được mổ. Biến chứng này thường cần phải phẫu thuật lại, và dẫn đến xu hướng hình thành kết dính nhiều hơn. 
• Nhiễm trùng: Biểu hiện lâm sàng là đỏ quanh vết thương, tăng nhiệt độ quanh vết thương hoặc sốt, có dịch mủ rỉ ra, vết mổ có mùi hôi. Cần liên hệ sớm với bác sĩ phẫu thuật.
• Co rút gập: đặc biệt ở vùng I và II. Cần khuyến khích bệnh nhân tự tập hàng ngày nhất là trong 6 tuần đầu khi mang nẹp, đặc biệt duỗi khớp liên đốt gần chủ động trong nẹp.
• Sẹo dính: sẹo dính có thể giới hạn tầm vận động ngón tay cả ở động tác gấp và duỗi chủ động và thụ động. Cần phòng ngừa sẹo dính ngay từ đầu với các bài tập tầm vận động, trượt gân, xoa bóp sẹo. Nếu sẹo dính quá mức, có thể cần phải phẫu thuật giải phóng gân cơ.

ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019