CASE STUDY NEURO REHAB N 07: ĐIỀU TRỊ BIẾN DẠNG BÀN CHÂN NGỰA VẸO TRONG DO CO CỨNG

Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023

XEM THÊM: PHÂN TÍCH DÁNG ĐI

Trường hợp

Một bệnh nhân nam 62 tuổi bị liệt nửa người bên phải với biểu hiện giảm khả năng di chuyển. Ông đi với dáng đi quét vòng (circumducted gait ) co cứng, khó khăn khi nhấc chân phải khỏi sàn trong thì đu. Về lâm sàng, ông bị biến dạng bàn chân ngựa vẹo trong (equinovarus deformity) không cố định (động/dynamic ở bàn chân phải. Dưới đây bàn luận một số chọn lựa điều trị.

Ghi chú:

• equino-: ngựa (cổ chân con ngựa gập lòng bàn chân)
• varus: vẹo trong

BÀN LUẬN

Bàn chân rũ co cứng (Spastic foot drop) là một nguyên nhân thường gặp của giảm khả năng di chuyển sau các tổn thương neuron vận động trên. Bàn chân do tổn thương tháp có xu hướng bị rũ xuống (gập lòng bàn chân) thay vì gập mu bàn chân vì tình trạng co cứng cơ thứ phát sau những tổn thương này chủ yếu ảnh hưởng đến các cơ gấp lòng bàn chân. Về mặt giải phẫu các cơ bắp chân cũng to và mạnh hơn so với các cơ gập mu bàn chân vì chúng có nhiệm vụ giữ vững bàn chân trong khi đứng và đẩy toàn bộ chi thể trong vận động ‘nhấc ngón’ (toe-off) vào cuối thì tựa ngay trước khi đu đưa chân. Co cứng các cơ bụng chân (gastrocnemius) và cơ dép (soleus) dẫn đến lực kéo liên tục lên gân Achilles, và do đó sẽ làm mất ‘đánh gót chân’ (heel strike) khi bắt đầu thì tựa.

Bàn chân rũ co cứng thường phối hợp với một xu hướng bàn chân quay vặn trong (invert) dẫn đến dị dạng bàn chân ngựa vẹo trong (equinovarus). Tăng trương lực cơ ở cơ chày sau là nguyên nhân thường gặp của bàn chân ngựa vẹo trong. Bảng 1 trình bày các cơ chính liên quan đến sự hình thành của bàn chân ngựa vẹo trong. Cả hai cơ chày trước và chày sau đều là những cơ vặn trong mạnh. Tuy nhiên, động tác chính của cơ chày trước là gập mu bàn chân trong khi của cơ chày sau là gập lòng bàn chân. Những hoạt động này có thể được quan sát trong chu kỳ dáng đi bình thường; cơ chày trước thường hoạt động khi đánh gót chân và trong suốt giai đoạn thì đu trong khi cơ chày sau thường hoạt động ngay sau đánh gót chân và vẫn hoạt động trong suốt thì tựa.

Bảng 1. Các cơ liên quan đến bàn chân ngựa vẹo trong (equinovarus)

	Cơ Bụng chân (gastrocnemius)	Cơ Dép (Soleus)	Cơ Chày trước (Tibialis anterior)	Cơ Chày sau (Tibialis posterior)
Nguyên uỷ	Mặt sau của hai lồi cầu xương đùi	Mặt sau của xương mác và bờ trong của xương chày	Màng gian cốt và nửa trên bờ ngoài xương chày	Màng gian cốt và mặt sau của xương chày và xương mác
Bám tận	Xương gót (qua gân Achilles)	Xương gót (qua gân Achilles)	Xương hộp trong	Xương ghe và xương hộp giữa
Hoạt động	Gập lòng bàn chân	Gập lòng bàn chân và giữ vững cổ chân khi đứng	Gập mu bàn chân và vặn trong	Gập lòng bàn chân và vặn trong

Cần lượng giá cẩn thận dáng đi của bệnh nhân để xác định chính xác nguyên nhân của vấn đề. Không phải tất cả các bệnh nhân không thể nhấc hở bàn chân và bị lê chân trên sàn trong thì đu của dáng đi đều bị co cứng cơ gập lòng bàn chân hoặc yếu cơ gập mu bàn chân. Nhiều bệnh nhân bị yếu cơ nghiêm trọng ở cơ các gấp háng hoặc gấp gối, dẫn đến không thể rút ngắn chân lại đủ trong thì đu. Nếu lượng giá dáng đi và khám lâm sàng bàn chân phát hiện biến dạng bàn chân ngựa hoặc bàn chân ngựa vẹo trong, thì bước thứ hai là xác định xem biến dạng đó là cố định (fixed) hay là động (dynamic, không cố định). Một biến dạng động có thể được chỉnh lại một cách thụ động khi nghỉ ngơi. Trong hầu hết các trường hợp, khớp bị ảnh hưởng là động (nghĩa là chỉnh lại được) ở một độ nhất định nhưng không thể đạt được tầm vận động cổ chân đầy đủ. Cần xác định khi nào tình trạng co cứng dừng lại và bắt đầu có sự thay đổi mô mềm (nghĩa là bị co rút, ND), vì tầm độ vận động đó thường là tầm độ vận động có thể đạt được khi xử trí thích hợp bằng các phương pháp như bài tập kéo giãn, tiêm botulinum hoặc nẹp bàn chân.

Biến dạng bàn chân ngựa động có thể được xử trí bằng cách tiêm botulinum vào cơ bụng chân và cơ dép. Trong trường hợp bàn chân ngựa vẹo trong, cơ chày sau cũng cần được tiêm. Đây là cơ sâu nhất ở mặt sau của chân và được kẹp giữa cơ gấp các ngón chân dài và cơ gấp ngón cái dài. Rất khó để tiêm chính xác vào cơ chày sau bằng cách sử dụng các điểm đánh dấu giải phẫu bề mặt và nên sử dụng EMG hoặc siêu âm độ phân giải cao để đảm bảo tiêm chính xác. Có thể tiếp cận cơ chày sau từ phía trước hoặc phía sau. Tiếp cận trước có lẽ dễ dàng hơn và phổ biến hơn đối với những bệnh nhân được tiêm botulinum.

Một số bệnh nhân có biểu hiện chính là vẹo trong cổ chân, dẫn đến biến dạng vẹo trong đơn độc. Biến dạng vẹo trong làm cho mặt ngoài của bàn chân chạm mạnh vào mặt nền trong phần đầu của thì tựa, dẫn đến đau và thỉnh thoảng hình thành các nốt chai sần ở mặt ngoài của bàn chân. Một kết hợp thường gặp  là duỗi ngón chân cái đầu thì tựa (ghi chú ND: biến dạng duỗi ngón chân cái được gọi là striatal toe deformity, cũng khá thường gặp trong bệnh Parkinson). Vấn đề này thường là do co cứng cơ ở chày trước kèm theo tăng hoạt của cơ duỗi ngón cái dài hoặc không. Tiêm botulinum vào cơ chày trước tương đối dễ dàng vì đây là một cơ lớn có thể sờ được ngay bên ngoài bờ trước xương chày.

Trong nhiều trường hợp, vật lý trị liệu và thuốc làm giảm trương lực cơ không thể duy trì tầm vận động ở khớp bị ảnh hưởng và / hoặc cải thiện dáng đi và thường cần dụng cụ chỉnh hình. AFO (ankle foot orthosis, dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân) là loại nẹp tiêu chuẩn được sử dụng cho những bệnh nhân như vậy. Chỉ định và loại AFO sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau. Một nẹp AFO cố định ‘bán tại quầy’ có thể được sử dụng cho một bệnh nhân bất động đơn giản chỉ cần để duy trì tầm vận động của cổ chân hoặc để tạo thuận lợi cho di chuyển từ ngồi sang đứng. Các AFO cứng hơn sẽ cần thiết cho những bệnh nhân cần chịu trọng lượng lên bàn chân bị ảnh hưởng. Có thể cần phải điều chỉnh AFO để chuyển trọng tâm về phía trước và phía sau tuỳ theo tình trạng của các khớp gần và sức mạnh của phần còn lại của chân để tránh tạo ra những momen kháng lại một nhóm cơ yếu.

Dụng cụ trợ giúp thần kinh (neuroprothesis) cũng có thể được sử dụng để điều trị những bệnh nhân bị biến dạng bàn chân ngựa hoặc bàn chân ngựa vẹo trong. Cách tiếp cận phổ biến nhất là sử dụng kích thích điện chức năng (FES) lên dây thần kinh mác. Trong kích thích kênh đơn tiêu chuẩn, một cảm biến trong giày của bệnh nhân phát hiện ‘nhấc gót chân’ (heel rise) và gửi một xung điện đến một thiết bị nhỏ có thể được gắn vào dây nịt thắt lưng của bệnh nhân. Thiết bị này kích hoạt kích thích dây thần kinh mác, qua đó điều chỉnh bàn chân rũ trong thì đu (Ghi chú ND: bằng cách làm co cơ chày trước). Bệnh nhân cũng có thể sử dụng một máy kích thích điện chức năng đa kênh, kích thích các nhóm cơ khác nhau như cơ gập bàn chân và cơ gấp gối nhằm tạo một dáng đi đẹp hơn. Kích thích điện chức năng có thể được sử dụng cho các biến dạng bàn chân ngựa vẹo trong.

Với hầu hết bệnh nhân lớn tuổi, điều trị phẫu thuật là không cần thiết. Trẻ bị bàn chân rũ co  cứng do bại não có thể cần được can thiệp phẫu thuật, với các thủ thuật như kéo dài gân Achilles để duy trì khả năng vận động khi trẻ lớn lên. Ở người lớn bị biến dạng vẹo trong, đôi khi chỉ định chuyển toàn bộ cơ (cơ chày sau hoặc chày trước). Có thể thực hiện chuyển tách đôi cơ, đặc biệt khi cơ bị ảnh hưởng bị co cứng trong cả hai thì tựa và đu của dáng đi. Các biến dạng cố định có thể được xử lý bằng phẫu thuật bằng các thủ thuật như phẫu thuật cắt chỉnh xương hoặc làm cứng khớp.

Đọc thêm

• Cioni, M., Esquenazi, A., Hirai, B. (2006). Effects of botulinum toxin-A on gait velocity, step length, and base of support of patients with dynamic equinovarus foot. Am J Phys Med Rehabil 85, 600–606.
• Kralj, A., Acimovic, R., Stanic, U. (1993). Enhancement of hemiplegic patient rehabilitation by means of functional electrical stimulation. Prosthet Orthot Int 17, 107–114.

Dịch từ: Case Studies in Neurological Rehabilitation. Tarek A.-Z. K. Gaber, Cambridge University Press, 2008. trang 111-113

Hình ảnh do người dịch bổ sung

Bổ sung một kết quả phẫu thuật bàn chân ngựa ở trẻ bại não:

A     B

Hình: (A)Phẫu thuật nối dài gân gót kèm rạch trong cơ chày sau (IMT TP); (B) tách đôi gân cơ chày trước (SPLATT) khâu vào cơ mác ngắn (PB)