VIÊM BAO GÂN DE QUERVAIN

Cập nhật lần cuối vào 20/12/2022

• Tên khác: Viêm bao gân mỏm trâm quay
• Tên tiếng Anh: de Quervain Tenosynovitis
• Đồng nghĩa:
  • Đau gân cô thợ giặt (Washerwoman’s sprain),
  • Ngón cái người chơi game (gamer’s thumb),
  • Ngón cái của mẹ (mother’s thumb)
• Mã ICD-10: M65.4: Viêm bao gân mỏm trâm quay/Viêm bao gân Quervain

XEM THÊM: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỔ VÀ BÀN TAY. CƠ VÀ HOẠT ĐỘNG CƠ

Đại cương 

Định nghĩa

Viêm bao gân de Quervain được định nghĩa theo kiểu cổ điển là tình trạng viêm bao gân gây hẹp của bao các gân của cơ dạng ngón cái dài (abductor pollicis longus, APL) và cơ duỗi ngón cái ngắn (extensor pollicis brevis, EPB) ở khoang thứ nhất của mu cổ tay do sử dụng lặp đi lặp lại. Tình trạng này được Fritz de Quervain mô tả lần đầu tiên vào năm 1895.

Nguyên nhân

• Đặc trưng của tình trạng này không phải là viêm mà là dày lên của bao gân (tendon sheath) cơ duỗi ngón cái ngắn và dạng ngón cái ở mức đầu dưới xương quay. Một điểm đáng chú ý là sự tích tụ của mucopolysaccharide, một biểu hiện của thoái hóa dạng niêm dịch (myxoid). Thuật ngữ viêm bao gân gây hẹp là một danh xưng không chính xác, bệnh de Quervain là kết quả của các cơ chế thoái hóa nội tại chứ không phải do các cơ chế gây viêm bên ngoài. 
• Viêm bao gân de Quervain có liên quan đến việc sử dụng cổ tay và ngón cái lặp đi lặp lại, đặc biệt vận động đòi hỏi dạng ngón cái và đồng thời duỗi và nghiêng quay cổ tay. Nhiều hoạt động có liên quan đến tình trạng này, bao gồm làm việc nhà, chơi đàn piano, làm nghề thủ công, chơi bowling, câu cá, nhắn tin điện thoại… Một đối tượng khá điển hình là mẹ mới sinh thường xuyên bế con ở tư thế ngón cái dạng và cổ tay nghiêng quay hoặc nghiêng trụ.

Dịch tễ bao gồm yếu tố nguy cơ

• Viêm bao gân de Quervain chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi từ 35 đến 55. 
• Tỷ lệ hiện mắc ở nam là 0,5% và ở nữ là 1,3%.
• Các yếu tố nguy cơ:
  • sử dụng lập lại động tác cổ tay nghiêng trụ hoặc nghiêng quay với ngón cái duỗi hoặc dạng
  • phụ nữ quanh thời kỳ mãn kinh
  • phụ nữ mang thai, thời kỳ sau sinh và cho con bú (có thể bị hai bên)
  • phối hợp với viêm mỏm trên lồi cầu trong hoặc lồi cầu ngoài
  • bệnh lý hệ thống (viêm khớp dạng thấp)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng

• Khởi phát thường dần dần, và kéo dài trong vài tuần hoặc vài tháng.
• Bệnh nhân có thể than phiền đau ở mặt ngoài cổ tay (bên quay), tăng lên với vận động ngón cái, cầm nắm nghiêng cổ tay về bên trụ hoặc bên quay. Đau có thể lan lên đến cẳng tay hoặc lan xuống đến ngón cái. Bệnh nhân cũng mô tả đau khi sờ mặt ngoài cổ tay. 
• Có thể có tiền sử nắm hoặc vận động ngón cái lập lại trong khi vận động cổ tay. Đôi khi có thể là do chấn thương trực tiếp, như đánh trực tiếp vào hoặc bị ngã.
• Nghỉ ngơi và bất động giúp giảm đau
• Một số bệnh nhân cũng có thể thấy sưng vùng đau. 
• Bệnh nhân có thể mô tả cầm nắm yếu, đặc biệt là kẹp đối ngón.
• Một số ít trường hợp bệnh nhân có cảm giác tê mặt mu ngón cái.

Khám lâm sàng

• Cần thăm khám toàn diện vùng cột sống cổ và toàn bộ chi trên trước khi khám cổ tay để loại trừ đau do một nguyên nhân cao hơn, chẳng hạn như thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Nhìn: 

• Có thể quan sát thấy sưng ngay gần mỏm trâm quay và mô đầy lên.

Sờ:

• Đau khhi sờ trên khoang thứ nhất của mu tay, 1-2 cm trên mỏm trâm quay, vị trí mà gân dạng ngón cái dài (APL) và duỗi cái ngắn (EPB) đi cùng nhau. Có thể có tiếng lạo xạo hoặc không, Trường hợp nặng có thể có nổi nốt gây đau.
• Nếu đau cách trên mỏm trâm quay 4-8 cm, xem xét hội chứng giao nhau (intersection syndrome, đau ở vị trí giao nhau của các khoang duỗi mu tay thứ nhất và thứ 2, các gân APL và EPB băng qua các gân duỗi cổ tay quay dài và ngắn).

Vận động

• Bệnh nhân có thể đau khi duỗi và dạng ngón cái có kháng.
• Sức mạnh kẹp ngón có thể giảm do đau và không dùng vì đau.

Nghiệm pháp đặc biệt

• Nghiệm pháp Finkelstein (1930): Người khám nắm ngón cái của bệnh nhân và nhanh chóng nghiêng trụ bàn tay của bệnh nhân, gây đau ở mỏm trâm quay hoặc dọc xương quay. 
• Nghiệm pháp Eichhoff (1927): Bệnh nhân gấp ngón cái và nắm các ngón tay còn lại quanh ngón cái, nghiêng trụ cổ tay.  Tái tạo cơn đau ở mỏm trâm quay và giảm đau khi thả ngón cái ra. Nghiệm pháp này thường nhầm tên là Finkelstein.
• Nghiệm pháp quá gập cổ tay và dạng ngón cái (Wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) Test): Bệnh nhân gập cổ tay và dạng ngón cái, gây co chủ động các gân khoang thứ nhất mu tay. Người khám sau đó tăng kháng trở dần lên động tác dạng ngón cái.

• Cần đánh giá khớp cổ bàn tay ngón cái (tầm vận động, sờ điểm đau và lạo xạo, chụp x quang nếu cần thiết) vì tổn thương khớp này có thể có kết quả nghiệm pháp Finkelstein dương tính giả).
• Thông thường, chỉ cần hỏi bệnh và khám lâm sàng là đủ để chẩn đoán 

Hạn chế chức năng 

Bệnh nhân có thể bị giảm tầm vận động với động tác đối và dạng ngón cái. Các vận động tinh đòi hỏi đối ngón và cầm nắm khó khăn do đau cổ tay. Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như mặc quần áo có thể bị suy giảm do đau (đặc biệt cài nút áo). Ngoài ra, các công việc gia đình, công việc, giải trí đòi hỏi vận động cổ tay và ngón cái có thể bị hạn chế do đau, chẳng hạn như lau bàn ghế, mở nắp lọ, bồng bế cháu nhỏ, sử dụng búa … 

Cận lâm sàng

Xét nghiệm

• Viêm bao gân De Quervain có thể xảy ra cùng với viêm khớp dạng thấp. Do đó có thể cân nhắc xét nghiệm công thức máu, tốc độ lắng máu và thăm dò miễn dịch nếu nghi ngờ.

Hình ảnh học

• Khi biểu hiện lâm sàng rõ ràng, không cần phải chụp x quang và làm các thăm dò hình ảnh học nâng cao. Tuy nhiên, nếu nguyên nhân không rõ ràng, hình ảnh học có thể có ích.
• Nếu bệnh sử có chấn thương hoặc viêm khớp, có thể chụp X quang để loại trừ bệnh lý về xương.
• Siêu âm có thể phát hiện dày của gân hoặc mạc giữ gân duỗi, rách một phần, và dịch trong bao gân. Siêu âm cũng giúp phát hiện biến thể giải phẫu đặc biệt (có vách ngăn trong bao gân, chia khoang thứ nhất thành hai ngăn con) – trường hợp này thường ít đáp ứng với tiêm corticoid.
• Chụp cộng hưởng từ nếu siêu âm không rõ ràng vì MRI rất nhạy và đặc hiệu cho phát hiện trường hợp nhẹ. Các dấu hiệu viêm bao gân bao gồm tăng dịch trong bao gân (tín hiệu T2 tăng, tín hiệu T1 trung bình), mảnh cặn trong bao (tín hiệu T1 trung bình), dày phù mạc giữ gân duỗi, và phù dưới da quanh gân.

Chẩn đoán điện

• Trong trường hợp bệnh nhân có tê và yếu, nghi ngờ bệnh lý dây thần kinh.

Hình 5: Bệnh De Quervain. Hình ảnh siêu âm ở (A) cắt ngang (short axis) và (B) dọc trụ (long axis) gân duỗi cổ tay thứ nhất cho thấy sự dày lên (echo nghèo) của bao gân (đầu mũi tên) kèm theo phù nề (echo nghèo) của dạng ngón cái dài (mũi tên). E, gân duỗi ngón cái ngắn; R, xương quay. (From Jacobsen JA. Wrist and hand ultrasound. In: Jacobsen JA, ed. Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2013:110–161.e3.)

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm khớp cổ tay 
• Viêm khớp sụn tam giác
• Viêm khớp dạng thấp
• Hội chứng giao nhau (Intersection syndrome) 
• Tổn thương dây thần kinh quay
• Nang hạch (Ganglion cyst)
• Bệnh lý rễ cổ
• Gãy xương thuyền
• Hội chứng ống cổ tay
• Viêm bao gân duỗi ngón cái dài

Điều trị

Điều trị ban đầu

• Ít có bằng chứng về hiệu quả của điều trị bảo tồn trong việc giảm các triệu chứng từ trung bình đến nặng của viêm bao gân de Quervain. 
• Một số nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của chườm lạnh, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), nhiệt nóng, nẹp chỉnh hình, băng dán, nghỉ ngơi và xoa bóp. Nghiên cứu hiện có không cho thấy những kỹ thuật này có hiệu quả trong điều trị viêm bao gân de Quervain. Một nghiên cứu đã so sánh nẹp với nghỉ ngơi và dùng thuốc NSAID.
• Chỉ 14% bệnh nhân đeo nẹp được chữa khỏi so với 0% với nghỉ ngơi và dùng NSAIDs.

Phục hồi chức năng

• Mục tiêu của trị liệu là giảm đau và cải thiện chức năng của bàn tay bị ảnh hưởng. 
• Các phương pháp truyền thống bao gồm các phương thức vật lý như nhiệt lạnh, nhiệt nóng, kích thích dây thần kinh bằng điện qua da (dòng TENS), siêu âm và điện phân dẫn thuốc, bất động ngón cái bằng nẹp (nẹp dạng ngón cái), băng dán.
• Phần lớn bệnh nhân có các triệu chứng từ vừa đến nặng không đáp ứng với các trị liệu này, do đó chỉ nên áp dụng khi tình trạng bệnh lý còn nhẹ, mới phát.
• Giáo dục bệnh nhân về cách hoạt động đúng bàn ngón tay và sử dụng các dụng cụ thích ứng nhằm đảm bảo tư thế cổ tay trung tính trong các hoạt động (như bàn phím công thái học, thay đổi các công cụ…).

Thủ thuật

• Tiêm thuốc tê cục bộ và corticoid đã trở nên phổ biến vào những năm 1950. Đây hiện là phương pháp điều trị phổ biến nhất cho bệnh nhân viêm bao gân de Quervain.
• Tỷ lệ chữa khỏi bệnh với tiêm một mũi và hai mũi là 83 % (mũi thứ hai cách mũi đầu từ 4-6 tuần). Tiêm với hướng dẫn của siêu âm đã được báo cáo là tăng độ chính xác và an toàn. Do hiệu quả cao của tiêm so với các phương pháp khác, tiêm thuốc là trị liệu lựa chọn hàng đầu.
• Sau tiêm, bệnh nhân có thể sử dụng một nẹp dạng ngón cái tạm thời để tăng tỷ lệ thành công, giảm đau và cải thiện chức năng.
• Kỹ thuật tiêm hai điểm hoặc 4 điểm (tương ứng với đường đi của cả cơ duỗi ngón cái ngắn và dạng ngón cái dài) có kết quả tốt hơn với kỹ thuật tiêm 1 điểm (vào khoang duỗi thứ nhất). 

Phẫu thuật

• Trước năm 1950, phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị được lựa chọn cho bệnh viêm bao gân de Quervain. Hiện nay, với kết quả tốt của tiêm, phẫu thuật được dành cho những trường hợp thất bại với liệu pháp tiêm (2 mũi) sau 6 tháng điều trị bảo tồn. 
• Phẫu thuật bao gồm giải phóng mạc giữ gân duỗi, bằng nội soi hoặc mổ hở. Biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật là tổn thương nhánh cảm giác của dây thần kinh quay.
• Cần hướng dẫn bệnh nhân theo dõi các dấu hiệu của nhiễm trùng, và hạn chế nâng bất cứ vật gì nặng hơn 0,5 kg trong 2 tuần đầu tiên. Khi đó bệnh nhân trở lại các hoạt động hàng ngày bình thường, nhưng vẫn hạn chế nâng hơn 5 kg cho đến tuần thứ tư. Trung bình, tỷ lệ thành công trong phẫu thuật từ 83% đến 92% .