GÃY XƯƠNG HÔNG (ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI)

Cập nhật lần cuối vào 18/11/2022

Tên tiếng Anh:  Hip fractures, gãy xương (vùng) hông

MÃ ICD 10:

  • S72.0: Gãy cổ xương đùi (Fracture of neck of femur)
  • S72.1:
    • Gãy liên mấu chuyển (Intertrochanteric fracture)
    • Gãy mấu chuyển (Trochanteric fracture)
  • S72.2: gãy dưới mấu chuyển (Subtrochanteric fracture)
  • S73.0: Trật khớp háng

ĐẠI CƯƠNG 

Định nghĩa

Gãy đầu trên xương đùi (thường được gọi là gãy xương hông) đề cập đến tình trạng gãy xương nằm ở vùng giữa mép chỏm xương đùi và 5 cm dưới mấu chuyển bé.  Gãy đầu trên xương đùi có thể là gãy trong bao khớp (intracapsular) hoặc ngoài bao khớp.

Các vùng của đầu trên xương đùi

Dịch Tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

  • Gãy đầu trên xương đùi là loại gãy xương thường gặp nhất ở những người trên 75 tuổi, có thể xảy ra sau một sang chấn dù rất nhẹ như ngã đơn giản khi mật độ xương giảm do loãng xương. Chúng hầu như rất ít gặp ở những người trẻ tuổi khoẻ mạnh và ở đối tượng này thường do tai nạn giao thông hoặc chấn thương nặng trong khi chơi thể thao. 
  • Chín trong số mười trường hợp gãy xương hông xảy ra ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, và với sự gia tăng dân số già hoá, số lượng bệnh nhân gãy xương hông sẽ tăng lên rất nhiều trong những thập kỷ tới. Ước tính khoảng 6,3 triệu ca gãy xương hông được dự đoán trên toàn thế giới vào năm 2050.
  • Ba phần tư trường hợp gãy xương là nữ giới, do loãng xương hoặc thiểu xương. Phòng ngừa loãng xương là chìa khóa quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ gãy xương ở phụ nữ.
  • Tỷ lệ tử vong cao: khoảng 10% số người bị gãy xương hông tử vong trong vòng 1 tháng. Hầu hết các trường hợp tử vong là do các bệnh lý đi kèm.
  • Sống trong cơ sở chăm sóc có nguy cơ tăng gấp đôi nguy cơ gãy xương hông ở phụ nữ và nam giới so với những người sống ở nhà riêng. Suy giảm nhận thức có liên quan đến ít nhất gấp đôi nguy cơ gãy xương hông ở nam giới và phụ nữ.

Dấu hiệu và triệu chứng 

Các biểu hiện thường xuất hiện sau ngã, dù nhẹ ở người cao tuổi.

Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng liên quan đến gãy xương hông bao gồm:

Các dấu hiệu lâm sàng chính

  • Đau vùng bẹn
  • Đau khi ấn lên mấu chuyển lớn
  • Tụ máu 
  • Chân ngắn và xoay ngoài nếu gãy có di lệch

Các dấu hiệu bổ sung có thể có:

  • Hạn chế tầm vận động khớp và đau khi vận động, đặc biệt là xoay trong 
  • Đau khi thử vận động khớp háng thụ động, gõ dồn từ xa
  • Bầm tím (có thể có hoặc có thể không)
  • Dáng đi chống đau
  • Đau khi ấn sâu vào vùng bẹn. Đau khi ấn lên cổ xương đùi 
  • Sưng nề vùng gốc đùi 
  • Đau tăng khi xoay khớp háng cuối tầm, dáng đi Trendelenburg, không thể đứng lên chân đau có thể là gãy cổ xương đùi do mỏi (stress fracture)

Phân Loại Gãy xương hông

Vị trí gãy xương, mức độ gãy vỡ và di lệch cũng như tình trạng sức khoẻ trước đó của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng lên tình trạng bệnh tật tổng thể và hướng can thiệp điều trị. 

Gãy xương hông thường được chia thành hai nhóm chính tùy thuộc vào mối liên hệ của vị trí gãy với bao khớp háng. Theo cách này, chúng được phân loại thành: 

  • Gãy xương trong bao khớp, bao gồm 
    • gãy chỏm xương đùi 
    • gãy cổ xương đùi; 
  • Gãy xương ngoài bao khớp, bao gồm 
    • gãy mấu chuyển (trochanteric), 
    • gãy liên mấu chuyển (intertrochanteric) 
    • gãy dưới mấu chuyển (sub-trochanteric). 
Phân loại gãy xương hông

Phân loại Gãy cổ xương đùi

Hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất cho gãy cổ xương đùi là phân loại Garden. Theo phân loại này, gãy cổ xương đùi được chia thành 4 nhóm theo mức độ di lệch và các mảnh đứt gãy.:

  • Garden loại I: Gãy không hoàn toàn với lực tác động vẹo ngoài;
  • Garden loại II: Gãy hoàn toàn không di lệch;
  • Garden loại III: Gãy hoàn toàn có di lệch một phần mảnh gãy (hai mặt gãy còn chạm nhau);
  • Garden loại IV: Gãy hoàn toàn với di lệch toàn bộ (hai mặt gãy rời nhau).
Phân độ Garden cho gãy cổ xương đùi

Có thể chia gãy cổ xương đùi là loại gãy trong bao khớp là gãy không di lệch (Garden I, II, tỷ lệ hoại tử vô mạch là 7%) và có di lệch (Garden III, IV, tỷ lệ hoại tử vô mạch là 37%).

Phân loại Gãy liên mấu chuyển

Phân loại gãy liên mấu chuyển thường sử dụng là do Evans (1949) đề xuất. Hệ thống này dựa trên kiểu gãy và khả năng cố định vững. Evans đã nhận ra tầm quan trọng của việc phục hồi vỏ xương sau – trong như một yếu tố góp phần vào độ vững của xương gãy. Các tác giả khác phân loại gãy liên mấu chuyển theo số lượng mảnh gãy.

Phân loại Evans:

  • Loai I : gãy 2 mảnh không di lệch.
  • Loại II : gãy 2 mảnh có di lệch.
  • Loại III : gãy 3 mảnh mất trụ chịu lực sau ngoài do mảnh gãy mấu chuyển lớn di lệch.
  • Loại IV : gãy 3 mảnh mất trụ chịu lực sau trong do di lệch mảnh gãy mấu chuyển bé
  • hoặc gãy cung cổ- thân.
  • Loại V : gãy 4 mảnh mất trụ chịu lực sau ngoài và sau trong ( kết hợp loại III và loại IV )
  • Loại R ( Reversed ) : Đường gãy từ mấu chuyển bé hướng xuống dưới –ra ngoài (ngược với 5 loại trên : đường gãy từ mấu chuyển bé hướng lên trên-ra ngoài )

Có thể phân loại gãy liên mấu chuyển một cách đơn giản như sau: 

  • Vững: Gãy xương với vỏ xương sau trong còn nguyên vẹn
  • Không vững: Gãy với hở vỏ xương sau trong, gãy xương đến sụn tăng trưởng (diaphyseal)

ĐIỀU TRỊ – PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Các yếu tố nhân khẩu học xã hội (tuổi, giới tính), tình trạng thể chất và chức năng của người bị gãy xương trước đó (khả năng đi lại, mức độ độc lập trong ADL, các bệnh lý đồng mắc), yếu tố tâm lý (chức năng nhận thức, trầm cảm, sợ ngã), ảnh hưởng của đau và thiếu máu, loại gãy xương và can thiệp đều có thể ảnh hưởng lên kết quả chức năng sau gãy xương hông. 

Các giai đoạn điều trị

Có thể chia chương trình điều trị ở bệnh nhân gãy xương hông thành bốn giai đoạn.

Giai đoạn 1: Xác định gãy xương 

  • Xác định gãy xương dựa vào bệnh sử và các dấu hiệu khi thăm khám và chụp X-quang.
  • Phim X-quang luôn được chỉ định để xác định loại gãy. Thường phim thẳng và nghiêng xương chậu và khớp háng là đủ để đánh giá khả năng gãy xương. Xoay trong hoặc xoay ngoài chân cũng có thể làm tăng độ nhạy của các hình chụp X quang này. Dựa vào X quang, cugnx có thể xác định độ vững của xương gãy, tiên liệu phương pháp can thiệp phẫu thuật.

Giai đoạn 2: Ổn định sức khoẻ trước phẫu thuật 

  • Ở giai đoạn 2, ổn định tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi can thiệp ngoại khoa. 
  • Cần lưu ý đến tình trạng sốc, mất máu, đau và can thiệp phù hợp. 

Giai đoạn 3: Phẫu thuật và hồi phục sau mổ giai đoạn cấp

  • Giai đoạn 3 bao gồm phẫu thuật và hồi phục sau phẫu thuật trong bệnh viện giai đoạn chăm sóc cấp tính. 
  • Điều trị gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển, cũng như hầu hết các gãy cổ xương đùi do mỏi cần can thiệp phẫu thuật. 
  • Tốt nhất là cố định gãy xương bằng phẫu thuật trong vòng 24-48 giờ sau khi nhập viện.

Giai đoạn 4: Phục hồi chức năng 

  • Giai đoạn 4 bao gồm phục hồi chức năng cho bệnh nhân, ở cơ sở ngoại trú hoặc nội trú trong bệnh viện/khoa phục hồi chức năng. 
  • Mục đích quan trọng nhất của tất cả các bệnh nhân bị gãy xương là lấy lại khả năng vận động và sự độc lập mà họ đã có như trước khi gãy xương một cách an toàn.

Điều trị giảm đau

Những bệnh nhân bị gãy xương hông thường bị đau mà không được điều trị đầy đủ, đặc biệt là ở những người bị sa sút trí tuệ. Một số khuyến cáo về giảm đau:

  • Sử dụng các công cụ đánh giá đau một cách hệ thống giúp tránh điều trị dưới mức hoặc điều trị quá mức đối với cơn đau.
  • Vì những người già yếu dung nạp kém với thuốc giảm đau họ thuốc phiện, nên xem xét giảm đau đa mô thức.
  • Sử dụng thuốc opioid phải được điều chỉnh liều và giám sát cẩn thận.
  • Paracetamol nên được ưu tiên hơn aspirin do tác dụng phụ của aspirin. 
  • Ibuprofen là một NSAID có hiệu quả trong việc giảm đau sau phẫu thuật và dường như có tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn các NSAID khác 
  • Các hợp chất có chứa propoxyphen không được khuyến cáo ở những người từ 65 tuổi trở lên bị gãy xương hông.

Can thiệp phẫu thuật

  • Trong trường hợp gãy xương hông trong bao khớp, một số tác giả khuyến cáo phẫu thuật sớm để giảm tỷ lệ gãy xương không liền và hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.
  • Trong trường hợp gãy xương hông ngoài bao khớp, điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật bằng mổ hở và cố định trong. 
  • Một số khuyến cáo xử trí gãy xương hông theo Hiệp hội các nhà Phẫu thuật Chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2021):
    • Không nên áp dụng kéo (liên tục) trước phẫu thuật thường quy cho bệnh nhân gãy xương hông (M)
    • Phẫu thuật gãy xương hông trong vòng 24-48 giờ sau khi nhập viện có kết quả tốt hơn (V)
    • Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân gãy xương hông (V)
    • Gây mê toàn thể và gây tê tuỷ sống đều phù hợp với bệnh nhân phẫu thuật do gãy xương hông (M)
    • Với gãy cổ xương đùi không vững (có di lệch), khuyến cáo thay khớp tốt hơn phẫu thuật cố định (M), và nên sử dụng chuôi khớp có xi măng. (M)
    • Ở bệnh nhân với gãy cổ xương đùi vững (nén, không di lệch), có thể xem xét thay khớp háng bán phần, cố định trong hoặc không phẫu thuật (V)
    • Ở các bệnh nhân gãy cổ xương đùi chọn lọc phù hợp, thay khớp háng toàn phần có thể có lợi ích chức năng hơn thay khớp háng bán phần tuy nhiên nguy cơ biến chứng nhiều hơn (M) 
    • Đinh nội tuỷ (đầu xương đùi):
      • Ở bệnh nhân gãy liên mấu chuyển vững, khuyến cáo sử dụng nẹp vít trượt (DHS) hoặc đinh nội tuỷ  (M)
      • Bệnh nhân với gãy liên mấu chuyển không vững nên được điều trị với đinh nội tuỷ (M)
    • Giảm đau đa mô thức kết hợp phong bế dây thần kinh trước phẫu thuật được khuyến cáo để điều trị đau sau gãy xương hông (M)
    • Nên áp dụng các chương trình chăm sóc liên ngành ở bệnh nhân gãy xương hông để giảm biến chứng và cải thiện kết quả (M)
    • Chịu trọng lượng: Sau phẫu thuật gãy xương hông, có thể xem xét chịu trọng lượng ngay lập tức đến mức chịu đựng được (H)

M: Bằng chứng Mạnh, V: Bằng chứng Vừa, H: Bằng chứng Hạn chế

Kết hợp xương với Nẹp DHS (DYNAMIC HIP SCREW, Vít khớp háng động lực) trong gãy liên mấu chuyển vững

Phục hồi chức năng 

Sự phục hồi của các bệnh nhân sau gãy xương hông thường phức tạp và liên quan đến nhiều yếu tố như thể chất, tâm lý và xã hội. Trên thực tế, chỉ 40-60% người lớn tuổi bị gãy xương hông phục hồi mức độ vận động và khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày  như trước khi gãy xương. Điều này ám chỉ rằng những bệnh nhân còn lại có thể bị tình trạng bệnh nặng nề với giới hạn hoạt động và tham gia, tăng thời gian nhập viện, tăng gánh nặng chăm sóc trong cộng đồng và cả tỷ lệ tử vong.

Một số lưu ý về PHCN để đảm bảo kết quả chức năng thuận lợi nhất cho bệnh nhân bị gãy xương hông là:

  • Tiếp cận hiệu quả nhất là tiếp cận đa ngành, chăm sóc toàn diện theo quan điểm sinh- tâm lý- xã hội, đòi hỏi sự hợp tác của bác sĩ phục hồi chức năng, KTV VLTL, KTV HĐTL, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, bác sĩ lão khoa và các thành viên khác của nhóm đa ngành.
  • Phục hồi chức năng nên bắt đầu sớm để thúc đẩy khả năng vận động và chức năng độc lập. Bằng chứng cho thấy nên bắt đầu PHCN không muộn hơn 6 ngày sau phẫu thuật.
  • Tư thế đúng và vận động sớm sau phẫu thuật, tốt nhất bắt đầu vào ngày hậu phẫu đầu tiên, là rất quan trọng cho độc lập về chức năng của bệnh nhân và phòng ngừa các biến chứng sau phẫu thuật. Ở những bệnh nhân bị gãy xương hông, điều này bao gồm hướng dẫn về tư thế đúng và các bài tập ban đầu đơn giản, chịu trọng lượng sớm, đi lại sớm (với trợ giúp) khi bệnh nhân có thể chịu đựng được và tập dịch chuyển vào và ra khỏi giường. 
  • Dựa trên tình trạng ban đầu của bệnh nhân, các can thiệp PHCN tiếp theo bao gồm các bài tập kéo dãn các mô mềm và khớp bị co rút, các bài tập sức mạnh chi trên và chi dưới, luyện tập dáng đi (ví dụ: trên máy đi bộ), luyện tập thăng bằng và chức năng (ví dụ: đi lại và lên xuống cầu thang), tập sức bền tim phổi cũng như chương trình phòng ngừa té ngã. 
  • Nên tiếp tục chương trình PHCN ở người cao tuổi cho đến khi bệnh nhân đạt được tầm vận động (ROM) và cơ lực tối đa có thể được và cho đến khi họ có thể thực hiện độc lập được tất cả các hoạt động cần thiết của cuộc sống hàng ngày.

XEM THÊM: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU THAY KHỚP HÁNG. P2. TẬP LUYỆN

Kết luận 

  • Gãy đầu trên xương đùi (gãy xương hông) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở người cao tuổi do sự thường gặp, mức độ nặng nề về khuyết tật và tử vong, cũng như gánh nặng chăm sóc.
  • Vai trò của PHCN sau gãy xương hông chủ yếu là ở giai đoạn 4. Tuy nhiên, PHCN cũng quan trọng trong các giai đoạn trước để phòng ngừa các biến chứng có thể xuất hiện cũng như chuẩn bị cho bệnh nhân cho giai đoạn phục hồi thực sự sau này.
  • Giáo dục bệnh nhân cũng như can thiệp PHCN với tư thế đúng, vận động sớm là những thành phần quan trọng của PHCN giai đoạn cấp sau gãy xương hông.
  • Nên áp dụng tiếp cận toàn diện dựa trên mô hình tâm lý xã hội sinh học (theo ICF) cho bệnh nhân gãy xương hông, không chỉ chú trọng đến khiếm khuyết về thể chất mà cả hoạt động, sự tham gia và các đặc điểm tâm lý xã hội của bệnh nhân.

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này