RỐI LOẠN CHỨC NĂNG KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

• Tiếng Anh: Temporomandibular Joint Dysfunction (TMJD)
• Từ đồng nghĩa: Rối loạn khớp thái dương hàm 
• Mã ICD-10: M26.60 Rối loạn khớp thái dương hàm, không xác định

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm xảy ra khi có đau hoặc giảm chức năng của hàm, do bệnh lý bên trong khớp (trong khớp) hoặc do hệ cơ xung quanh (ngoài khớp). 

Nhắc lại giải phẫu và đặc điểm của di lệch đĩa đệm

Nhắc lại giải phẫu

Khớp thái dương hàm (TMJ) là một khớp hoạt dịch giữa hõm của xương thái dương (phần trên) và chỏm lồi cầu của xương hàm dưới (phần dưới), ở hai bên. Có một đĩa xơ vô mạch bên trong khớp chia khớp thành khoang khớp trên và khoang khớp dưới. Đĩa khớp này được gắn với cơ chân bướm ngoài ở phía trước và liên tục với mô sau đĩa ở phía sau. Mô sau đĩa là một cấu trúc được phân bố nhiều mạch máu và thần kinh, gắn vào chỏm lồi cầu ở dưới và bản xương thái dương (temporal lamina). Toàn bộ khớp được bao bọc bởi bao khớp, dây chằng bao khớp và dây chằng thái dương hàm.

Hàm có hai thành phần vận động cơ bản: một thành phần xoay (bản lề) là vận động chủ yếu của ⅓ đầu mở hàm và một thành phần tịnh tiến (trượt) trong đó hàm dưới di chuyển theo hướng trước- sau và trong-ngoài. Vận động có thể của khớp thái dương hàm là kết hợp các thành phần này, bao gồm đóng và mở hàm, đưa hàm ra trước và ra sau, đưa hàm sang cùng bên và đối bên.

XEM THÊM: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM: XƯƠNG VÀ KHỚP

Mối liên hệ bình thường của đĩa đệm và chỏm lồi cầu

Khi há miệng, lồi cầu sẽ xoay và đồng thời, di chuyển xuống dốc phía sau của củ khớp (còn gọi là lồi khớp, articular eminence). Đầu trên của cơ chân bướm ngoài sau đó di chuyển đĩa đệm về phía trước. Điều này cho phép đĩa đệm vẫn nằm giữa hai mặt khớp, cung cấp một lớp đệm giúp hai xương không cọ xát với nhau. Khi hàm đóng lại, lồi cầu sẽ di chuyển ngược trở lại vào hố ổ chảo và đĩa đệm đi theo, được dẫn hướng bởi dây chằng bên ngoài.

Hình dạng hai mặt lõm của đĩa đệm, dày hơn ở cả hai đầu, giúp giữ cho đĩa có mối tương quan thích hợp với chỏm lồi cầu trong quá trình mở và đóng hàm. Khi đĩa vẫn ở đúng vị trí của nó, không có tiếng lục cục hoặc lách cách nào xảy ra.

Khi đĩa đệm bị di lệch ra trước

Rối loạn bên trong của khớp thái dương hàm xảy ra khi mối quan hệ giữa đĩa khớp – lồi cầu bị bất thường gây di lệch, thường gặp nhất là sự dịch chuyển ra phía trước của đĩa đệm, và có thể trở lại vị trí (with reduction) hoặc không. 

• Di lệch đĩa đệm có trở lại vị trí (Disc displacement with reduction) là khi mở hàm và lồi cầu của xương hàm dưới di chuyển xuống dưới và ra trước, đĩa đệm được trở lại vị trí, hay nói cách khác được giữ lại và trở lại vị trí đúng ngay trên chỏm lồi cầu và thực hiện chức năng giảm sốc của mình. Khi đó sẽ tạo một tiếng lục cục của chỏm lồi cầu trượt lên đĩa đệm (Disc Recaptured Click). Tương tự, vào cuối chuyển động đóng hàm, chỏm lồi cầu trượt khỏi đĩa đệm, sẽ tạo một tiếng lục cục nhẹ (mềm) gọi là tiếng lục cục tương ứng (Reciprocal Click) (hình 2). Tình trạng này gây đau khá nhiều do mô sau đĩa đệm (được phân bố nhiều mạch máu và thần kinh) bị kéo căng và tiếp xúc với không gian khớp. 
• Khi bệnh tiến triển, không còn hiện tượng trở lại vị trí (without reduction) và lồi cầu không thể trượt trên đĩa đệm đã bị dịch chuyển ra phía trước. Do vậy, tầm vận động khi mở hàm giảm xuống (chỉ còn khoảng 25 mm).

Dịch tễ, nguyên nhân

• TMJD là một tình trạng khá thường gặp với tỷ lệ mắc cao nhất trong độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi. Bệnh gặp phổ biến ở phụ nữ (gấp đôi so với nam giới), có thể là do ảnh hưởng của nội tiết tố.
• Mặc dù căn nguyên chính xác của TMJD chưa được biết rõ, nhưng rối loạn này được cho là có bản chất đa yếu tố với các thành phần cơ sinh học, thần kinh và tâm lý xã hội. Các nguyên nhân còn tranh luận của TMJD bao gồm lệch răng (thay đổi kiểu khớp cắn) và tật nghiến răng (hoạt động cơ hàm lặp lại được đặc trưng bởi nghiến chặt răng với nhau). 

Các nguyên nhân được đưa ra là:

• Đau cân cơ (Myofascial pain dysfunction: Các cơ thái dương, cơ cắn, cơ chân bướm trong và ngoài
• Các bất thường vị trí nội khớp (do chấn thương, tăng hoạt động cơ, hạn chế vận động chỏm lồi cầu, di  lệch đĩa đệm …)
• Các thay đổi thoái hoá, viêm:  viêm khớp dạng thấp, giả gút, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ)
• Gãy xương, nhiễm trùng, khối u
• Các yếu tố tâm lý – sinh lý (căng thẳng, trầm cảm, thói quen nghiến răng, cắn móng tay …)

Diễn tiến

Các giai đoạn của bệnh thường được phân loại dựa vào lâm sàng và x quang theo Wilkes:

Giai đoạn sớm

• Lâm sàng: Không có các triệu chứng cơ học đáng kể khác ngoài tiếng lục cục khi mở hàm. Không đau hoặc hạn chế vận động.
• Hình ảnh học: Đĩa đệm di lệch nhẹ ra trước, đường cong đĩa đệm tốt, không có các thay đổi ở cấu trúc xương.

Giai đoạn trung gian sớm (Early intermediate stage)

• Lâm sàng: Có một hoặc vài đợt đau; bắt đầu có các vấn đề cơ học gồm tiếng lục cục to vào thời điểm giữa hoặc cuối động tác mở hàm; kẹt khớp thoáng qua
• Hình ảnh học: Đĩa đệm di lệch ra trước nhẹ; bắt đầu biến dạng đĩa, dày nhẹ bờ sau; không có thay đổi ở cấu trúc xương

Giai đoạn trung gian (Intermediate stage)

• Lâm sàng: Nhiều đợt đau; các triệu chứng cơ học quan trọng như kẹt khớp; hạn chế vận động, khó khăn chức năng 
• Hình ảnh học: Đĩa đệm di lệch ra trước và biến dạng đáng kể hoặc sa đĩa (tăng độ dày bờ sau); không có thay đổi các cấu trúc xương

Giai đoạn trung gian muộn (Late intermediate stage)

• Lâm sàng: các triệu chứng nặng hơn một ít so với giai đoạn trung gian
• Hình ảnh học: Nặng hơn so với giai đoạn trung gian các thay đổi thoái hoá sớm hoặc trung gian (dẹt lồi khớp, biến dạng chỏm lồi cầu, các thay đổi ăn mòn, xơ hoá)

Giai đoạn muộn (Late stage)

• Lâm sàng: Tiếng lạo xạo khớp; đau từng đợt; hạn chế vận động và ảnh hưởng chức năng kéo dài 
• Hình ảnh học: Thủng đĩa đệm, các biến dạng giải phẫu của đĩa đệm và mô cứng, các thay đổi thoái hoá 

LƯỢNG GIÁ & CHẨN ĐOÁN

XEM THÊM:  THĂM KHÁM KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng của TMJD bao gồm đau trong khớp và / hoặc các cơ liên quan; tăng lục cục khi vận động khớp hàm; và giảm tầm vận động / chức năng của hàm dưới. Bệnh nhân cũng có thể bị “khóa” kẹt hàm (giảm đột ngột độ mở của hàm) khi cố gắng mở hàm rộng hơn kèm theo tiếng lục cục khi chuyển động hàm. 

Đau đầu thỉnh thoảng có liên quan, thường ở vị trí chẩm nhưng thường được phân loại là đau đầu căng thẳng hoặc đau nửa đầu.

Các triệu chứng khác của TMJD có thể bao gồm ù tai, chóng mặt và khó nuốt. 

Khám lâm sàng

• Nhìn: xem có bất thường về kích thước xung quanh khớp, sự toàn vẹn của da và so sánh hai bên. 
• Sờ: sờ khớp và các cơ nhai để đánh giá căng, đau khi ấn và/hoặc viêm.
• Lượng giá tầm vận động của hàm, bao gồm cả mức độ lệch hàm khi mở hàm.
• Khi bệnh nhân bị đau do di lệch đĩa ra trước có trở lại vị trí, có thể nghe/sờ thấy tiếng lục cục khi đóng và mở hàm (nếu tiếng lục cục xuất hiện sớm thì chứng tỏ nhẹ hơn).
• Khi bệnh lý nặng hơn, chuyển động của đĩa đệm trong khớp sẽ không được tự do và do đó không trở lại vị trí được . Tình trạng này sẽ làm cho hàm bị khóa khi mở hàm tối đa. 
• Tiếng lạo xạo khi vận động hàm có thể là một dấu hiệu của thoái hoá khớp.
• Cần khám thêm các cấu trúc lân cận như đầu, cổ.

Các hạn chế chức năng

• Dựa trên sự tiến triển tự nhiên của rối loạn bên trong (thường gặp nhất là di lệch đĩa khớp ra trước), bệnh nhân có thể bị hạn chế về chức năng sau vài năm đến hàng chục năm. Một khi đau xuất hiện, vận động hàm bệnh nhân có thể bị hạn chế, và có thể bị đau khi nhai hoặc nói. 
• Do tính chất mạn tính của đau trong TMJD, có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ (đặc biệt khi có kèm đau đầu), rối loạn tâm trạng như trầm cảm, lo lắng. 

Các thăm dò chẩn đoán

• X quang: Kỹ thuật hình ảnh phổ biến nhất được sử dụng để đánh giá ban đầu với đau mặt – miệng là chụp X-quang toàn cảnh (panorama). Phương thức này hữu ích để đánh giá gãy xương hoặc những thay đổi về khớp, nhưng không đánh giá được cấu trúc mô mềm và dây chằng thường bị ảnh hưởng trong TMJD. 
• Chụp CT: Chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (Cone-beam computed tomography, CBCT) là một thăm dò hình ảnh học ngày càng được sử dụng rộng rãi với ưu điểm hình dung được khớp thái dương hàm theo ba mặt phẳng. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích trong việc xác định những thay đổi trong mô xương, bao gồm gãy xương, ăn mòn xương, gai xương và khối u. Tuy nhiên, CBCT không thể đánh giá các mô mềm hoặc đĩa khớp thái dương hàm. Một nghiên cứu đánh giá tỷ lệ thoái hoá khớp ở bệnh nhân TMJD cho thấy khoảng 70% khớp có một mức độ thoái hóa nào đó, chủ yếu ở lồi cầu.
• MRI: là tiêu chuẩn vàng để lượng giá mô mềm trong TMJD. MRI có ưu điểm phân tích đĩa khớp, mô sau đĩa và các hệ cơ, cấu trúc dây chằng xung quanh theo ba mặt phẳng. MRI nên được xem xét khi có các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau và tiếng lục cục khi vận động hàm hoặc nếu nghi ngờ có ung thư. MRI có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 88% khi so sánh với nội soi khớp để đánh giá TMJD.

. 

Chẩn đoán phân biệt

• Nhiễm trùng
• Ung thư
• Trật khớp
• Gãy xương
• Đau đầu 
• Viêm động mạch thái dương
• Bệnh gút / bệnh giả gút
• Bệnh cơ 
• Đau dây thần kinh sinh ba

Điều trị

Điều trị ban đầu

Phương pháp điều trị chính với TMJD là bảo tồn, và tới 40% bệnh nhân sẽ tự hết các triệu chứng của mình và trong số những người cần được điều trị, 90% đáp ứng với điều trị bảo tồn.

Các biện pháp điều trị ban đầu gồm giáo dục bệnh nhân, thay đổi hành vi và sử dụng các biện pháp giảm đau đơn giản. 

• Bệnh nhân nên được khuyến cáo ăn thức ăn mềm khoảng 2 tuần, tránh ngáp to, cười mở rộng miệng, hạn chế các vận động hàm lặp lại (như nhai kẹo cao su, cắn móng tay …). 
• Có thể dùng nhiệt nóng (túi chườm nóng, khăn nóng, chai nước nóng áp một bên mặt để giảm co thắt cơ. 
• Thuốc: Sử dụng các thuốc chống viêm không steroid ngắn hạn (10 đến 14 ngày) để giảm đau. Các thuốc chống trầm cảm cũng thường được sử dụng do ảnh hưởng của các yếu tố tâm lý và bệnh lý khớp thái dương hàm (ví dụ thuốc chống trầm cảm ba vòng, uống vào buổi tối trong 1- 2 tuần).

Cần chú ý xử lý phù hợp các vấn đề về cơ, đau đầu hoặc giấc ngủ kèm theo. 

Giáo dục bệnh nhân & gia đình

• Vì căng thẳng có thể gây ra và / hoặc và làm trầm trọng thêm TMJD, nên giáo dục bệnh nhân về các kỹ thuật giảm căng thẳng, bao gồm hít thở sâu, thư giãn cơ tăng tiến, tưởng tượng có hướng dẫn, thiền và / hoặc yoga. 
• Bệnh nhân nên được khuyến khích luyện tập hàng ngày để làm giảm các triệu chứng như một phần của kế hoạch điều trị tổng thể. Nếu cần thiết, có thể khuyến nghị liệu pháp nhận thức  hành vi và phản hồi sinh học.
• Trường hợp nguyên nhân do cơ, các triệu chứng thường tự giới hạn và cần trấn an bệnh nhân về bản chất lành tính của nó.

Phục hồi chức năng

Phương pháp phổ biến nhất trong các trị liệu cho TMJD bao gồm trị liệu bằng tay và bài tập chủ động. 

Trị liệu bằng tay:

Một kỹ thuật đặc biệt của trị liệu bằng tay là năng lượng cơ (muscle energy). Trong kỹ thuật này, khớp được đặt ở cuối tầm và bệnh nhân thực hiện co cơ đẳng trường chống lại một lực tương đương của người điều trị. Co cơ như vậy được giữ trong 3 đến 5 giây, theo sau là một khoảng thời gian nghỉ, trong lúc này bệnh nhân được đưa đến một tầm cuối vận động mới, tiếp theo là một co cơ đẳng trường khác. Mục đích là để tăng tầm vận động cho khớp bị ảnh hưởng. Năng lượng cơ cho khớp thái dương hàm đòi hỏi vận động của hàm dưới trong một vài mặt phẳng vận động, bao gồm mở hàm và đưa hàm sang bên để cải thiện tầm vận động. Theo một số nghiên cứu, kỹ thuật này có kết quả tốt và cải thiện đáng kể độ mở hàm và giảm đau khi so sánh với các phương pháp điều trị bảo tồn hơn.

Tập luyện

Tập luyện nhằm mục đích cải thiện điều hợp cơ, thư giãn cơ căng, tăng tầm vận động và sức mạnh. Các biện pháp này cũng có thể có hiệu quả tương tự như kỹ thuật bằng tay. Các bài tập đề xuất sẽ được trình bày ở một bài viết riêng. 

Các phương thức vật lý

Có thể sử dụng các phương thức vật lý như sóng ngắn, siêu âm, laser, điện xung dòng TENS để giảm viêm, tạo thư giãn cơ, tăng lưu lượng máu, giảm đau.

Tâm lý trị liệu

Các kỹ thuật thư giãn, hồi tác sinh học, trị liệu nhận thức – hành vi

Các thủ thuật

Có nhiều lựa chọn về thủ thuật để điều trị TMJD dựa trên nguyên nhân và triệu chứng của bệnh. 

• Tiêm điểm đau với vấn đề ở cơ tăng căng cứng
• Tiêm nội khớp với bệnh lý chủ yếu ảnh hưởng đến khớp
• Tiêm botulinum vào cơ cắn 
• Tiêm các chất sinh học như huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) vào khớp
• Châm cứu (tác dụng hạn chế đối với cơn đau khi so sánh với phương pháp điều trị giả).

Công nghệ

• Nẹp khớp cắn, thường được làm bằng nhựa resin và có thể tháo rời. Tương đối dễ sử dụng và chi phí thấp khiến nó trở thành một lựa chọn đầu tay. Nẹp được chứng minh là có thể làm tăng độ mở của hàm, giảm các đợt lục cục hàm gây đau và giảm đau cơ nhai, bảo vệ răng.
• Trị liệu tế bào gốc, gen: đang nghiên cứu.

Phẫu thuật

• Phẫu thuật hiếm khi được thực hiện cho TMJD và chỉ được thực hiện khi các biện pháp bảo tồn và ít xâm lấn hơn bị thất bại. 
• Trường hợp bệnh nhân bị di lệch đĩa đệm mà không tự chỉnh lệch, có thể làm sạch khớp bằng kim (arthrocentesis) hoặc nội soi (arthroscopy ). 
• Ở bệnh nhân có bất thường nội khớp nặng nề hơn, có thể cân nhắc thay khớp thái dương hàm toàn bộ.

Bảng 1. Các chỉ định phẫu thuật (theo Dolwick và Dimitroulis)

Chỉ định tuyệt đối

Cứng khớp thái dương hàm (ví dụ cứng khớp do xương hoặc xơ) Bệnh tân sinh (ví dụ: u sụn xương chỏm lồi cầu) Trật khớp khớp thái dương hàm tái phát hoặc mạn tính Rối loạn phát triển ảnh hưởng đến khớp thái dương hàm

Chỉ định tương đối

Bất thường nội khớp Thoái hóa khớp Chấn thương khớp thái dương hàm

Tài liệu tham khảo chính:

ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019