Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
Một trường hợp gãy xương cẳng chân được phẫu thuật cố định, bàn thêm về gãy xương
Mục lục
LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN
Than phiền hiện tại
- Bệnh nhân nam, 36 tuổi
- Nhập viện cấp cứu để phẫu thuật sau một tai nạn xe máy vài giờ trước đó dẫn đến gãy hở ngang xương chày và xương mác bên phải.
- Bệnh nhân cũng bị các vết trầy do chà xát sâu ở chân trái do trượt trên mặt đường
Bệnh sử
- Bệnh nhân bị mất máu nhiều do gãy xương hở
- Anh đã được chuyển để phẫu thuật ngay lập tức
- Mạch chân yếu nhưng vẫn bắt được và do đó đã được quyết định mổ cố định trong để cố định xương gãy
- Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển đến đơn vị hậu phẫu để theo dõi tình trạng sức khỏe do bị mất máu
Bệnh sử Xã hội
- Là người chở hàng xe máy tự do và là một thợ sửa xe máy lành nghề
- Sống với bạn đời và ba đứa con nhỏ của họ
- Bệnh nhân và người bạn đời sắp xếp lịch làm việc của họ để cả hai trông con mà không cần sự giúp đỡ từ bên ngoài
Mục tiêu VLTL sau phẫu thuật
- Đọc báo cáo phẫu thuật và kiểm tra xem có hướng dẫn hậu phẫu nhằm mục đích đặc biệt nào hay không
- Kiểm tra hô hấp và bắt đầu với các bài tập thở
- Trấn an bệnh nhân và tư vấn cho bệnh nhân về quá trình phục hồi chức năng
- Giảm đau
- Kiểm tra vết thương (đừng quên chân trái với các vết trầy) và mạch đầu chi
- Tư vấn cho bệnh nhân các bài tập về mạch máu (ví dụ như bơm cổ chân) cho chân trái.
- Không co cơ ở cẳng chân bên phải vì như vậy có thể gây lực tác động lên hai đầu xương
- Vì bệnh nhân sẽ đi nạng không chịu trọng lượng, cần tập chân lành và hai tay để có sức bền cần thiết hỗ trợ cho dáng đi.
CÂU HỎI VÀ GỢI Ý TRẢ LỜI
Câu hỏi
1. Gãy xương được phân loại như thế nào?
2. Cố định trong là gì?
3. Những nhược điểm có thể có của kết hợp xương ORIF là gì?
4. Thời gian lành gãy xương bình thường là bao lâu?
5. Các biến chứng của gãy xương nói chung là gì?
6. Mô hình phục hồi chức năng và suy luận lâm sàng nào có thể hữu ích cho bệnh nhân này?
Gợi ý trả lời
1. Gãy xương được phân loại như thế nào?
Có một số cách phân loại:
Phân loại AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) sử dụng phân loại theo vị trí gãy (McRae & Esser 2002):
- Trên (Gần)
- Giữa (Trung tâm)
- Dưới (Xa)
Một phân loại khác dựa trên nhiều yếu tố khác nhau (Coutts 2005a, Dandy & Edwards 2003):
- Tổn thương da:
- Hở (phức tạp): da bị rách
- Kín (đơn giản); da vẫn còn nguyên vẹn
- Hình dạng hoặc đường gãy:
- Ngang
- Chéo/ Xoắn
- Nhiều mảnh (Comminuted)
- Nén (crush)
- Cành tươi (Greenstick): gãy ở xương chưa trưởng thành, chỗ gãy bị nứt hoặc cong nhưng không tạo các mảnh rời.
- Di lệch:
- Không di lệch: mặc dù có một vết gãy rõ ràng, các đầu xương nằm ở đúng vị trí
- Di lệch: các đầu xương không gặp nhau
- Bị nêm chặt (impacted): các đầu xương đã được gắn chặt với nhau tạo thành một xương vững chắc mặc dù bị rút ngắn
- Vững (stable): các đầu xương được giữ chắc theo vị trí hoặc bởi các mô xung quanh.
2. Cố định trong là gì?
Cố định trong (ORIF) là viết tắt của ’open reduction internal fixation” (mổ chỉnh hở và cố định bên trong) (Coutts 2005). McRae và Esser (2002) mô tả các loại ORIF khác nhau. Chúng bao gồm vít, nẹp, đinh nội tủy, đinh khóa, dây thép hoặc đinh ghim (Coutts 2005, McRae và Esser 2002). ORIF thường được sử dụng khi bệnh nhân bị gãy nhiều xương. Biện pháp này là cách nhanh nhất để giữ ổn định gãy xương, giúp ngăn chặn tình trạng mất máu xảy ra khi gãy xương (Coutts 2005). Điều này không chỉ giúp giảm đau và khả năng mất chức năng của bệnh nhân mà còn giảm tình trạng sốc do gãy nhiều xương.
3. Những nhược điểm có thể có của kết hợp xương ORIF là gì?
Một trong những vấn đề với cố định trong là (người bệnh) không thể nhìn thấy được (khác với các loại cố định ngoài như bó bột …, ND). Bệnh nhân cần xem phương tiện cố định trong như một loại giàn giáo. Điều này có nghĩa là bệnh nhân này sẽ phải giữ không chịu trọng lượng cho đến khi hình thành can xương đầu tiên xảy ra trong thời gian vài tuần. Bệnh nhân có thể cho rằng mình có thể sử dụng được chân nhiều hơn so với thực tế (có nghĩa là đáng lý chưa chiều nhiều trọng lượng vì chưa vững chắc nhưng nhiều bệnh nhân nghĩ là đã vững, ND).
4. Thời gian lành gãy xương bình thường là bao lâu?
Cần phân biệt giữa đang liền xương và lành hoàn toàn. Bảng sau đưa ra một chỉ dẫn.
| đang lành (union) | lành hoàn toàn (consolidation) | |
| ⅓ trên xương cánh tay | 7- 10 ngày | 3 – 4 tuần |
| ⅓ dưới xương quay | 4 – 6 tuần | 8- 10 tuần |
| ⅓ trên xương đùi | 4 – 6 tuần | 8 – 12 tuần |
| ⅓ dưới xương chày | 6 – 8 tuần | 16 – 20 tuần |
5. Các biến chứng của gãy xương nói chung là gì?
- Chậm liền (gãy xương mất nhiều thời gian hơn dự kiến để lành)
- Không liền (gãy xương không lành trong khung thời gian dự kiến)
- Can lệch (gãy xương lành trong khung thời gian phù hợp nhưng bị di lệch gập góc/ xoay)
- Viêm cơ cốt hoá (myositis ossificans) (thường thấy ở bệnh nhân liệt hai chân …)
- Nhiễm trùng
- Yếu cơ (Coutts 2005a).
XEM THÊM: CỐT HOÁ LẠC CHỖ
6. Mô hình phục hồi chức năng và suy luận lâm sàng nào có thể hữu ích cho bệnh nhân này?
Điều quan trọng là nhận biết rằng bệnh nhân và đội ngũ chuyên gia y tế chăm sóc có thể có quan điểm rất khác nhau về các ưu tiên của việc phục hồi chức năng của anh ấy. Do đó, điều hết sức quan trọng là tất cả các mục tiêu và kế hoạch phục hồi chức năng phải có sự hợp tác. Điều này có thể có nghĩa là cách tiếp cận được thực hiện vượt qua ranh giới của chuyên ngành (làm việc liên chuyên ngành) để mang lại kết quả tốt nhất cho quá trình phục hồi (Steiner và cộng sự 2002). Tiếp cận này nhằm tránh những khác biệt quan trọng giữa bệnh nhân và các nhân viên y tế chăm sóc đièu trị cho bệnh nhân (Suarez và cộng sự 2001). Do đó, tất cả các mục tiêu phải được thảo luận sớm trong quá trình phục hồi chức năng. Có một số báo cáo chỉ ra rằng việc thiết lập mục tiêu hợp tác không chỉ là thực hành tốt mà còn là một biện pháp cải thiện tình trạng sức khỏe và có thể tăng hiệu quả chăm sóc (Stewart et al 2000).
Kỹ thuật viên vật lý trị liệu có thể muốn áp dụng mô hình ICF (Phân loại Quốc tế về Hoạt động Chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe) như một công cụ giải quyết vấn đề lâm sàng (Steiner và cộng sự 2002). Mô hình này ngụ ý rằng mục tiêu cuối cùng của phục hồi chức năng là cải thiện tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Phục hồi chức năng là một quá trình liên tục bắt đầu từ ngày đầu tiên với việc xác định các vấn đề và nhu cầu của bệnh nhân (Steiner và cộng sự 2002) và xác định các mục tiêu trị liệu.
ICF phân loại sức khỏe và các thành phần liên quan đến sức khỏe bao gồm cấu trúc và chức năng cơ thể, các hoạt động và sự tham gia. Những mặt bình thường, không có vấn đề được gọi là “hoạt động chức năng”, trong khi những mặt có vấn đề, suy giảm được gọi là khuyết tật (đúng hơn là giảm khả năng, ND), bao gồm khiếm khuyết, giới hạn hoạt động và hạn chế tham gia.
Bệnh nhân này biểu hiện với khá ít yếu tố liên quan sẽ bị ảnh hưởng theo mô hình cổ điển này. Anh ấy sẽ phải không hoạt động một thời gian dài vì gãy chân (các cấu trúc và chức năng cơ thể) nhưng anh ấy cũng là người chăm sóc một phần cho các con của mình (hoạt động và tham gia) và anh ấy làm nghề tự do (các yếu tố cá nhân và môi trường). Tất cả những khía cạnh này sẽ làm gia tăng sự lo lắng của anh ấy và cần được kỹ thuật viên vật lý trị liệu giải quyết. (Tham khảo thêm case study gãy cổ xương đùi để biết thêm về điều này.)
Một mô hình khác có thể hữu ích để hiểu những thách thức sinh – tâm lý – xã hội (biopsychosocial challenges) mà bệnh nhân phải đối mặt là Mô hình Liên tục Vận động (Movement Continuum Model , Cott et al 1995). Ý tưởng này kết hợp tất cả các khía cạnh của cuộc sống con người từ cấp độ tế bào đến sự tham gia xã hội vào các phần chi tiết và riêng biệt – tất cả đều có thể được đánh giá riêng biệt cũng một cách toàn thể. Nó có thể cung cấp cho bạn nhiều ý tưởng hơn về việc tích hợp các khung hệ thống phục hồi chức năng cũng như chăm sóc sức khỏe lấy bệnh nhân làm trung tâm.
Ghi chú của MinhDat Rehab:
Về gãy xương:
- Union: lành xương chưa hoàn toàn. Đau nhẹ tại vị trí gãy, cố gắng gập góc gây đau. X quang còn nhìn thấy đường gãy.
- consolidation: sửa chữa đã hoàn tất. Các callus canxi được cốt hoá. không đau khi ấn và vận động, gập góc. X quang không còn nhìn thấy đường gãy.
Theo radiopaedia, thời gian lành của các loại gãy thường gặp là:
- Chi trên:
- Các ngón tay: 3 tuần
- Xương bàn đốt: 4-6 tuần
- Đầu dưới xương quay: 4-6 tuần
- Xương cánh tay: 6-8 tuần
- Chi dưới
- Xương bàn đốt: 6+ tuần
- Xương chày: 10 tuần
- Cổ xương đùi: 12 tuần
- Thân xương đùi: 12 tuần
Nói chung, chi trên 4 – 8 tuần, chi dưới 10 – 12 tuần.
XEM THÊM: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU GÃY XƯƠNG
Thuyết Liên tục Vận động (Movement Continuum Theory, MCT) Cott et al 1995.
Thuyết Liên tục Vận động đề xuất 8 Nguyên lý, trong đó 3 nguyên lý đầu hết sức quan trọng với khoa học vận động:
- Vận động là Thiết yếu với Cuộc sống Con người
- Vận động xảy ra trên một thang Liên tục từ mức Vi thể đến mức Con người trong xã hội
- Các mức vận động trên thang liên tục bị ảnh hưởng bởi các yếu tố thể chất, tâm lý, xã hội và môi trường
- Các mức vận động trên thang liên tục phụ thuộc lẫn nhau
- Ở mỗi mức trên thang liên tục có một tiềm năng vận động tối đa có thể đạt được (maximum achievable movement potential, MAMP) mà bị ảnh hưởng bởi MAMP ở các mức khác trên thang liên tục và bởi các yếu tố thể chất, xã hội, tâm lý và môi trường.
- Trong các giới hạn được thiết lập bởi MAMP, mỗi người có một khả năng vận động ưa thích (preferred movement capability, PMC) và một khả năng vận động hiện tại (current movement capability, CMC) mà trong các hoàn cảnh bình thường là như nhau.
- Các yếu tố phát triển và bệnh lý có khả năng thay đổi MAMP và/hoặc tạo ra sự khác biệt giữa PMC và CMC.
- Trọng tâm của Vật lý trị liệu là giảm thiểu khả năng và /hoặc sự khác biệt giữa PMC/CMC. Thực hành Vật lý trị liệu liên quan đến các vận động trị liệu, phương thức vật lý, sử dụng bản thân để điều trị, giáo dục và công nghệ và thay đổi môi trường.
Bạn đọc quan tâm có thể đọc thêm nguyên bản bài viết ở đây.