XƯƠNG BẢ VAI HỞ CÁNH (SCAPULAR WINGING)

Cập nhật lần cuối vào 17/08/2023

Tên tiếng Anh: Scapular Winging

Đồng nghĩa: Xương bả vai nhô cao (Scapula alata)

Mã ICD-10: G56.9, viêm đơn dây thần kinh chi trên

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Xương bả vai hở cánh đề cập đến sự nhô ra của bờ trong (bờ sống) hoặc bờ ngoài của xương bả vai. Bờ dưới cũng có thể bị xoay hoặc dịch chuyển ra khỏi thành ngực. 

Biểu hiện này này tạo nên một dáng vẻ như hở cánh, vì thế có tên gọi này. Tên gọi khác là xương bả vai nhô lên –  Scapula alata (một số tài liệu Việt Nam dịch là xương bả vai lên trên, không chính xác lắm vì ở đây là nhô lên khỏi lồng ngực chứ không phải ý nói lên cao ở tư thế đứng).  

Dấu hiệu này được Velpeau mô tả lần đầu tiên vào năm 1837. 

Nguyên nhân,

Bả vai hở cánh có thể do các tình trạng bệnh lý hoặc chấn thương (kể cả do thầy thuốc gây ra) dẫn đến rối loạn chức năng của các cơ ổn định và cơ xoay bả vai, và cuối cùng là bất thường về sinh cơ học của khớp ổ chảo cánh tay và bả vai lồng ngực.

Do thầy thuốc

• Ví dụ tổn thương dây thần kinh ngực dài (phân bố cho cơ răng trước) trong phẫu thuật ung thư vú có nạo hạch nách.
• Hoặc tổn thương dây thần kinh sọ XI (phân bố cho cơ thang) trong phẫu thuật hoặc xạ trị ở tam giác cổ sau.

Chấn thương

• Gãy xương đòn hoặc xương bả vai, hoặc trật khớp cùng vai đòn
• Hoặc chấn thương trực tiếp đến các cơ hoặc dây thần kinh ở bả vai.

Viêm dây thần kinh

• Viêm dây thần kinh cánh tay sau virus, sau phẫu thuật, sau chấn thương, sau tiêm vaccin, hoặc vô căn (hội chứng Parsonage-Turner)

Bệnh lý cơ

• Thường gặp là do khớp vai không vững, dẫn đến rối loạn nhịp bả vai, và hậu quả là bả vai hở cánh.
• Loạn dưỡng cơ nguyên phát (hiếm gặp): facioscapulohumeral dystrophy (FSHD).

Phân Loại

Bả vai hở cánh được phân loại là tĩnh hoặc động dựa trên khám lâm sàng. 

• Bả vai hở cánh tĩnh là do biến dạng cố định ở đai vai, cột sống hoặc xương sườn; và biểu hiện khi bệnh nhân để tay dọc thân.
• Bả vai hở cánh động là do một bất thường thần kinh cơ; biểu hiện khi vận động chủ động hoặc có kháng trở và thường không biểu hiện khi nghỉ ngơi. 

Về vị trí: 

• bả vai hở cánh bên trong (medial winging): hở ở phía bờ trong xương bả vai, do yếu cơ răng trước
• bả vai hở cánh bên ngoài (lateral winging): hở ở bờ ngoài xương bả vai, do yếu cơ thang

Nhắc lại giải phẫu

Xương bả vai là một xương hình tam giác được bao quanh hoàn toàn bởi các cơ và gắn vào xương đòn bởi các dây chằng quạ đòn và bao khớp cùng vai đòn. Vận động của xương bả vai dọc theo thành ngực xảy ra thông qua hoạt động của các nhóm cơ có nguyên uỷ hoặc bám tận vào xương bả vai và đầu trên xương cánh tay. Những cơ này bao gồm các cơ trám (lớn và bé), cơ thang, cơ răng trước, cơ nâng bả vai và cơ ngực bé. Các cơ chóp xoay và cơ delta có liên quan đến vận động của khớp ổ chảo cánh tay. Phân bố thần kinh cho các nhóm cơ này bao gồm các rễ của đám rối thần kinh cánh tay và một số dây thần kinh ngoại biên.

Nguyên nhân thường gặp của bả vai hở cánh là tổn thương các dây thần kinh ngực dài kèm yếu cơ  răng trước và dây thần kinh phụ sống (XI) kèm yếu các cơ thang. 

Cơ răng trước có nguyên uỷ từ mặt ngoài và bờ trên của 8 hoặc 9 xương sườn phía trên và bám tận vào mặt sườn của bờ trong của xương bả vai. Cơ này có tác dụng dạng và xoay  xương bả vai làm cho ổ chảo hướng lên trên và giữ bờ trong của xương bả vai áp vào thành ngực. Cơ  răng trước được chi phối bởi dây thần kinh ngực dài là dây vận động đơn thuần, phát sinh từ nhánh bụng của rễ cổ C5, C7 và C7. Dây thần kinh đi qua cơ bậc thang giữa, bên dưới đám rối cánh tay và xương đòn, và trên xương sườn đầu tiên. Sau đó, nó chạy bề ngoài dọc theo mặt bên của thành ngực để phân bố cho tất cả các phân nhánh của cơ  răng trước. Do đường đi dài và nông, dây thần kinh này dễ bị tổn thương cả do chấn thương và không do chấn thương.

Cơ thang bao gồm các bó trên, giữa và dưới. Bó trên có nguyên uỷ từ lồi chẩm ngoài, đường gáy trên, dây chằng gáy và mỏm gai của đốt sống cổ bảy và bám tận vào phần ngoài xương đòn và mỏm cùng vai. Bó giữa phát sinh từ mỏm gai của đốt sống ngực thứ nhất đến ngực năm và bám tận vào mép trên của gai xương bả vai. Bó dưới xuất phát từ mỏm gai của các đốt sống ngực thứ sáu đến ngực mười hai và bám tận vào đỉnh dưới của xương bả vai. Chúng được phân bố bởi dây thần kinh phụ sống (dây thần kinh sọ XI) thuần túy vận động và các sợi ly tâm từ các dây thần kinh sống cổ C2 đến C4. Các sợi rễ hợp nhất để tạo thành một thân chung đi lên để vào khoang nội sọ thông qua lỗ lớn. Dây thần kinh thoát ra cùng với dây thần kinh phế vị qua lỗ cảnh, xuyên qua cơ ức đòn chũm và đi xuống băng qua sàn của tam giác cổ sau đến cơ thang. Ở tam giác sau, dây thần kinh nằm ở nông, chỉ được bao phủ bởi cân và da nên dễ bị tổn thương. Cơ thang có tác dụng khép xương bả vai (bó giữa), làm xoay ổ chảo lên trên (bó trên và bó dưới), nâng và hạ xương bả vai. Nói chung, các cơ thang duy trì chức năng vai hiệu quả bằng cách hỗ trợ vai và ổn định xương bả vai.

Một nguyên nhân hiếm gặp của xương bả vai hở cánh là liệt dây thần kinh lưng bả vai (dorsal scapular nerve). Dây thần kinh lưng bả vai là một dây thần kinh vận động thuần túy từ dây thần kinh đốt sống cổ C5 phân bố cho các cơ trám và cơ nâng bả vai. Nó phát sinh phía trên thân trên của đám rối thần kinh cánh tay và đi qua cơ bậc thang giữa trên đường đến cơ nâng bả vai và các cơ trám. 

• Các cơ trám (lớn và bé) khép và nâng xương bả vai và xoay ổ chảo hướng xuống phía dưới.
• Cơ nâng xương bả vai bắt nguồn từ mỏm ngang của bốn đốt sống cổ đầu tiên và bám tận vào bờ trong của xương bả vai giữa góc trên và gốc của gai xương bả vai. Cơ này nâng xương bả vai lên cao và trợ giúp xoay ổ chảo xuống dưới và được chi phối bởi dây thần kinh lưng bả vai và đám rối cổ (xuất phát từ các dây thần kinh đốt sống cổ C3 và C4). 

LƯỢNG GIÁ, CHẨN ĐOÁN 

triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng biểu hiện của bệnh nhân phụ thuộc vào loại và mức độ mạn tính của tổn thương. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân phàn nàn về đau vai hoặc đau vùng lưng trên, mỏi và yếu cơ khi sử dụng vai. 

Trong yếu cơ răng trước, bệnh nhân thường than phiền đau âm ỉ ở vai và vùng quanh xương bả vai. Có thể có tiếng “lục cục” phát ra từ vùng quanh vai khi bệnh nhân di chuyển, nhất là với các hoạt động mạnh của tay. Bởi vì cơ răng trước xoay xương bả vai ra trước khi cánh tay dang ra hoặc gấp về phía trước trên mức vai, những vận động này bị ảnh hưởng. Mỏi và yếu vai liên quan đến giảm khả năng xoay và ổn định của vai.

Khi bị yếu cơ thang, vai thường bị xệ xuống và bờ dưới xương bả vai xoay ra ngoài, khiến việc sử dụng cánh tay trong thời gian dài gây đau và mỏi. Bệnh nhân thường than phiền đau âm ỉ quanh đai vai và gặp khó khăn khi thực hiện các hoạt động trên cao và nâng vật nặng, đặc biệt là khi dạng vai lớn hơn 90 độ.

Hở xương bả vai có thể gây biến dạng mất thẩm mỹ ở lưng trên, thường rõ ràng hơn khi đưa cánh tay lên. Bệnh nhân có thể cảm thấy khó ngồi trong thời gian dài với lưng dựa vào bề mặt cứng, chẳng hạn như lái xe trong thời gian dài.

Khám lâm sàng

Nhìn:

Cần bộc lộ đầy đủ để có thể quan sát, cả phía trước và phía sau, các đường viền xương và mô mềm bình thường của cả hai vai và xương bả vai. Quan sát tư thế chung, tình trạng căng và/hoặc teo các cơ (như cơ thang hoặc cơ trám).

Sờ:

Sờ các điểm đau, teo nhẽo hoặc căng cơ….

Vận động:

Đánh giá chuyển động bả vai lồng ngực với các vận động thụ động và chủ động của vai.

Nghiệm pháp:

Bệnh lý dây thần kinh ngực dài và yếu cơ răng trước, dấu hiệu chính là xương bả vai hở cánh bên trong, trong đó bờ đốt sống (trong) của xương bả vai di chuyển ra khỏi thành ngực sau và góc dưới bị xoay về phía đường giữa. Có thể nhìn thấy tính trạng hở bả vai này khi bệnh nhân đứng bình thường, nhưng có thể chỉ quan sát được dấu hiệu này khi bệnh nhân đẩy tay vào tường nếu yếu cơ nhẹ (nghiệm pháp đẩy tường, hình 2),  

Bệnh dây thần kinh phụ đốt sống (XI) và yếu cơ thang: Nhìn thấy ngấn cổ không đối xứng, hố trên đòn hõm sâu (teo cơ ức đòn chũm), vai xệ xuống khi cánh tay của bệnh nhân để thỏng dọc thân. Bệnh nhân khó thực hiện động tác nhún bả vai lên trên, khi nâng vai, xương bả vai di lệch sang bên, xoay xuống dưới và ra ngoài. Bệnh nhân khó dạng vai trên 90 độ (so với gập vai ra trước). Dấu hiệu đặc trưng là yếu khi nâng cao vai chống lại lực cản. Khám cơ lực bình thường có thể xác định yếu cơ thang (xem Hình 5).

Yếu các cơ trám: Tình trạng hở cánh của xương bả vai thường rất nhẹ. Có sự dịch chuyển ra ngoài của góc dưới của xương bả vai, rõ nhất khi bệnh nhân đẩy khuỷu tay về phía sau chống lại lực cản hoặc từ từ hạ cánh tay xuống từ vị trí nâng tay ra phía trước. Có thể phát hiện teo các cơ trám. Xương bả vai di lệch xuống dưới và ra ngoài (Hình 4).

(Một nghiên cứu gần đây cho thấy nghiệm pháp “đẩy tường” được sử dụng nhiều nhất nhưng ít nhạy nhất. Hạ thấp cánh tay khi nâng ra trước là phương pháp nhạy nhất.)

Cần thực hiện khám cơ xương khớp và thần kinh đầy đủ để loại trừ các bệnh thần kinh cơ có thể có. Khám vùng cổ và vai với các nghiệm pháp đặc biệt để loại trừ các nguyên nhân cơ xương khác gây ra hoặc kết hợp với tình trạng bả vai hở cánh.

Cận lâm sàng

X quang thường quy

Nên chụp X quang thường quy vai, cột sống cổ, ngực và xương bả vai, đặc biệt nếu nguyên nhân không rõ ràng. X quang thường có thể giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây ra hở bả vai, chẳng hạn như u xương sụn dưới xương bả vai, gãy xương bả vai do chấn thương hoặc bệnh lý cột sống cổ và vai nguyên phát khác.

Siêu âm thần kinh cơ (siêu âm độ phân giải cao)

Sự tiến bộ của siêu âm phân giải cao đã cho phép hình dung các dây thần kinh ngoại vi nhỏ như dây thần kinh ngực dài trong các mẫu giải phẫu và những người tình nguyện khỏe mạnh. 

Chụp CT, MRI

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ thường không cần thiết trừ khi nghi ngờ có bệnh lý khác kèm theo.

Điện cơ và điện dẫn truyền

Là những công cụ có giá trị về mặt lâm sàng để hỗ trợ đánh giá tình trạng bả vai hở cánh. Thăm dò này có thể hỗ trợ xác định vị trí tổn thương và bệnh lý của các dây thần kinh ngoại vi hoặc cơ liên quan đến chức năng xương bả vai.

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh lý chóp xoay
• Hội chứng chạm
• Mất vững khớp ổ chảo cánh tay (đặc biệt là mất vững phía sau) 
• Bệnh khớp cùng vai – đòn
• Viêm khớp vai
• Viêm dính bao khớp
• Viêm gân cơ nhị đầu
• Bệnh lý rễ cột sống cổ ( C5-C7)
• Chèn ép dây thần kinh trên bả vai
• Vẹo cột sống
• Biến dạng Sprengel (biến dạng bẩm sinh của vai với xương bả vai lên cao và xoay xuống dưới, thường bị nhầm với xương bả vai hở cánh)
• Gãy xương đòn và mỏm cùng vai
• Các khối u ở đai vai, phổi hoặc cột sống

Điều trị

Điều trị bảo tồn (bao gồm PHCN)

Điều trị ban đầu thường là bảo tổn với giảm đau và vật lý trị liệu. Nếu không điều trị sớm, bệnh nhân có thể bị các biến chứng thứ phát như viêm dính khớp vai, hội chứng chạm hoặc bệnh lý chóp xoay.

Nên điều trị bảo tồn trong ít nhất 12 đến 24 tháng để dây thần kinh có đủ thời gian phục hồi.

Kiểm soát đau:

• Thuốc giảm đau hoặc thuốc chống viêm. 
• Thay đổi các hoạt động: tránh các hoạt động gây đau và tránh sử dụng gắng sức các chi liên quan. 
• Các phương thức vật lý, chẳng hạn như nhiệt lạnh, nhiệt nông, siêu âm có thể giúp giảm đau.
• Bất động trong giai đoạn đầu với đai vai hoặc nẹp bả vai (từ một đến vài tháng) cho đến khi bệnh nhân có thể hồi phục khả năng gấp vai không cần nẹp hoặc giảm đau.

Tập luyện

Nói chung, các bài tập vận động nên được bắt đầu sớm để ngăn ngừa co rút hoặc viêm dính bao khớp vai.

• Ban đầu là các bài tập tầm vận động để duy trì tầm vận động (nên thực hiện ở tư thế nằm ngửa để cố định xương bả vai).
• Chương trình tập kéo dãn và tăng cường sức mạnh có thể được thực hiện sau khi kiểm soát được đau. Cần kéo dãn các cơ làm vững xương bả vai và bao khớp vai mà không kéo căng quá mức cơ bị yếu.
• Tiếp theo là cải thiện cơ lực các cơ làm vững xương bả vai, các cơ vùng cổ và cơ chóp xoay, đặc biệt là các nhóm cơ bị ảnh hưởng, ban đầu với các bài tập đẳng trường (như đưa vả vai ra trước, ra sau, lên trên, xuống dưới, xoay để làm mạnh cơ ngực, cơ răng trước, cơ trám, cơ thang và cơ nâng vai), sau đó là các bài tập vận động (như với dây đàn hồi và tạ tay), bài tập chuỗi đóng (như đẩy bóng, đẩy tường …) .
• Cuối cùng là chương trình tập luyện ở nhà được thiết kế khi bệnh nhân có thể làm chủ các bài tập.

XEM THÊM: RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG BẢ VAI, THỦ PHẠM BỊ LÃNG QUÊN CỦA ĐAU VAI VÀ PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI

Phẫu thuật

Chỉ định:

• Những bệnh nhân không hồi phục trong thời gian điều trị bảo tồn (12 đến 24 tháng).
• Những bệnh nhân bị chấn thương đâm xuyên trong đó dây thần kinh có thể đã bị tổn thương, ít có khả năng phục hồi tự phát thì có thể chỉ định thăm dò dây thần kinh sớm để khâu nối hoặc ghép dây thần kinh.
• Nguyên nhân có thể điều trị được bằng phẫu thuật. Ví dụ: u xương sụn dưới xương bả vai) và bệnh nhân có triệu chứng hoặc bị biến dạng mất thẩm mỹ.

Lựa chọn phẫu thuật:

Gồm hai loại chính:

• Phẫu thuật làm vững tĩnh (làm dính khớp bả vai lồng ngực)
• Phẫu thuật chuyển cơ. Ví dụ:
  • Chuyển đầu ức của cơ ngực lớn đến góc dưới của xương bả vai trong tổn thương dây thần kinh ngực dài,
  • Chuyển bám tận của cơ nâng bả vai và các cơ trám ra ngoài trong yếu cơ thang kéo dài, phương pháp Eden-Lange)

Các biến chứng phẫu thuật: vết mổ dài mất thẩm mỹ, biến dạng cơ xương sau phẫu thuật (như vẹo cột sống), nhiễm trùng, biến chứng phổi (ví dụ: tràn khí, tràn máu màng phổi), hở cánh tái phát và đau kéo dài.

Tài liệu tham khảo chính:

ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019