CASE STUDY PT 2.7 ĐAU THẮT LƯNG – TRƯỜNG HỢP THỨ HAI

TRƯỜNG HỢP

Khám chủ quan

Đối tượng 

  • Nữ, 49 tuổi, công nhân lắp ráp tại nhà máy sản xuất ô tô

Bệnh sử 

  • Than phiền về tình trạng đau lưng ngày càng tăng trong 14 tháng vừa qua. Đau ở giữa vùng thắt lưng và lan đến cả hai mông – không đau xuống chân (xem Hình).
  • Bị chấn thương lưng khi bọc nệm ô tô cách đây 14 tháng.
  • Ban đầu đã nghỉ việc 3 ngày và có cải thiện chậm  trong 3 tháng đầu.
  • Đã nghỉ làm việc từ 6 tháng qua mà tình trạng đau không cải thiện
  • Đã điều trị vật lý trị liệu với kéo nắn, di động khớp mà không cải thiện. 

Tiền sử

  • Tiền sử 15 năm bị đau thắt lưng không liên tục, thường không nghỉ làm quá vài ngày
  • Cắt túi mật 6 năm trước

Các đặc điểm của đau

Các yếu tố làm nặng thêm
  • Đau tăng khi đi bộ hoặc đứng lâu (hơn 15 phút) ngồi lâu (hơn 15 phút)
  • Không thể đi làm việc nhà hoặc đi mua sắm hàng tuần vì những hoạt động này làm đau nặng hơn
Các yếu tố làm dịu đau
  • Nằm xuống nhưng chỉ trong khoảng 30 phút, vì bị cứng người khi nằm ở một tư thế quá lâu
Ban đêm
  • Cảm thấy khó ngủ thoải mái, thức dậy khi trở mình
  • Không còn ngủ ngon giấc nữa
Ban ngày 
  • Dần dần đau nhiều hơn vào cuối ngày
Điểm đau và rối loạn chức năng
  • Thang Điểm khuyết tật Oswestry: 72% Khuyết tật
  • Mức độ đau VAS sau 15 phút đứng hoặc ngồi = 7,5

Sức khỏe chung

  • Tăng cân trong 14 tháng vừa qua (tăng khoảng 6 kg)
  • Đã được chẩn đoán là đang bị trầm cảm, đã uống thuốc chống trầm cảm trong 3 tháng qua

Thái độ/mong đợi

  • Đã giảm mức độ hoạt động xuống để tránh làm bệnh nặng trở lại
  • Tin rằng nếu tìm được bác sĩ phù hợp thì người đó sẽ chữa lành cho cô ấy
  • Rất lo lắng với kết quả chụp CT và chẩn đoán bệnh lý đĩa đệm
  • Tính tình nóng nảy hơn với gia đình và bạn bè kể từ khi cô ấy bị đau lưng
  • Chồng của bệnh nhân rất nâng đỡ và sẵn sàng đảm nhận các công việc như nội trợ và mua sắm

Khám khách quan

Nhìn

  • Bệnh nhân biểu hiện các hành vi đau bao gồm nhăn mặt và đặt tay lên vùng lưng
  • Thay đổi tư thế thường xuyên khi ngồi và đứng
  • Dáng đi chậm và thận trọng 

Sờ

  • Sờ thấy đau ở giữa cột sống thắt lưng ở đoạn L1, L2, L3, L4 và L5.
  • Ấn một bên gây đau bên trái và bên phải ở đoạn L1, L2, L3, L4 và L5.

Vận động

Vận động chủ động
  • Gập thắt lưng khi đứng (nghiệm pháp tay đất) bị hạn chế (2 cm trên đầu gối)
  • Duỗi thắt lưng khi đứng bị hạn chế vừa phải (ước tính một nửa tầm dự kiến)
  • Xoay trái và phải (được đánh giá khi ngồi) khoảng 40 độ.
Khám vận động thần kinh 
  • Nâng thẳng chân (nghiệm pháp Lasègue) bên phải = 50 độ, bên trái = 50 độ 
  • Có thể duỗi thẳng đầu gối ở tư thế ngồi thẳng 
  • Nghiệm pháp Slump không được đánh giá 
Thăm khám thần kinh 
  • Bình thường, không phát hiện bất thường

Cận lâm sàng

  • X-quang:  thoái hóa nhẹ hai bên của các mặt khớp nhỏ L4–5
  • Chụp CT: phình nhẹ đĩa đệm ở L4–5 và L5–S1, không ảnh hưởng rễ thần kinh
XEM THÊM: CÁC DẤU HIỆU WADDELL TRONG ĐAU THẮT LƯNG

CÂU HỎI VÀ TRẢ LỜI

Câu hỏi

1. Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì?

2. Bạn giải thích các kết quả chụp X-quang và CT như thế nào?

3. Bạn sẽ đưa những dấu hiệu và triệu chứng nào vào danh sách ưu tiên của mình?

4. Bạn sẽ giải quyết những vấn đề này như thế nào trong kế hoạch điều trị của mình?

5. Cần loại trừ những vấn đề thường gặp và ít gặp nào?

6. Các chi tiết về công việc có liên quan như thế nào đối với bệnh nhân này?

7. Dấu hiệu cờ vàng là gì và chúng có liên quan như thế nào đối với bệnh nhân này?

8. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác không?

Gợi ý Trả lời

1. Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì?

Đau thắt lưng mạn tính với các thành phần nhận thức và tình cảm, trầm trọng hơn do suy giảm thể chất vì không hoạt động trong thời gian dài. Chấn thương ban đầu 14 tháng trước có thể gây chấn thương cấu trúc vùng thắt lưng nhưng các triệu chứng và khuyết tật đã trở thành mạn tính và không tương xứng với tổn thương mô ban đầu.

2. Bạn giải thích các kết quả chụp X-quang và CT như thế nào?

Các kết quả X quang là không đáng kể và gần như có thể được xem là những thay đổi bình thường liên quan đến tuổi tác. Mối tương quan giữa những thay đổi X quang và các triệu chứng của bệnh nhân là rất kém (Schwarzer et al 1995). Nói cách khác, có nhiều người sẽ có kết quả cận lâm sàng như vậy nhưng họ chưa bao giờ bị cơn đau lưng nào hoặc nghỉ việc vì đau lưng.

Một vấn đề khác với các kết quả cận lâm sàng là bệnh nhân tin rằng chúng hợp thức hóa tình trạng của cô ấy và củng cố niềm tin rằng cô ấy bị một bệnh lý nghiêm trọng ở thắt lưng.

3. Bạn sẽ đưa những dấu hiệu và triệu chứng nào vào danh sách ưu tiên của mình?

Những phát hiện chính được đưa vào danh sách ưu tiên là:

  • bệnh nhân không đi làm từ 6 tháng qua. Một khi ai đó đã nghỉ làm việc hơn 6 tháng thì khả năng họ trở lại làm việc một cách thành công là rất thấp (Waddell 2004)
  • các dấu hiệu cờ vàng biểu hiện ở bệnh nhân này (xem bên dưới)
  • khả năng có suy giảm thể chất (mặc dù không được đánh giá chính thức), biểu hiện bằng việc bệnh nhân tránh các hoạt động, tăng cân và tốc độ đi bộ chậm.

4. Bạn sẽ giải quyết những vấn đề này như thế nào trong kế hoạch điều trị của mình?

Quản lý đau thắt lưng mạn tính dựa trên mô hình chăm sóc sức khỏe tâm sinh lý xã hội (ICF), công nhận các yếu tố tâm lý và xã hội góp phần gây đau và khuyết tật. Bệnh nhân này sẽ cần điều trị thể chất để giải quyết tình trạng rối loạn chức năng cơ xương nhưng cô ấy cũng cần được hỗ trợ và giúp đỡ để đối phó với đau và phục hồi thái độ và hành vi bình thường (Waddell 2004):

  • Phục hồi chức năng thể chất nhằm mục đích cải thiện hoạt động chức năng thể chất với một chương trình tập luyện tăng tiến tích cực, đặt ra các mục tiêu có thể đạt được. Có bằng chứng rõ ràng rằng tập luyện có thể làm giảm mức độ đau, cải thiện chức năng và giảm thời gian nghỉ ốm ở những người bị đau thắt lưng mạn tính (Hayden và cộng sự 2005, Kool và cộng sự 2004). Các phương thức thụ động không được khuyến khích trong xử lý những người bị đau thắt lưng mạn tính vì chúng củng cố sự phụ thuộc của bệnh nhân vào nhà trị liệu.
  • Hỗ trợ tâm lý liên quan đến việc giúp bệnh nhân vượt qua các rào cản bằng cách khuyến khích hành vi tốt và sử dụng các kỹ thuật tự xử lý như thúc đẩy sự tự tin vào năng lực bản thân (niềm tin rằng bạn có thể làm được điều gì đó). Nhà vật lý trị liệu có vai trò quan trọng trong việc giải thích cơ chế đau cho bệnh nhân. Có thể cần thiết phải giới thiệu đến chuyên khoa để hỗ trợ tâm lý.
  • Quản lý nghề nghiệp rất quan trọng và nên bao gồm lượng giá nơi làm việc, chương trình quay trở lại làm việc với tăng dần mức độ đến trở lại làm việc hoàn toàn.

Mô hình chăm sóc sinh – tâm lý -xã hội này có thể gây khó khăn cho nhà vật lý trị liệu khi thực hiện một mình và trong môi trường bệnh nhân ngoại trú của bệnh viện. Các chương trình phục hồi chức năng đa ngành với cách tiếp cận phối hợp để lượng giá và quản lý đã chứng tỏ hiệu quả trong việc cải thiện khả năng quay trở lại làm việc và giảm thời gian nghỉ ốm cho những người bị đau thắt lưng mạn tính (Guzman và cộng sự 2001). Để phát huy hiệu quả, các chương trình phục hồi chức năng này rất tích cực và có thể bao gồm tới 40 giờ một tuần trong ít nhất 3 tuần. Một số bệnh viện có thể thực hiện các chương trình như thế này nhưng với nếu bạn là nhà vật lý trị liệu cho bệnh nhân ngoại trú, có thể cần phải giới thiệu đến một chương trình hồi phục chức năng nếu có.

Một thành phần quan trọng trong việc quản lý đau thắt lưng mạn tính là quản lý tái phát, vì gần như không thể tránh khỏi các đợt bùng phát cấp. Quản lý tái phát bao gồm thảo luận về các yếu tố kích hoạt, các chiến lược đối phó và kế hoạch đã được thống nhất để tiếp tục hoạt động bình thường và trở lại tự xử lý.

5. Cần loại trừ những vấn đề thường gặp và ít gặp nào?

Bệnh nhân đã được sàng lọc và thăm dò chẩn đoán kỹ. Chúng ta có thể tin rằng không có bệnh lý nghiêm trọng. Bệnh nhân sẽ lo lắng về ý nghĩa của phình nhẹ đĩa đệm. Tuy nhiên, không có bằng chứng kích thích rễ thần kinh (không có đau lan, khám thần kinh bình thường).

6. Các chi tiết về công việc có liên quan như thế nào đối với bệnh nhân này?

Các chi tiết công việc có liên quan đến sức khoẻ bệnh nhân. Một chương trình trở lại làm việc thành công sẽ bao gồm lượng giá nơi làm việc và một kế hoạch để trở lại làm việc. Điều này sẽ liên quan đến liên lạc giữa nhà sản xuất ô tô, công ty bảo hiểm của bệnh nhân và người điều trị.

Ngoài ra, những người bị đau lưng khi làm công việc chân tay mà có mức độ hài lòng với công việc thấp thì có nhiều khả năng phát triển thành đau lưng mạn tính.

7. Dấu hiệu Cờ vàng là gì và chúng có liên quan như thế nào đối với bệnh nhân này?

Bệnh nhân có nhiều dấu hiệu màu vàng (yellow flags). Các dấu hiệu cờ vàng là các yếu tố nguy cơ về tâm lý xã hội làm tăng nguy cơ phát triển hoặc kéo dài tình trạng đau thắt lưng mạn tính. 

Các dấu Cờ vàng liên quan đến: 

  • thái độ và niềm tin về đau lưng chẳng hạn như tin rằng đau và tổn thương là có hại; 
  • các hành vi như hành vi trốn tránh sợ hãi; 
  • các vấn đề bồi thường;
  • các vấn đề về chẩn đoán và điều trị chẳng hạn như trầm trọng hoá các kết quả xét nghiệm chẩn đoán; 
  • cảm xúc, chẳng hạn như xu hướng tâm trạng buồn bực hoặc trầm cảm; 
  • gia đình, chẳng hạn như rút lui khỏi giao tiếp xã hội hoặc có một người sẵn sàng chịu đựng được tình trạng khuyết tật kéo dài; 
  • công việc, chẳng hạn như lao động chân tay và cảm thấy không hài lòng trong công việc. 

Bệnh nhân này có nhiều dấu hiệu cờ vàng. Cần phải giải quyết những dấu hiệu cờ vàng này nếu chúng ta muốn giúp đỡ bệnh nhân và nhấn mạnh tầm quan trọng của thành phần tâm lý xã hội trong xử lý.

XEM THÊM: CÁC DẤU HIỆU CỜ ĐỎ, CỜ VÀNG … LÀ GÌ?

8. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác không?

Do tầm quan trọng của tiếp cận đa ngành, bệnh nhân này có thể cần được giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác như nhà tâm lý học, nhà sinh lý học chuyên về thể dục và các chuyên gia có thể giúp điều phối việc trở lại nơi làm việc.

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited. 

BÀN LUẬN:

Một case study dù đơn giản, nhưng cho ta thấy một số vấn đề thường thấy ở bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính:

  • vai trò của các yếu tố tâm lý – xã hội trong nguyên nhân và đặc biệt là làm kéo dài tình trạng đau thắt lưng.
  • sự không tương xứng giữa chấn thương ban đầu và mức độ đau và tình trạng mạn tính của đau thắt lưng
  • sự không tương xứng giữa lâm sàng và cận lâm sàng là thường gặp, và không nên trầm trọng hoá các dấu hiệu cận lâm sàng.
  • vai  trò của vận động chủ động, hoạt động, vui chơi, trở lại việc làm trong điều trị đau mạn tính. 
  • Nhấn mạnh sự chủ động của người bệnh, tự quản lý chứ không phụ thuộc vào thuốc hoặc các can thiệp vật lý trị liệu thụ động. Vai trò của liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT, cognitive behavioral therapy) trong can thiệp đau mạn tính. 
  • Một chiến lược tổng thể tốt nhất với các tình trạng này là tiếp cận đa ngành được điều phối tốt. Tuy hiệu quả, nhưng tiếp cận đầy đủ vẫn khó triển khai trên thực tế do đòi hỏi nhiều chuyên ngành, gánh nặng chi phí, BHYT … Dù vậy, chúng ta ít nhất cũng cần nhận biết vai trò của các yếu tố nhận thức và hành vi, giải thích cho bệnh nhân rõ về nguyên nhân hoặc yếu tố kéo dài, nâng cao năng lực tự xử lý của họ và tăng dần hoạt động để người bệnh trở lại khả năng ban đầu. 

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này