CASE STUDY PT 2.16 ĐAU GÂN ACHILLES 

Mục lục

TRƯỜNG HỢP

Lượng giá chủ quan

Bệnh nhân

  • Nam 43 tuổi
  • Thuận chân phải

Bệnh sử (HPC)

  • Đau gân Achilles bên phải
  • Khởi phát từ từ, bắt đầu khoảng 3 tháng trước

Tiền sử (PMH)

  • Thừa cân (BMI >=27)
  • Bệnh tiểu đường được kiểm soát bằng chế độ ăn

Đặc điểm của đau

Các yếu tố làm tăng đau
  • Chạy bộ hoặc đi bộ nhanh
  • Băng ép
Các yếu tố làm giảm đau
  • Nghỉ ngơi và chườm lạnh
Ban đêm
  • Không có vấn đề gì
Kiểu đau Ban ngày
  • Đau gân gót, đặc biệt là trong và sau các hoạt động kéo dài như đi bộ và chạy bộ. Đau và cứng có vẻ giảm bớt khi bắt đầu hoạt động nhưng trở nên nặng hơn khi hoạt động kéo dài. Đau nhiều nhất là sau những hoạt động thể chất này
Điểm đau và rối loạn chức năng
  • VAS cơn đau hiện tại khi nghỉ ngơi trước khi hoạt động = 3
  • VAS mức độ đau thông thường khi bắt đầu hoạt động trong tuần qua = 2
  • VAS mức độ đau thông thường sau khi hoạt động trong tuần qua = 7
  • VAS mức độ đau nặng nhất trong tuần qua = 8

Sức khỏe tổng quát

  • Bệnh tiểu đường loại 2 được kiểm soát bằng chế độ ăn kiêng và tập thể dục. Không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào hoặc điều trị y tế nào khác ngoài việc kiểm tra sức khỏe thường xuyên bao gồm định lượng đường trong máu và cân nặng

Thái độ/mong đợi 

  • Muốn duy trì hoạt động thể chất để kiểm soát bệnh tiểu đường loại 2, nhưng cảm thấy thất vọng vì đau gân gót hạn chế khả năng thực hiện các hình thức hoạt động thể chất cường độ cao mà anh ấy muốn
  • Dựa vào thời gian xuất hiện đau, bệnh nhân hy vọng rằng sẽ cần một thời gian để các triệu chứng ổn định. Anh sẵn sàng làm bất cứ điều gì cần thiết để hỗ trợ quá trình chữa bệnh và quay trở lại chạy bộ

Lượng giá khách quan

Quan sát Tư thế đứng

  • Bàn chân quay sấp, cung dọc gan chân hạ thấp (bẹt) (Ghi chú: quan sát từ phía trước và bên trong, ND)
  • Cổ chân vẹo ngoài (valgus) kèm lệch gân Achilles (phải > trái) (Ghi chú: quan sát từ phía sau, ND)
  • Thừa cân thấy rõ

Sờ 

  • Nhiệt độ da bình thường 
  • Dày cục bộ ở đoạn giữa gân Achilles với đau khi ấn trên một đoạn dài khoảng 1 cm
  • Có thể sờ thấy tiếng lạo xạo nhẹ khi gập lòng/gập lưng bàn chân

Đánh giá chiều dài cơ

  • Cơ dép (Soleus) – căng (không thể ngồi xổm xuống trong khi giữ gót chân trên sàn)
  • Cơ Hamstrings – căng 

Đánh giá chức năng, bao gồm ROM và sức mạnh

  • Đi bộ với bàn chân quay sấp. Có thể thấy gót chân vẹo ngoài (VAS giảm xuống 2) 
  • Chạy bộ tại chỗ cho thấy tăng hoạt động của đầu gối và háng khi đẩy lên thay vì hoạt động của mắt cổ chân (VAS tăng lên 4)
  • Khó thực hiện nâng gót chân (heel raises) chậm, không có vẻ là do bắp chân không đủ lực để nâng (VAS tăng lên 5)

Câu hỏi và gợi ý trả lời

Câu hỏi

1. Chẩn đoán tạm thời của bạn là gì?

2. Những dấu hiệu và triệu chứng nào đưa bạn đến chẩn đoán này?

3. Mô tả cơ chế dẫn đến tình trạng bệnh.

4. Bạn sẽ giải quyết các dấu hiệu và triệu chứng này như thế nào trong kế hoạch điều trị của mình?

5. Cần loại trừ những vấn đề phổ biến và ít phổ biến nào?

6. Khả năng BMI từ 27 trở lên góp phần vào cơn đau hiện tại như thế nào?

7. Mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị của bạn như thế nào?

8. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác hay không?

Gợi ý trả lời

1. Chẩn đoán tạm thời của bạn là gì?

  • Bệnh lý gân Achilles.

2. Những dấu hiệu và triệu chứng nào đưa bạn đến chẩn đoán này?

  • Đau gót chân, đặc biệt là trong và sau các hoạt động kéo dài như đi bộ và chạy bộ. Đau và cứng dường như giảm bớt khi bắt đầu hoạt động nhưng trở nặng khi hoạt động kéo dài. 
  • Gân Achilles dày lên kèm theo đau khi ấn. 
  • Tiếng lạo xạo trong quá trình gập lòng bàn chân/lưng bàn chân.

3. Mô tả cơ chế dẫn đến tình trạng bệnh.

Quá trình dẫn đến sự phát triển của bệnh lý gân Achilles có thể liên quan đến việc tăng tần suất, cường độ và hoặc thời gian hoạt động thể chất một cách không phù hợp. Các vấn đề có thể phức tạp hơn do kỹ thuật chạy kém và hoặc giày không hợp, dẫn đến sử dụng quá mức và tạo lực tải quá nhiều lên mô, cung cấp máu không đầy đủ, các  thay đổi thoái hóa gân, các vết rách vi thể và làm sẹo khi tiếp tục sử dụng (Brukner et al 2001a).

4. Bạn sẽ giải quyết các dấu hiệu và triệu chứng này như thế nào trong kế hoạch điều trị của mình?

Một chương trình điều trị có thể bao gồm các phương thức khác nhau:

  • Tư vấn về giày dép, giảm cân (nếu cần) và tập luyện để giảm thiểu nguy cơ quá tải
  • Một chương trình tập luyện làm mạnh cơ ly tâm các cơ của bắp chân đã chứng tỏ giảm đau đáng kể (Alfredson et al 1998)
  • Chườm lạnh, chà xát hoặc xoa bóp nhẹ nhàng tại chỗ, và kéo giãn nhẹ nhàng có thể giúp giảm viêm và cải thiện việc cung cấp máu tại chỗ và căng cơ
  • Siêu âm trị liệu.

5. Cần loại trừ những vấn đề phổ biến và ít phổ biến nào?

  • Viêm bao hoạt dịch sau gót và bệnh lý gân Achilles như rách một phần, thoái hoá gân hoặc viêm quanh gân là những tình trạng thường gặp có thể gây đau ở vùng gân gót. 
  • Viêm bao hoạt dịch Achilles, bệnh Sever (viêm bản sụn tăng trưởng xương gót ở trẻ em, ND), hội chứng chạm phía sau (đau phía sau cổ chân khi gấp mạnh lòng bàn chân, ND) hoặc đau lan từ thắt lưng hoặc các mô thần kinh ít gặp hơn. 
  • Không nên bỏ sót tình trạng như đứt hoàn toàn gân gót hoặc các triệu chứng liên quan đến bệnh khớp viêm (Brukner et al 2001a).

6. Khả năng BMI từ 27 trở lên góp phần vào cơn đau hiện tại như thế nào?

  • Cả bệnh tiểu đường và chỉ số BMI từ 27 trở lên đều là những yếu tố có liên quan đến khởi phát của bệnh lý gân Achilles. Các lực sinh cơ học gây ra bởi trọng lượng tăng thêm và độ lệch của gân Achilles do bàn chân của bệnh nhân quay sấp với các cung dọc gan chân bị sụp xuống là các yếu tố kết hợp.

7. Mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị của bạn như thế nào?

  • Điều quan trọng là bệnh nhân nhận ra rằng việc giảm thiểu tác động của các yếu tố sinh cơ học có thể mang lại nhiều lợi ích, và việc mang nẹp chỉnh hình bàn chân và lời khuyên về chế độ ăn uống sẽ đem lại kết quả tốt hơn. Mặc dù sẽ mất thời gian để giảm cân, nhưng đau có thể giảm đáng kể sau 12 tuần tập luyện cơ bắp chân ly tâm với lực tải nặng. Ngoài chương trình tập mạnh cơ ly tâm, bệnh nhân có thể bơi lội hoặc sử dụng máy chèo thuyền để tiêu hao năng lượng.

8. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác hay không?

  • Một chuyên gia chỉnh hình bàn chân (podiatrist) có thể cung cấp dụng cụ chỉnh hình phù hợp và căn chỉnh thẳng trục của gân Achilles bằng cách điều chỉnh tư thế của bàn chân và cổ chân. Điều quan trọng là phải phòng ngừa vận động bẻ góc (whipping action) của gân Achilles do quay sấp quá mức khi đi bộ nhanh và chạy bộ (Clement 1984). Ngoài ra, bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ hỗ trợ ăn kiêng và nhắm đến chỉ số BMI là 25.
  • Lượng chất dịch khu trú (mức độ giảm echo) có thể được đánh giá bằng siêu âm. Siêu âm có thể giúp đánh giá sự mất liên tục của các sợi gân Achilles. Cuối cùng, cộng hưởng từ có thể bổ sung cho việc đánh giá hình dạng của gân (Brukner et al 2001a).

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited. 

BÀN LUẬN, BỔ SUNG CỦA MINH DAT REHAB

Đánh giá chiều dài cơ bụng chân và cơ dép:

  • Có thể sử dụng nghiệm pháp Silverskiold để đánh giá bàn chân ngựa (gập lòng bàn chân quá mức) do cơ bụng chân.
  • Đo góc gập mu cổ chân ở tư thế gối duỗi (nghĩa là căng cơ bụng chân) và gối gập nhẹ (nghĩa là đánh giá cơ dép, chùng cơ bụng chân). 
  • (Cũng có thể đánh giá với tư thế lunge).
  • Sự khác biệt góc gập mu chân ở hai tư thế này là do cơ bụng chân góp phần vào. Gấp mu bàn chân ít hơn 10 độ hoặc sự chênh lệch hai tư thế lớn hơn 10 độ xác định có co rút bàn chân ngựa của cơ bụng chân. 
Hình 1: Silfverskiöld test

Bài tập cơ bắp chân ly tâm

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo kết quả tốt với luyện tập ly tâm ở 90% bệnh nhân bị bệnh lý gân Achilles không ở điểm bám (trở lại các mức độ hoạt động chức năng trước kia). Một số tác giả nhận thấy các bài tập ly tâm đã làm giảm độ dày gân khu trú và bình thường hoá cấu trúc gân. Bài tập ly tâm kém hiệu quả hơn ở bệnh nhân ít vận động, lớn tuổi, bệnh lý gân ở điểm bám.

Một số lý thuyết đã được đề xuất để giải thích hiệu quả của bài tập ly tâm. Các tác động ngắn hạn bao gồm tăng khối lượng gân và cường độ tín hiệu; tuy nhiên, sau chương trình kéo dài 12 tuần, kích thước gân giảm và hình dạng gân bình thường hơn đã được ghi nhận trên siêu âm và MRI. Một số tác giả cho rằng lực tải ly tâm có thể kéo dài đơn vị cơ-gân theo thời gian và tăng khả năng chịu tải của nó. 

Mặc dù có hiệu quả ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân mắc bệnh lý gân Achilles, nhưng tập luyện ly tâm có thể gây khó chịu cho các vận động viên vì thời gian điều trị kéo dài (thường từ 8 đến 12 tuần). Các bài tập ly tâm thường gây đau trong thời gian đầu điều trị và không phải tất cả bệnh nhân đều sẵn sàng tuân thủ chế độ tập luyện có đau và kéo dài. Có thể phối hợp thêm các phương thức vật lý như laser công suất thấp, siêu âm điều trị để giúp giảm đau và hồi phục nhanh hơn.

Mô tả bài tập làm mạnh cơ bắp chân ly tâm: Bài tập nâng gót chân ly tâm : 

  • Đứng với hai nhượng chân sát mép bục, gót chân thòng ra khỏi bục. 
  • Chân không đau tạo lực nâng gót chân lên. 
  • Sau đó, nâng hở chân lành khỏi bục để chuyển toàn bộ trọng lượng cơ thể sang chân cần tập (Hình 2 A). 
  • Bước tiếp theo, từ từ hạ gót chân của chân đau xuống (nghĩa là co cơ bắp chân ly tâm, cơ dài ra) cho đến khi gót chân hạ xuống dưới mép bục (Hình 2 B), chuyển cổ chân từ gập lòng bàn chân sang gập mu bàn chân.
  • Sau đó, sử dụng chân lành đưa đưa chân cần tập trở lại tư thế khởi đầu. 
  • Lặp lại 15 lần với gối thẳng mỗi hiệp, trong ba hiệp (cơ bụng chân) và 15 lần lặp lại với gối gập nhẹ, trong ba hiệp với cơ dép.
  • Khi có thể thực hiện các bài tập mà không bị đau hoặc khó chịu, tăng tiến bằng thêm trọng lượng (như đeo ba lô, tạ) (Hình 2C). 
  • Thường thì vận động viên có thể tiếp tục tập luyện nếu nó chỉ gây khó chịu nhẹ và không đau nhiều (NRS<=4).
Hình 2: Bài tập mạnh cơ bắp chân ly tâm.

Về các câu hỏi được đặt ra trong các case study PT

Nếu bạn đọc đã đọc qua các case study physiotherapy này, hẳn sẽ nhận ra chúng giống nhau. Mục đích của các case này là hỗ trợ học tập qua các tình huống mẫu đơn giản, dành cho BS/KTV đang học, mới ra trường. Chúng là những câu hỏi giúp ta tìm và giải quyết vấn đề. (xem KHÁI NIỆM VỀ SUY LUẬN LÂM SÀNG).

Như vậy, trước bất kỳ một bệnh nhân nào, bạn nên đặt các câu hỏi tương tự, đó là:

  • Chẩn đoán tạm thời, sơ bộ là gì? (Vấn đề sức khoẻ, ICD 10)
  • Các thông tin (dấu hiệu, triệu chứng, cận lâm sàng…) giúp bạn nghĩ đến chẩn đoán này?
  • Nếu có bệnh lý: cơ chế …
  • Danh sách các vấn đề, thiết lập Mục tiêu và đề ra các biện pháp giải quyết
  • Cần chú ý đến chẩn đoán phân biệt (thường gặp và ít gặp) nào?
  • Ảnh hưởng của các yếu tố cá nhân, môi trường trong trường hợp này (suy luận tổng thể theo mô hình sinh- tâm ly – xã hội) như các mong muốn, sự sẵn sàng của bệnh nhân, môi trường nhà, làm việc …
  • Hiệu quả, lợi ích của phối kết hợp với các chuyên gia y tế khác: tiếp cận đa chuyên ngành

Hỏi và giải quyết được các câu hỏi là cách giúp bạn giải quyết vấn đề sức khoẻ của bệnh nhân và hiểu rõ hơn về căn bệnh hoặc vấn đề mà bệnh nhân đang gặp phải.

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Xin lỗi. Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này