Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
Mục lục
TRƯỜNG HỢP
Lượng giá chủ quan
Than phiền hiện tại
- Bệnh nhân nam 63 tuổi
- Hai ngày sau mổ bụng đường giữa (nối thông ruột tận tận)
Bệnh sử
- Nhập viện cấp cứu tối qua do đau bụng tăng lên
- Thay đổi thói quen đi cầu 2 tháng trước
Tiền sử
- Không có gì đặc biệt trước đây khoẻ mạnh
Lịch sử xã hội (SH)
- Sống với vợ, mới về hưu; độc lập sinh hoạt hàng ngày; chơi golf 3 lần /tuần; hút thuốc lá 5 điếu/ngày.
Lịch sử thuốc (DH)
- Không có gì đặc biệt
Thông tin nhanh từ hồ sơ (Handover)
- Giảm bão hoà cấp tính sáng nay. Bệnh nhân có ho ho tốt và đôi lúc nghe ẩm không khạc đàm. Ngoài ra ổn định.
- Chưa ra khỏi giường.
Lượng giá khách quan
Toàn trạng
- Nhiệt độ 37,40C ; Nhịp tim: 80 lần phút; Nhịp thở: 12 lần/phút. Huyết áp: 130/60
Hô hấp
Thông khí
- Tự thở 4L O2 qua ống thông mũi
- SpO2 90%
Nhìn
- Nằm giường
- Nói tự do
Sờ
- Giảm giãn nở ngực ở đáy phổi phải.
- Không sờ thấy âm dịch tiết
Nghe
- Âm thở hai phế trường, ran nổ nhỏ cuối thì hít vào
Thần kinh trung ương
- Điểm Glasgow E4 V5 M6
- Đau VAS 2/10 lúc nghỉ ngơi, 4/10 lúc vận động/ho. Sử dụng morphine (bệnh nhân tự kiểm soát).
Thận
- Lưu lượng nước tiểu 20 30 mL/giờ.
- Cân bằng vào ra dương 1,5 L từ lúc vào viện đến lúc khám.
Xét nghiệm
X quang
- Xẹp đáy phổi phải
Khí máu
- Chưa có
Xét nghiệm Vi trùng học
- Không có sẵn
Câu hỏi và Gợi ý trả lời
Câu hỏi
1. Bệnh nhân này có được cung cấp oxy đầy đủ không? Bạn có thể đưa ra đề xuất gì?
2. Liệt kê (các) vấn đề vật lý trị liệu của bệnh nhân này.
3. Thông tin nào từ lượng giá khách quan đã dẫn bạn đến danh sách vấn đề này?
4. Tại sao những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật/gây mê lại có nguy cơ bị ảnh hưởng đến hô hấp?
5. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân này là gì?
6. Kế hoạch điều trị ban đầu của bạn sẽ bao gồm những gì?
7. Bạn sẽ tăng tiến can thiệp như thế nào với bệnh nhân này?
8. Bệnh nhân nằm ở phòng chăm sóc đặc biệt có thể có nhiều phụ kiện kèm theo bao gồm cả theo dõi (ECG, đo bão hoà oxy), liệu pháp oxy, các ống thông và ống dẫn lưu vết thương. Bạn sẽ phải cân nhắc điều gì trước khi tập vận động một bệnh nhân như vậy?
Gợi ý trả lời
1. Bệnh nhân này có được cung cấp oxy đầy đủ không? Bạn có thể đưa ra đề xuất gì?
- Mức độ bão hòa oxy bình thường là trên 95%. Bởi vì bệnh nhân đang bị có độ bão hòa kém (SpO2 90%) trong khi đang điều trị bằng oxy, bệnh nhân có thể không được cung cấp đủ oxy cần thiết.
- Bởi vì bệnh nhân nói được, điều này gợi ý cung cấp oxy qua mặt nạ có thể cải thiện việc cung cấp oxy. Khi oxy được cung cấp qua ống thông mũi, FiO2 sẽ cao hơn nếu ngậm miệng lại (Hough 2001). Nếu bệnh nhân đang nói/thở bằng miệng thì lượng oxy được cung cấp sẽ bị mất đi do đó đeo mặt nạ có thể phù hợp hơn.
2. Liệt kê (các) vấn đề vật lý trị liệu của bệnh nhân này.
- Thể tích phổi giảm (phổi phải)
- Giảm khả năng vận động sau phẫu thuật
- Khả năng ứ trệ chất tiết.
3. Thông tin nào từ lượng giá khách quan đã dẫn bạn đến danh sách vấn đề này?
- Thể tích phổi – các thay đổi trên X quang, ran nổ nhỏ ở cuối thì hít vào khi nghe phổi và giảm độ giãn nở ở đáy phổi phải khi sờ. Bệnh nhân sau hậu phẫu cũng là một yếu tố góp phần.
- Khả năng vận động – mới được phẫu thuật và chưa ra khỏi giường/di chuyển.
- Bài tiết – hút thuốc lá, sau phẫu thuật, có thể ho không hiệu quả.
4. Tại sao những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật/gây mê lại có nguy cơ bị ảnh hưởng đến hô hấp?
Có nhiều yếu tố góp phần ảnh hưởng đến chức năng hô hấp:
- Thuốc mê. Trong những trường hợp bình thường, dung tích cặn chức năng (FRC) của phổi vượt quá thể tích phổi mà dưới mức này các đường dẫn khí nhỏ ở các vùng thấp sẽ đóng lại (closing volume, thể tích đóng, CV). FRC giảm khoảng 20% trong suốt thời gian gây mê. Trong quá trình gây mê, cơ chế thanh thải chất nhầy bị ức chế, suy giảm. Sau đó, có sự tích tụ ở ngoại vi các dịch tiết chưa được làm sạch. Kết quả là tắc nghẽn các đường thở nhỏ và không khí bị giữ lại góp phần phát triển tình trạng xẹp phổi.
- Nằm giường. Thông thường đối với các phẫu thuật thông thường, bệnh nhân được đặt nằm ngửa với hai chân tách ra, gấp và được nâng lên. Hậu quả về tim phổi của tư thế như vậy bao gồm giảm FRC do chuyển động của cơ hoành lên trên thứ phát sau dịch chuyển của các thành phần trong ổ bụng (Barnas et al 1993, West 2000, Blanchard 2006).
- Bất động. Mất kích thích trọng lực lên hệ tim mạch khi bất động dẫn đến chuyển chất dịch/máu từ hai chân vào khoang ngực, chiếm chỗ một phần không khí trong phổi làm giảm thể tích phổi.
- Đau. Thông thường, đau sau phẫu thuật dẫn đến kiểu thở nông và giảm chuyển động hô hấp cũng như thể tích khí lưu thông. Bệnh nhân không hít vào hoặc thở ra đủ lượng không khí, làm giảm độ giãn nở của phổi và FRC, dẫn đến đóng đường thở và tỉ lệ phân bố V/Q (thông khí/tưới máu) thấp. Do sợ gây đau nên khả năng ho và hiệu quả giảm đi và có thể khiến dịch tiết tích tụ.
- Các yếu tố khác bao gồm mất nước (ảnh hưởng độ đặc của chất tiết và do đó làm khó khạc ra), chướng bụng (ép các thuỳ dưới của phổi nhiều hơn), buồn nôn và lo lắng (ảnh hưởng đến việc tuân thủ can thiệp vật lý trị liệu).
5. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân này là gì?
- Vận động sẽ là một lựa chọn điều trị thích hợp cho tất cả các vấn đề đã nêu – góp phần tăng thể tích phổi (nếu được thực hiện kết hợp với các bài tập thở sâu như Orfanos và cộng sự (1999), hỗ trợ phân phối lại dịch tiết phổi nếu có, tối ưu hóa V/Q và cuối cùng sẽ hỗ trợ lấy lại mức độ vận động trước phẫu thuật.
- Giảm thể tích phổi – các bài tập giãn nở lồng ngực, tập thở khuyến khích bằng khí kế (incentive spirometry).
- Giảm khả năng vận động di chuyển – tập luyện tăng từng nấc.
- Khả năng ứ trệ chất tiết – ACBT, ho có trợ giúp, đảm bảo cung cấp đủ dịch, làm ẩm khí hít vào và giảm đau đầy đủ.
XEM THÊM: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP: CÁC BÀI TẬP THỞ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP: CÁC KỸ THUẬT LÀM THÔNG ĐƯỜNG DẪN KHÍ (PHẦN 2).
6. Kế hoạch điều trị ban đầu của bạn sẽ bao gồm những gì?
- Vận động sang ghế
- Hướng dẫn các bài tập giãn nở ngực, với giữ lại ở thì hít vào.
- Hướng dẫn ho có hỗ trợ, đảm bảo giảm đau đầy đủ.
XEM VIDEO:
7. Bạn sẽ tăng tiến can thiệp như thế nào với bệnh nhân này?
- Nhằm mục đích di chuyển tăng dần khoảng cách với mức trợ giúp giảm dần, cho đến khi đạt được khả năng di chuyển như trước phẫu thuật.
- Theo dõi các dấu hiệu ứ trệ chất tiết.
8. Bệnh nhân nằm ở phòng chăm sóc đặc biệt có thể có nhiều phụ kiện kèm theo bao gồm cả theo dõi (ECG, đo bão hoà oxy), liệu pháp oxy, các ống thông và ống dẫn lưu vết thương. Bạn sẽ phải cân nhắc điều gì trước khi tập vận động một bệnh nhân như vậy?
- Ổn định tim mạch – bệnh nhân sẽ di chuyển dễ dàng hơn với càng ít dây nhợ, vật dụng gắn kèm càng tốt nhưng chỉ nên tháo chúng ra nếu an toàn. Liên hệ trực tiếp với bác sĩ/y tá để xác định mức độ ổn định của bệnh nhân và thống nhất những gì có thể và không nên lấy bỏ.
- Các trang bị, phụ kiện đính kèm – đảm bảo mọi thứ không thể tháo đều được tính đến và mang theo bên bệnh nhân khi họ rời khỏi giường!
- Nhu cầu oxy – di chuyển đi lại chỉ có lợi cho chức năng tim phổi nếu việc cung cấp oxy đáp ứng được nhu cầu ngày càng tăng khi gắng sức. Theo dõi bão hoà oxy và cân nhắc xem bệnh nhân có cần bình oxy xách tay khi di chuyển hay không.
- Dụng cụ – đánh giá mức độ hỗ trợ cần thiết cho bệnh nhân di chuyển/đi lại. Chuẩn bị đai an toàn, khung nâng, khung đi, gậy hoặc nạng để hỗ trợ bệnh nhân di chuyển.
- Các nguồn lực khác – như hỗ trợ từ một thành viên khác trong nhóm (kỹ thuật viên vật lý trị liệu hoặc điều dưỡng, người nhà) để đạt được mục tiêu của mình.
MinhdatRehab, Lược theo:
Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.