CÁC TỔN THƯƠNG SỤN KHỚP GỐI

Hãy nghe bài viết
Getting your Trinity Audio player ready...
  • Tên tiếng Anh: Knee Chondral Injuries
  • Mã ICD-10:
    • M23.4: Dị vật nội khớp (Loose body in knee)
    • M22.4: Chứng nhuyễn sụn sương bánh chè (Chondromalacia patellae)
    • M24.1: Các bệnh sụn khớp khác (Other articular cartilage disorders)
    • M23.9: Bệnh bên trong khớp gối không đặc hiệu (internal derangement of knee)
    • M93.2: Viêm xương sụn tách (Osteochondritis dissecans )
    • M94.2: Nhuyễn sụn (Chondromalacia)

Mục lục

GIỚI THIỆU

Định nghĩa

Các tổn thương sụn là bất kỳ mức độ mất độ dày và cấu trúc bình thường nào của sụn trong khớp. Tổn thương sụn có thể xảy ra ở bất kỳ khớp nào, nhưng hầu hết các y văn đều tập trung vào khớp gối, đây là trọng tâm của bài viết này. 

Phân loại

Outerbridge đã phân loại các tổn thương sụn vào năm 1961 và đây vẫn là phân loại hiện tại được sử dụng cho đến nay (Hình 1). 

Hình 1: Phân loại Outerbridge được mô tả bằng các ví dụ nội soi khớp: 
  • độ I (phía trên bên trái): sụn mềm và sưng; 
  • độ II (phía trên bên phải): khiếm khuyết một phần độ dày với các khe nứt trên bề mặt không chạm đến xương dưới sụn hoặc vượt quá 1,5 cm đường kính; 
  • độ III (phía dưới bên trái): nứt đến mức xương dưới sụn ở một vùng có đường kính lớn hơn 1,5 cm; 
  • độ IV (dưới cùng bên phải): lộ xương dưới sụn.

Tổn thương sụn khớp một phần độ dày không lành, nhưng hiếm khi liên quan đến các triệu chứng lâm sàng đáng kể.

Tổn thương sụn toàn phần, trong đó tổn thương kéo dài đến độ sâu của xương dưới sụn, có thể lành bằng sụn xơ, nhưng loại sụn này có các đặc tính sinh cơ học và sinh hóa kém hơn so với sụn trong hyaline. Các khiếm khuyết sụn toàn phần lớn ít có khả năng được hưởng lợi từ đáp ứng làm lành bằng sụn xơ và thường sẽ dẫn đến các triệu chứng.

Dịch tễ, tiến triển

Tỷ lệ chính xác của tổn thương sụn cấp tính vẫn chưa được biết rõ.

Ở những bệnh nhân trẻ, năng động có biểu hiện xuất huyết khớp gối sau một biến cố chấn thương, 5% đến 10% được phát hiện bị tổn thương sụn. Nhiều nghiên cứu đã hồi cứu lại tỷ lệ tổn thương sụn sau nội soi khớp để điều trị các chấn thương khác và phát hiện tỷ lệ dao động từ 5% đến 11% đối với các tổn thương toàn bộ độ dày.

Bất kể sự khác biệt về độ tuổi, tỷ lệ tổn thương sụn khu trú độ III hoặc độ IV ở những bệnh nhân trải qua nội soi khớp dao động từ 5% đến 7% đối với bệnh nhân dưới 40 tuổi và từ 7% đến 9% đối với bệnh nhân dưới 50 tuổi. Các nghiên cứu này bao gồm cả tổn thương sụn cấp tính và mạn tính. Độ II là tổn thương thường gặp nhất, thấy ở 42%. Các vị trí thường gặp nhất là bề mặt khớp xương bánh chè (36%) và lồi cầu trong xương đùi (34%).

Bảy mươi phần trăm các tổn thương sụn được thấy có liên quan đến chấn thương khác, trong đó rách sụn chêm trong (37%) và chấn thương dây chằng chéo trước (36%) là phổ biến nhất.

Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng tiến triển thành thoái hoá khớp là một mối lo; tuy nhiên, cho đến nay có rất ít bằng chứng định lượng tỷ lệ mắc hoặc mức độ nghiêm trọng của thoái hoá khớp sau tổn thương sụn. Cần có nhiều nghiên cứu hơn về tiền sử tự nhiên và kết quả để dự đoán tốt hơn khả năng tiến triển thành thoái hoá khớp có triệu chứng của bệnh nhân theo các đặc điểm của tổn thương sụn.

CHẨN ĐOÁN, LƯỢNG GIÁ

Triệu chứng

Bệnh nhân có thể biểu hiện tràn dịch, đau tại chỗ và có thể có các triệu chứng cơ học. Nếu một mảnh toàn bộ độ dày bị bong ra một phần hoặc toàn bộ, bệnh nhân có thể có cảm giác bị khóa hoặc “vật thể lỏng lẻo” khi mảnh đó di chuyển trong khớp gối (Hình 2). Nếu tổn thương lan đến xương dưới sụn, sẽ có tình trạng tụ máu khớp. Một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng mơ hồ hơn mà không có tràn dịch rõ và đau lan toả hơn, khiến khó chẩn đoán rõ ràng.

Hình 2: Hình ảnh nội soi của một mảnh sụn khớp tự do trong túi trên xương bánh chè (suprapatellar pouch).

Khám lâm sàng

  • Đánh giá tình trạng tràn dịch khớp, đau nào khi sờ nắn. Bệnh nhân có thể sẽ đau khi sờ nắn ở vùng giải phẫu có tổn thương sụn. Bệnh nhân có thể đau dọc theo đường khớp, nhưng khi kiểm tra chi tiết hơn sẽ thấy vùng đau nhất nằm ở vị trí tổn thương sụn. 
  • Đánh giá tầm vận động chủ động và thụ động. 
  • Có thể có tiếng kêu lục cục hoặc lạo xạo khi vận động với các khiếm khuyết đáng kể ở sụn. 
  • Kiểm tra tình trạng lỏng lẻo dây chằng để loại trừ tổn thương kèm theo.

Hạn chế chức năng

Bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi đi lại và có thể đi khập khiễng. Các hoạt động như leo cầu thang và làm việc nhà có thể bị hạn chế do đau và sưng đầu gối. Thông thường, bệnh nhân sẽ không thể quay lại hoạt động mà họ đã tham gia ngay sau chấn thương cấp tính.

Nghiên cứu chẩn đoán

Phim X quang thường (thẳng, nghiêng) được chụp đầu tiên để loại trừ gãy xương sụn, các mảnh xương rời, thoái hoá khớp, hoại tử xương sụn và các gãy xương do bong điểm bám khác. 

Chụp cộng hưởng từ (MRI) hiện là thăm dò tiêu chuẩn để đánh giá hình thái của tổn thương sụn khớp và cũng có thể đánh giá chấn thương dây chằng hoặc sụn chêm. Ngay cả với các kỹ thuật MRI hiện tại, việc đánh giá sụn vẫn đòi hỏi chuyên môn để mô tả chính xác các tổn thương. 

Chẩn đoán phân biệt

  • Rách sụn chêm
  • Rách dây chằng chéo trước
  • Thoái hoá khớp
  • Hội chứng nếp gấp (Pleca syndrome)
  • Gãy xương sụn
  • Viêm xương sụn bóc tách (Osteochondritis dissecans)

XỬ TRÍ

Ban đầu

Điều trị ban đầu tập trung vào việc kiểm soát đau và phục hồi tầm vận động ban đầu. Tầm vận động bình thường có thể bị hạn chế do tràn dịch. 

  • Các biện pháp không dùng thuốc để giảm sưng bao gồm nghỉ ngơi, nâng cao chi và chườm lạnh. Điều quan trọng là không hạn chế tầm vận động, cho phép bệnh nhân di chuyển tự do mà không bị đau. Có thể sử dụng nẹp gối để giảm tải; tuy nhiên, điều này còn gây tranh cãi vì nó sẽ không giải quyết được khuyết tật sụn tiềm ẩn. 
  • Các thuốc bao gồm thuốc chống viêm để giảm đau và kiểm soát tình trạng viêm. Nếu bị đau khi chịu trọng lượng, nên sử dụng nạng hỗ trợ kết hợp với chườm lạnh và thuốc chống viêm không steroid. Vì tình trạng viêm là rào cản thường gặp với việc phục hồi tầm vận động, nên có thể tiêm thuốc gây tê kết hợp với steroid vào khớp để giảm đau và phục hồi vận động. 

Phục hồi chức năng

Nên tập vận động sớm để lấy lại tầm vận động của khớp và sức mạnh cơ. Nên tập trung vào các bài tập cơ tứ đầu đùi và cơ hamstring. Hầu hết các tổn thương sụn sẽ liên quan đến các chấn thương khác (ví dụ: chấn thương dây chằng chéo trước), do đó, chương trình phục hồi chức năng sẽ khác nhau. Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy phản ứng chữa lành sụn được cải thiện với chuyển động thụ động liên tục sau tổn thương sụn. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều đồng ý sử dụng vận động động thụ động liên tục (CPM) cũng như giữ cho bệnh nhân không chịu lực sau phẫu thuật phục hồi sụn. Bệnh nhân được giữ không chịu lực trong khoảng từ 6 đến 12 tuần, tùy thuộc vào phác đồ của bác sĩ phẫu thuật và bệnh đi kèm.

Thủ thuật

Các chiến lược tái tạo nhắm mục tiêu vào các bệnh lý sụn khớp đang được nghiên cứu, phát triển. Tế bào gốc trung mô có nguồn gốc từ tủy xương tự thân (bone marrow–derived mesenchymal stem cells, BM-MSC) đã thu hút được nhiều sự chú ý do tiềm năng sinh xương sụn của chúng. Có bằng chứng gần đây cho thấy việc sử dụng kết hợp tế bào sụn tự thân với BM-MSC tự thân tạo ra chất lượng ma trận sụn tốt hơn so với chỉ sử dụng BMMSC.

Phẫu thuật

Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng các khiếm khuyết sụn cần được xem xét để điều trị phẫu thuật bao gồm các tổn thương toàn bộ độ dày (tức là Outerbridge độ III hoặc độ IV) lớn hơn 2 cm2 ở bệnh nhân dưới 40 tuổi.

Các kỹ thuật phục hồi sụn hiện có: Vi gãy xương (microfracture, MF), chuyển hoặc ghép ghép tự thân xương sụn (osteochondral autograft transfer, OAT) và cấy ghép tế bào sụn tự thân (autologous chondrocyte implantation, ACI) là các thủ thuật phục hồi sụn chính hiện có. 

  • Vi gãy xương (MF) liên quan đến việc cắt bỏ phần sụn bị tổn thương bằng nội soi thành các cạnh vuông ổn định. Vùng sụn vôi hóa được lấy bỏ và tiến hành xuyên thủng vỏ bằng dùi, cho phép chảy máu tủy và hình thành cục máu đông (Hình 3). 
  • Cấy ghép tự thân sụn xương bao gồm việc lấy các nút sụn và xương còn nguyên vẹn về mặt cấu trúc từ phần “có thể thay thế” của khớp và cấy ghép tự thân vào khuyết sụn. 
  • ACI bao gồm việc lấy tế bào sụn từ phần không cần thiết của đầu gối trong quá trình phẫu thuật giai đoạn đầu. Mẫu vật trải qua quá trình làm tăng tế bào sụn trong phòng thí nghiệm. Sau đó, tế bào sụn được đặt trong môi trường, được cấy ghép vào chỗ khuyết bằng miếng vá màng xương hoặc khung collagen phủ lên trong quá trình phẫu thuật giai đoạn thứ hai. 

Các tổn thương nhỏ hơn (<2 cm2) được điều trị tốt nhất bằng MF hoặc OAT. Hơn nữa, OAT cho thấy xu hướng kéo dài tuổi thọ và độ bền lâu hơn cũng như cải thiện kết quả ở những bệnh nhân có nhu cầu cao. Các tổn thương có kích thước trung gian (2 đến 4 cm2) đã cho thấy kết quả điều trị khá tương đương khi sử dụng các tùy chọn OAT hoặc ACI. Đối với các tổn thương lớn hơn (>4 cm2), ACI hoặc OCA đã cho thấy kết quả tốt nhất, trong đó OCA là một lựa chọn cho các tổn thương hoại tử xương sụn lớn và các khuyết tật sau chấn thương.

Tổn thương sụn khớp gối và các kỹ thuật can thiệp
Hình 3: Hình ảnh nội soi của kỹ thuật vi gãy xương (microfracture technique) cho thấy chảy máu tủy sau khi đâm thủng vỏ xương bằng dùi.

Do không có phương pháp điều trị phẫu thuật nào vượt trội hơn, nên vi gãy xương được ưa chuộng đối với các tổn thương nhỏ hơn (<2 cm × 2 cm), do dễ thực hiện về mặt kỹ thuật, không gây bệnh cho mảnh ghép tại vị trí lấy và giá cả phải chăng. Tuy nhiên, có tài liệu gần đây ủng hộ ACI và đã chứng minh kết quả chức năng được cải thiện và mô bền vững được tích hợp tốt vào sụn xung quanh. Khi so sánh ACI với vi gãy xương, vẫn còn nhiều bằng chứng trái ngược nhau ủng hộ phương pháp này hơn phương pháp kia.

Minh Dat Rehab, lược dịch từ

ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Xin lỗi. Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này