CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Hãy nghe bài viết Getting your Trinity Audio player ready...

Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis – AS) là một bệnh viêm khớp mạn tính chủ yếu ảnh hưởng đến khớp cùng chậu và cột sống. Bệnh có thể gây đau lưng mạn tính, cứng khớp, hạn chế vận động và trong trường hợp nặng có thể dẫn đến dính khớp cột sống, gây gù lưng và ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. Chẩn đoán sớm và chính xác VCSDK là rất quan trọng để can thiệp điều trị kịp thời, làm chậm tiến triển bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

XEM THÊM: VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Các Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán VCSDK

Qua nhiều năm, các tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK đã phát triển để nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu, đặc biệt là trong giai đoạn sớm của bệnh. Dưới đây là các tiêu chuẩn chính (không kể tiêu chuẩn Rome 1961 là tiêu chuẩn quá cũ):

1. Tiêu Chuẩn New York Cải Tiến (Modified New York Criteria – mNY, 1984):

Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển và được sử dụng rộng rãi trong nhiều năm. Tiêu chuẩn New York cải tiến tập trung vào các biểu hiện lâm sàng và X-quang khớp cùng chậu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Tiêu Chuẩn Lâm Sàng:
  • Đau lưng kiểu viêm ít nhất 3 tháng, cải thiện khi vận động, không giảm khi nghỉ ngơi.
  • Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở mặt phẳng trán và mặt phẳng nghiêng.
  • Hạn chế giãn nở lồng ngực so với giá trị bình thường theo tuổi và giới.
• Tiêu Chuẩn X-Quang:
  • Viêm khớp cùng chậu hai bên độ 2-4 hoặc viêm khớp cùng chậu một bên độ 3-4.
• Chẩn đoán VCSDK khi có:
  • Tiêu chuẩn X-quang và ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng.

Ưu điểm của tiêu chuẩn New York cải tiến:

• Đơn giản và dễ áp dụng: Các tiêu chuẩn rõ ràng, dễ nhớ và dễ thực hiện trong thực hành lâm sàng.
• Độ đặc hiệu cao: Khi đạt tiêu chuẩn New York, khả năng chẩn đoán VCSDK là khá chắc chắn, đặc biệt ở giai đoạn bệnh tiến triển. Tiêu chuẩn này có độ nhạy khoảng 82,7% và độ đặc hiệu 97,2% trong quần thể nghiên cứu, dựa trên chẩn đoán của chuyên gia. Điều này cho thấy tiêu chuẩn này rất tốt trong việc xác định bệnh nhân AS ở giai đoạn muộn.

Nhược điểm của tiêu chuẩn New York cải tiến:

• Độ nhạy thấp, đặc biệt ở giai đoạn sớm: Tiêu chuẩn này chủ yếu dựa vào tổn thương X-quang khớp cùng chậu. Tổn thương X-quang có thể xuất hiện muộn sau nhiều năm kể từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên. Do đó, tiêu chuẩn New York thường bỏ sót các trường hợp VCSDK giai đoạn sớm, trước khi có tổn thương X-quang rõ ràng.
• Hạn chế ở bệnh nhân VCSDK thể trục không có dấu hiệu X-quang (non-radiographic axial spondyloarthritis): Một số bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng gợi ý VCSDK nhưng X-quang khớp cùng chậu bình thường, đặc biệt ở giai đoạn sớm hoặc phụ nữ. Tiêu chuẩn New York không chẩn đoán được nhóm bệnh nhân này.

2. Tiêu Chuẩn ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society):

Tiêu chuẩn ASAS (Hiệp hội quốc tế lượng giá Viêm Đốt Sống) được phát triển để khắc phục những nhược điểm của tiêu chuẩn New York, đặc biệt là tăng độ nhạy trong chẩn đoán VCSDK giai đoạn sớm và bao gồm cả bệnh nhân VCSDK không X-quang. Tiêu chuẩn ASAS chia thành hai bộ tiêu chuẩn riêng biệt, tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh nhân:

a) Tiêu Chuẩn ASAS cho VCSDK Trục (Axial Spondyloarthritis): 

Dành cho bệnh nhân có đau lưng kiểu viêm là triệu chứng nổi bật.

• Bước 1: Bệnh nhân có đau lưng kiểu viêm (Inflammatory back pain – IBP) >= 3 tháng.
  
• Bước 2: Phân loại dựa trên:
  1. Khớp cùng chậu trên hình ảnh: Viêm khớp cùng chậu trên X-quang hoặc MRI.
  2. Hoặc HLA-B27 dương tính.
• Bước 3: Xác định VCSDK thể trục nếu có:
  1. Khớp cùng chậu trên hình ảnh VÀ ít nhất một đặc điểm của viêm cột sống khớp (SpA features).
  2. HLA-B27 dương tính VÀ ít nhất hai đặc điểm của viêm cột sống khớp (SpA features).
• Các đặc điểm của viêm cột sống khớp (SpA features) bao gồm:
  1. Đau lưng kiểu viêm.
  2. Viêm khớp (Arthritis).
  3. Viêm điểm bám gân (Enthesitis).
  4. Viêm màng bồ đào (Uveitis).
  5. Ngón tay/chân hình xúc xích (Dactylitis).
  6. Vảy nến (Psoriasis).
  7. Bệnh viêm ruột (Crohn’s/Ulcerative Colitis).
  8. Đáp ứng tốt với thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs).
  9. Tiền sử gia đình có VCSDK/viêm mống mắt/viêm ruột.
  10. HLA-B27 dương tính (chỉ tính là một đặc điểm nếu không dùng để phân loại ở trên).
  11. Tăng CRP.

• Đối với viêm cột sống dính khớp thể trục (axSpA) bằng tiêu chuẩn ASAS, độ nhạy khoảng 83% và độ đặc hiệu khoảng 84%.

b) Tiêu Chuẩn ASAS cho VCSDK Ngoại Biên (Peripheral Spondyloarthritis): 

Dành cho bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp ngoại biên (ngoài cột sống và khớp cùng chậu) là chủ yếu.

• Bước 1: Bệnh nhân có viêm khớp, viêm điểm bám gân hoặc ngón tay/chân hình xúc xích.
  
• Bước 2: Phân loại dựa trên
  • Có SpA features (đặc điểm viêm cột sống khớp).
• Bước 3: Xác định VCSDK ngoại biên nếu có:
  
  • Viêm khớp hoặc viêm gân tận điểm hoặc ngón tay/chân hình xúc xích VÀ ít nhất một trong các yếu tố sau:
    • Viêm khớp cùng chậu trên X-quang hoặc MRI.
    • HLA-B27 dương tính VÀ ít nhất hai SpA features khác.

Ưu điểm của tiêu chuẩn ASAS:

• Độ nhạy cao hơn, đặc biệt ở giai đoạn sớm: Tiêu chuẩn ASAS chú trọng vào các biểu hiện lâm sàng sớm và sử dụng MRI khớp cùng chậu để phát hiện viêm khớp cùng chậu sớm, trước khi có tổn thương X-quang. Điều này cho phép chẩn đoán VCSDK sớm hơn, giúp can thiệp điều trị kịp thời.
• Bao gồm cả VCSDK không X-quang: Tiêu chuẩn ASAS cho phép chẩn đoán VCSDK trục ngay cả khi X-quang khớp cùng chậu bình thường, nếu MRI có bằng chứng viêm khớp cùng chậu và có các yếu tố nguy cơ khác như HLA-B27 và các đặc điểm SpA khác.
• Phân loại rõ ràng cho VCSDK thể trục và thể ngoại biên: Tiêu chuẩn ASAS giúp phân loại bệnh nhân dựa trên biểu hiện lâm sàng chủ yếu, hướng dẫn chẩn đoán và theo dõi điều trị phù hợp.
• Sử dụng MRI khớp cùng chậu: MRI là công cụ hình ảnh nhạy hơn X-quang trong phát hiện viêm khớp cùng chậu sớm, giúp chẩn đoán VCSDK chính xác hơn.

Nhược điểm của tiêu chuẩn ASAS:

• Phức tạp hơn tiêu chuẩn New York: Tiêu chuẩn ASAS bao gồm nhiều tiêu chí và bước phân loại hơn, có thể phức tạp hơn trong áp dụng thực tế, đặc biệt là đối với người mới làm quen.
• MRI khớp cùng chậu không phải lúc nào cũng sẵn có và chi phí cao: MRI là một kỹ thuật đắt tiền và không phải cơ sở y tế nào cũng có sẵn. Điều này có thể hạn chế khả năng tiếp cận tiêu chuẩn ASAS ở một số nơi.
• Vẫn có thể bỏ sót một số trường hợp rất sớm hoặc nhẹ: Mặc dù độ nhạy cao hơn, nhưng không có tiêu chuẩn nào là hoàn hảo. Một số trường hợp VCSDK rất sớm hoặc có biểu hiện không điển hình vẫn có thể không đáp ứng đủ tiêu chuẩn ASAS.
• Độ đặc hiệu có thể thấp hơn một chút so với tiêu chuẩn New York ở giai đoạn muộn: Do độ nhạy cao hơn, tiêu chuẩn ASAS có thể chẩn đoán ra một số trường hợp “giả dương tính”, đặc biệt là ở những bệnh nhân có đau lưng mạn tính không phải VCSDK.

Tóm tắt so sánh Ưu và Nhược điểm:

Tiêu Chuẩn	Ưu Điểm	Nhược Điểm
New York Cải Tiến	Đơn giản, dễ áp dụng, độ đặc hiệu cao (giai đoạn muộn)	Độ nhạy thấp (giai đoạn sớm), bỏ sót VCSDK không X-quang
ASAS	Độ nhạy cao (giai đoạn sớm), bao gồm VCSDK không X-quang, phân loại rõ ràng, sử dụng MRI	Phức tạp hơn, MRI không phải lúc nào cũng có, chi phí cao, độ đặc hiệu có thể thấp hơn chút ít ở giai đoạn muộn

Kết luận

Sự tiến triển của các tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK phản ánh nỗ lực cải thiện khả năng phát hiện bệnh sớm, từ đó tối ưu hóa điều trị trước khi xảy ra tổn thương không hồi phục. Tuy nhiên, việc áp dụng cần linh hoạt tùy thuộc vào nguồn lực y tế tại từng địa phương.

Lời khuyên:

• Nắm vững cả hai tiêu chuẩn: Hiểu rõ cả tiêu chuẩn New York cải tiến và tiêu chuẩn ASAS để có thể áp dụng linh hoạt trong thực hành lâm sàng.
• Ưu tiên tiêu chuẩn ASAS trong chẩn đoán sớm: Sử dụng tiêu chuẩn ASAS, đặc biệt là tiêu chuẩn ASAS cho VCSDK trục, để chẩn đoán VCSDK ở giai đoạn sớm, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi có đau lưng kiểu viêm.
• Cân nhắc MRI khớp cùng chậu: Khi nghi ngờ VCSDK giai đoạn sớm hoặc VCSDK không X-quang, nên cân nhắc chỉ định MRI khớp cùng chậu để tăng khả năng chẩn đoán chính xác.
• Kết hợp lâm sàng và tiêu chuẩn: Chẩn đoán VCSDK cần dựa trên sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng, tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, kết quả xét nghiệm (HLA-B27, CRP, ESR) và hình ảnh học (X-quang, MRI). Các tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ là công cụ hỗ trợ, không thay thế hoàn toàn đánh giá lâm sàng của bác sĩ
• Theo dõi và đánh giá lại: Ở những bệnh nhân nghi ngờ VCSDK nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, cần theo dõi định kỳ và đánh giá lại theo thời gian, đặc biệt khi có thay đổi về triệu chứng lâm sàng hoặc kết quả hình ảnh.

THAM KHẢO THÊM VỀ X QUANG:

Phân loại trên X quang khớp cùng chậu:

Độ	Mô tả	Đặc Điểm X-quang Chính	Ý Nghĩa
0	Bình thường	Khớp cùng chậu bình thường, bờ khớp rõ, khe khớp đều.	Không có VKCC trên X-quang.
1	Nghi ngờ	Thay đổi nhỏ, nghi ngờ, không rõ ràng, có thể bờ khớp không nét hoặc khe khớp hơi không đều nhẹ.	Nghi ngờ VKCC, cần theo dõi thêm và xem xét các yếu tố lâm sàng khác.
2	VKCC tối thiểu	Dấu hiệu VKCC nhẹ, ăn mòn và xơ hóa nhẹ bắt đầu xuất hiện, khe khớp có thể hẹp nhẹ.	VKCC mức độ nhẹ, có thể đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VCSTD khớp nếu kết hợp với các tiêu chuẩn lâm sàng (theo Tiêu Chuẩn New York Cải Tiến).
3	VKCC rõ rệt	VKCC tiến triển, ăn mòn khớp, xơ hóa, hẹp khe khớp rõ ràng, đặc xương dưới sụn, ổ khuyết xương.	VKCC mức độ trung bình đến nặng, thường đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VCSTD khớp theo Tiêu Chuẩn New York Cải Tiến.
4	VKCC dính khớp	Dính khớp hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, khe khớp biến mất, xương cùng và xương chậu dính liền.	VKCC giai đoạn muộn, dính khớp, thường là hậu quả của VCSTD khớp kéo dài và không được điều trị hoặc điều trị không hiệu quả.

Minh hoạ:

Kết luận với Chụp X quang thường quy: Trong những thập kỷ qua, tiến bộ đáng kể trong lĩnh vực hình ảnh học ở Viêm đốt sống thể trục (axSpA) đã cung cấp các kỹ thuật khác nhau để chẩn đoán, phân loại, đánh giá hoạt động của bệnh, tổn thương cấu trúc và tiên lượng cho bệnh nhân mắc axSpA. Tuy nhiên, tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương cấu trúc ở bệnh nhân mắc axSpA là X quang. Những thay đổi viêm hoạt động, không được phát hiện bằng XQ hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT), được phát hiện tốt nhất bằng MRI.

(Tham khảo thêm giá trị của các loại hình ảnh học với tổn thương khớp cùng chậu:

GHI CHÚ: Bài viết được thực hiện với sự hỗ trợ của AI - Minh Dat Rehab.