ĐẠI CƯƠNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Hệ thần kinh ngoại biên (HTKNB) đóng vai trò thiết yếu trong việc kết nối hệ thần kinh trung ương với cơ thể, đảm bảo chức năng vận động, cảm giác và tự chủ. Tổn thương thần kinh ngoại biên (TTTKTB) là một vấn đề sức khoẻ thường gặp, có thể gây ra suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống do đau, yếu cơ, rối loạn cảm giác và các biến chứng khác. Bài viết này sẽ trình bày tổng quan về TTTKTB, bao gồm phân loại, lượng giá, đặc điểm cận lâm sàng, tiến triển, hồi phục, tiên lượng và các can thiệp hỗ trợ phục hồi.

XEM THÊM: CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ ĐÁM RỐI CÁNH TAY

Phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên

TTTKTB được phân loại dựa trên mức độ tổn thương cấu trúc thần kinh. Hai hệ thống phân loại chính được sử dụng rộng rãi là phân loại Seddon và phân loại Sunderland.

Phân loại Seddon (1943): 

Dựa trên ba mức độ tổn thương chính:

• Neurapraxia: Mức độ nhẹ nhất, tổn thương chủ yếu là mất myelin, gây gián đoạn dẫn truyền thần kinh tạm thời. Cấu trúc sợi trục thần kinh vẫn nguyên vẹn. Tiên lượng hồi phục hoàn toàn trong vài tuần đến vài tháng.
• Axonotmesis: Tổn thương sợi trục thần kinh, nhưng bao myelin và mô liên kết (endoneurium, perineurium, epineurium) vẫn được bảo tồn. Có thoái hóa Wallerian đoạn xa vị trí tổn thương. Khả năng hồi phục tốt hơn neurapraxia, nhưng cần thời gian dài hơn (vài tháng đến một năm) và có thể không hoàn toàn.
• Neurotmesis: Mức độ nặng nhất, sợi trục, bao myelin và các mô liên kết đều bị tổn thương hoặc đứt lìa hoàn toàn. Thoái hóa Wallerian xảy ra hoàn toàn. Hồi phục tự nhiên rất hạn chế hoặc không thể, thường cần can thiệp phẫu thuật để tái tạo thần kinh.

Phân loại Sunderland (1951): 

Mở rộng phân loại Seddon thành năm mức độ, chi tiết hơn về tổn thương các lớp mô liên kết:

• Độ 1 (Tương đương Neurapraxia): Chặn dẫn truyền thần kinh, không tổn thương cấu trúc sợi trục hay mô liên kết.
• Độ 2 (Tương đương Axonotmesis nhẹ): Tổn thương sợi trục, nhưng endoneurium (lớp mô liên kết mỏng bao quanh từng sợi trục) vẫn nguyên vẹn.
• Độ 3: Tổn thương sợi trục và endoneurium, nhưng perineurium (lớp mô liên kết bao quanh bó sợi trục) còn nguyên vẹn.
• Độ 4: Tổn thương sợi trục, endoneurium và perineurium, chỉ còn epineurium (lớp mô liên kết ngoài cùng bao quanh toàn bộ dây thần kinh) nguyên vẹn.
• Độ 5 (Tương đương Neurotmesis): Đứt lìa hoàn toàn dây thần kinh.

Phân loại Sunderland chi tiết hơn, giúp tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị chính xác hơn.

Lượng giá tổn thương thần kinh ngoại biên

Lượng giá TTTKTB bao gồm đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng.

Đánh giá lâm sàng:

• Bệnh sử: Thu thập thông tin chi tiết về cơ chế chấn thương, thời gian khởi phát triệu chứng, các bệnh lý nền (ví dụ: đái tháo đường), thuốc đang sử dụng.
• Khám thần kinh:
  • Vận động: Đánh giá sức cơ (thang đo cơ lực MMT 0-5), trương lực cơ, tầm vận động, dáng đi, khả năng thực hiện các động tác chức năng.
  • Cảm giác: Đánh giá cảm giác nông (xúc giác, đau, nhiệt độ) và cảm giác sâu (vị trí khớp, rung). Xác định vùng phân bố cảm giác bị ảnh hưởng.
  • Phản xạ: Đánh giá phản xạ gân xương (ví dụ: phản xạ gân gối, gân gót), phản xạ bệnh lý (ví dụ: Babinski).
  • Chức năng thần kinh tự chủ: Đánh giá tình trạng da (màu sắc, nhiệt độ, dinh dưỡng), tiết mồ hôi, kiểm soát bàng quang và ruột (trong trường hợp tổn thương đám rối thần kinh hoặc thần kinh tự chủ).
  • Đau: Đánh giá mức độ, tính chất, vị trí và các yếu tố làm tăng giảm đau (thang điểm đau VAS, NRS, McGill Pain Questionnaire).
  • Các nghiệm pháp đặc biệt: Nghiệm pháp Tinel (gõ dọc dây thần kinh để đánh giá sự tái sinh thần kinh), nghiệm pháp Phalen và nghiệm pháp Spurling (trong hội chứng ống cổ tay và bệnh lý rễ thần kinh cổ).

Đánh giá cận lâm sàng:

• Điện dẫn truyền thần kinh (Nerve Conduction Studies – NCS) và Điện cơ đồ (Electromyography – EMG): Đây là các xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá TTTKTB.
  
  • NCS: Đo tốc độ và biên độ dẫn truyền xung động thần kinh dọc theo dây thần kinh cảm giác và vận động.
    • Tốc độ dẫn truyền (Nerve Conduction Velocity – NCV): Giảm trong các trường hợp mất myelin (ví dụ: neurapraxia, demyelinating neuropathy).
    • Biên độ sóng: Giảm trong các trường hợp tổn thương sợi trục (ví dụ: axonotmesis, neurotmesis).
    • F-wave và H-reflex: Đánh giá dẫn truyền thần kinh đoạn gần (rễ thần kinh, đám rối thần kinh).
  • EMG: Ghi lại hoạt động điện của cơ khi nghỉ và khi co cơ.
    • Sóng rung cơ tự phát (Fibrillation potentials) và Sóng nhọn dương tính (Positive sharp waves): Xuất hiện khi cơ bị mất chi phối thần kinh, thường sau 2-3 tuần sau tổn thương sợi trục.
    • Điện thế hoạt động đơn vị vận động (Motor Unit Action Potentials – MUAPs): Đánh giá hình thái, biên độ và thời gian của MUAPs khi co cơ chủ động. Trong giai đoạn hồi phục, có thể thấy MUAPs tái sinh (đa pha).
    • Mẫu huy động (Recruitment pattern): Đánh giá số lượng MUAPs được hoạt hóa khi tăng dần lực co cơ. Giảm số lượng MUAPs gợi ý tổn thương sợi trục.
  • Kết quả NCS và EMG cung cấp thông tin quan trọng về:
    • Vị trí tổn thương: Dựa vào sự thay đổi bất thường về dẫn truyền thần kinh và hoạt động điện cơ ở các đoạn dây thần kinh và cơ khác nhau.
    • Mức độ tổn thương: Dựa vào mức độ giảm tốc độ dẫn truyền, biên độ sóng, sự xuất hiện của sóng rung cơ tự phát và sóng nhọn dương tính, và sự thay đổi hình thái MUAPs.
    • Loại tổn thương: Phân biệt tổn thương mất myelin (chủ yếu ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền) và tổn thương sợi trục (chủ yếu ảnh hưởng đến biên độ sóng và hoạt động điện cơ).
    • Giai đoạn tổn thương: Dựa vào thời gian khởi phát triệu chứng và các thay đổi trên EMG để phân biệt giai đoạn cấp tính, bán cấp và mạn tính.
    • Tiến triển và hồi phục: Theo dõi sự thay đổi của các thông số điện sinh lý qua thời gian để đánh giá tiến triển và hồi phục của tổn thương.
• Siêu âm thần kinh: Có thể giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương, đặc biệt trong các trường hợp chèn ép thần kinh hoặc đứt dây thần kinh.
  
• Cộng hưởng từ thần kinh (MR Neurography): Cung cấp hình ảnh chi tiết về dây thần kinh và các cấu trúc xung quanh, giúp đánh giá tổn thương đám rối thần kinh, khối u chèn ép thần kinh hoặc các bệnh lý viêm dây thần kinh.

XEM THÊM: TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Tiến triển, Tiên lượng

Tiến triển và sự hồi phục của tổn thương thần kinh ngoại biên

• Thoái hóa Wallerian: Sau tổn thương sợi trục, đoạn xa vị trí tổn thương sẽ trải qua quá trình thoái hóa Wallerian, bao gồm sự phân hủy sợi trục và bao myelin. Quá trình này bắt đầu trong vòng vài giờ sau tổn thương và hoàn tất trong vài tuần.
• Tái sinh thần kinh: Nếu thân tế bào thần kinh (neuron cell body) còn sống và đường ống dẫn (endoneurial tube) còn nguyên vẹn (trong axonotmesis và neurapraxia), sợi trục có thể tái sinh từ đoạn gần vị trí tổn thương. Tốc độ tái sinh trung bình khoảng 1mm/ngày hoặc 1 inch/tháng.
• Yếu tố ảnh hưởng đến hồi phục:
  • Loại và mức độ tổn thương: Neurapraxia có tiên lượng hồi phục tốt nhất, neurotmesis có tiên lượng kém nhất. Tổn thương mức độ nhẹ có khả năng hồi phục cao hơn tổn thương mức độ nặng.
  • Tuổi tác: Trẻ em và người trẻ tuổi có khả năng hồi phục tốt hơn người lớn tuổi.
  • Vị trí tổn thương: Tổn thương ở đoạn xa chi có tiên lượng tốt hơn tổn thương ở đoạn gần chi hoặc gốc chi. Khoảng cách từ vị trí tổn thương đến cơ quan đích càng xa, thời gian hồi phục càng lâu và khả năng hồi phục hoàn toàn càng giảm.
  • Các bệnh lý nền: Đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại biên, suy dinh dưỡng có thể làm chậm quá trình hồi phục.
  • Can thiệp điều trị: Can thiệp sớm và phù hợp (phẫu thuật, phục hồi chức năng) có thể cải thiện đáng kể khả năng hồi phục.

Tiên lượng tổn thương thần kinh ngoại biên

Tiên lượng TTTKTB phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại và mức độ tổn thương, tuổi tác, bệnh lý nền và các can thiệp điều trị.

Bảng tiên lượng tổn thương thần kinh ngoại biên

Yếu tố tiên lượng tốt	Yếu tố tiên lượng dè dặt	Yếu tố tiên lượng xấu
* Loại tổn thương: Neurapraxia, Axonotmesis độ nhẹ	* Loại tổn thương: Axonotmesis độ nặng, Neurotmesis	* Loại tổn thương: Neurotmesis không phẫu thuật, tổn thương đám rối
* Mức độ tổn thương: Nhẹ	* Mức độ tổn thương: Nặng	* Tổn thương thần kinh tự chủ nặng
* Loại dây thần kinh: Cảm giác đơn thuần	* Loại dây thần kinh: Vận động chính	* Có biến chứng: Teo cơ nặng, cứng khớp, đau thần kinh mạn tính
* Tuổi tác: Trẻ	* Tuổi tác: Lớn tuổi
* Không có bệnh lý nền	* Có bệnh lý nền (Đái tháo đường, bệnh mạch máu…)
* Can thiệp sớm và phù hợp	* Can thiệp muộn hoặc không đầy đủ

Các can thiệp hỗ trợ hồi phục tổn thương thần kinh ngoại biên

Mục tiêu của các can thiệp là tối ưu hóa quá trình hồi phục thần kinh, giảm thiểu các biến chứng và cải thiện chức năng.

Thuốc:

• Giảm đau: Các loại thuốc giảm đau được sử dụng tùy thuộc vào mức độ và tính chất đau, từ paracetamol, NSAIDs cho đau nhẹ đến trung bình, opioid cho đau nặng. Thuốc giảm đau thần kinh như thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) (ví dụ Amitriptyline, Nortriptyline, liều khởi đầu thường 10-25mg buổi tối, tăng dần đến 25-75mg/ngày) và thuốc chống co giật (ví dụ Gabapentin, Pregabalin, liều Gabapentin khởi đầu 300mg/ngày, Pregabalin 75mg x 2 lần/ngày) được ưu tiên trong điều trị đau thần kinh.
• Vitamin nhóm B: (ví dụ B1, B6, B12, thường dùng liều cao phối hợp) có thể được sử dụng để hỗ trợ chức năng thần kinh.
• Nucleo Forte, hay Nucleo CMP Forte, là một loại thuốc thường được sử dụng trong điều trị bệnh lý thần kinh ngoại biên. Thành phần chính của thuốc gồm cytidine monophosphate (CMP) và uridine monophosphate (UMP), giúp hỗ trợ tái tạo màng tế bào thần kinh, cải thiện dẫn truyền thần kinh và giảm triệu chứng thần kinh do tổn thương (cần nghiên cứu).
• Alpha-lipoic acid: (liều thường dùng 600mg – 1800mg/ngày) có thể hữu ích trong bệnh thần kinh do đái tháo đường.
• Corticosteroid: (ví dụ Prednisolone, Methylprednisolone, liều cao ngắn ngày) được sử dụng trong viêm dây thần kinh cấp tính.

Phẫu thuật:

• Khâu nối thần kinh trực tiếp (Primary nerve repair): Thực hiện khi dây thần kinh bị đứt lìa hoàn toàn và có thể tiếp cận được hai đầu thần kinh.
• Ghép thần kinh (Nerve graft): Sử dụng đoạn thần kinh tự thân (thường là thần kinh cảm giác như thần kinh hiển lớn) để bắc cầu qua khoảng hở lớn giữa hai đầu thần kinh bị đứt.
• Chuyển thần kinh (Nerve transfer): Chuyển một nhánh thần kinh ít quan trọng hơn đến chi phối cơ bị liệt do tổn thương thần kinh chính.
• Giải ép thần kinh (Nerve decompression): Trong các trường hợp chèn ép thần kinh (ví dụ: hội chứng ống cổ tay, hội chứng ống Guyon).

Phục hồi chức năng:

• Vật lý trị liệu:
  • Tập vận động: Duy trì tầm vận động khớp, ngăn ngừa cứng khớp, tăng cường sức cơ của các cơ còn lại và các cơ hồi phục.
  • Kích thích điện: Có thể giúp duy trì khối lượng cơ và cải thiện chức năng vận động. Kích thích điện chức năng (FES).
  • Các liệu pháp nhiệt và cơ học: Siêu âm, sóng ngắn, laser trị liệu, xoa bóp, kéo giãn giúp giảm đau, cải thiện tuần hoàn và giảm co cứng cơ. Lưu ý chống chỉ định.
• Hoạt động trị liệu:
  • Huấn luyện hoạt động chức năng: Luyện tập các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ăn uống, tắm rửa, mặc quần áo, đi lại) để cải thiện khả năng tự lập.
  • Thiết bị trợ giúp: Nẹp, dụng cụ chỉnh hình, dụng cụ hỗ trợ đi lại giúp bù đắp chức năng bị mất và cải thiện chất lượng cuộc sống.
• Giáo dục bệnh nhân và người nhà: Hướng dẫn về chương trình tập luyện tại nhà, các biện pháp phòng ngừa biến chứng, và quản lý cơn đau.

Các can thiệp khác:

• Điều biến thần kinh (Neuromodulation): Kích thích tủy sống (Spinal Cord Stimulation – SCS), kích thích thần kinh ngoại biên (Peripheral Nerve Stimulation – PNS) có thể được sử dụng để kiểm soát đau thần kinh mạn tính kháng trị.
• Liệu pháp tế bào gốc và các liệu pháp sinh học: Đang được nghiên cứu trong giai đoạn thử nghiệm để thúc đẩy tái sinh thần kinh.
• Hướng nghiên cứu tương lai
  • Công nghệ sinh học: Phát triển vật liệu sinh học và scaffold hỗ trợ tái sinh thần kinh.
  • Liệu pháp nano: Sử dụng hạt nano để đưa thuốc và yếu tố tăng trưởng đến vị trí tổn thương.
  • Ứng dụng trí tuệ nhân tạo: Hỗ trợ chẩn đoán và cá nhân hóa kế hoạch điều trị.

Kết luận

TTTKTB là một vấn đề phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về phân loại, lượng giá, đặc điểm cận lâm sàng, tiến triển, hồi phục và các can thiệp điều trị. Đánh giá toàn diện, kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là NCS và EMG, đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi TTTKTB. Điều trị đa mô thức, bao gồm thuốc, phẫu thuật và phục hồi chức năng, là cần thiết để tối ưu hóa quá trình hồi phục và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu liên tục về các liệu pháp mới hứa hẹn sẽ mang lại những tiến bộ trong điều trị TTTKTB trong tương lai.

Tài liệu tham khảo

1. Campbell, W. W. (2021). DeJong’s The Neurologic Examination. Wolters Kluwer. (Chapter on Peripheral Nerves).
2. Katirji, M. B., & Wilbourn, A. J. (2017). AAEM Minimonograph #14: Electrodiagnosis of Peripheral Nerve Injuries. Muscle & Nerve, 55(5), 579-598.
3. Kim, D., & Kline, D. G. (2012). Management of Peripheral Nerve Lesions. In Youmans Neurological Surgery (pp. 3799-3819). Elsevier.
4. Rutkowski, D. N., & Rutkowski, M. D. (2020). Peripheral Nerve Injury. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549848/
5. Seddon, H. J. (1943). Three types of nerve injury. Brain, 66(4), 237-288.
6. Sunderland, S. (1951). A classification of peripheral nerve injury producing loss of function. Brain, 74(4), 491-516.
7. Zochodne, D. W. (2023). Approach to the patient with peripheral neuropathy. UpToDate. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-peripheral-neuropathy 

GHI CHÚ: Bài viết được thực hiện với sự hỗ trợ của AI - Minh Dat Rehab