PHÙ BẠCH MẠCH CHI TRÊN SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ

Bài viết trình bày về tình trạng phù bạch mạch chi trên sau phẫu thuật ung thư vú, một biến chứng khá thường gặp và xử trí.

TỔNG QUAN

1. Đại Cương về Lưu Thông Bạch Mạch Chi Trên

Hệ thống bạch mạch là một mạng lưới phức tạp các mạch và hạch bạch huyết, đóng vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch và duy trì cân bằng chất lỏng trong cơ thể. Ở chi trên, hệ thống bạch mạch có chức năng chính:

• Dẫn lưu dịch mô kẽ: Các mạch bạch huyết nhỏ thu thập dịch mô kẽ dư thừa, protein, chất thải tế bào và các hạt lớn mà hệ tĩnh mạch không thể hấp thụ trực tiếp.
• Vận chuyển bạch cầu: Các hạch bạch huyết, tập trung ở nách, khuỷu tay và cổ tay, chứa các tế bào miễn dịch (lymphocytes) giúp lọc bạch huyết và phản ứng với nhiễm trùng.
• Hấp thụ chất béo: Ở ruột non, các mạch bạch huyết đặc biệt (mạch dưỡng trấp) hấp thụ chất béo và vitamin tan trong chất béo.

Dịch bạch huyết từ tay được thu thập bởi các mạch bạch huyết nông và sâu, sau đó chảy về các hạch bạch huyết vùng nách. Từ các hạch nách, bạch huyết tiếp tục đổ vào ống ngực (ống bạch huyết lớn nhất cơ thể) và cuối cùng trở về hệ tuần hoàn máu tại tĩnh mạch dưới đòn trái.

Sơ đồ hệ thống bạch mạch ở tay

2. Tỷ Lệ Phù Bạch Mạch Sau Phẫu Thuật Ung Thư Vú

Phù bạch mạch chi trên là một biến chứng thường gặp sau điều trị ung thư vú, đặc biệt là sau phẫu thuật cắt bỏ hạch nách và xạ trị vùng nách. Tỷ lệ phù bạch mạch rất khác nhau giữa các nghiên cứu, nhưng ước tính khoảng 20-40% bệnh nhân ung thư vú sẽ phát triển phù bạch mạch trong vòng vài năm sau điều trị.

• Tỷ lệ thay đổi tùy thuộc vào:
  • Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cắt bỏ hạch nách toàn bộ (axillary lymph node dissection – ALND) có nguy cơ cao hơn so với sinh thiết hạch tiền trạm (sentinel lymph node biopsy – SLNB).
  • Xạ trị: Xạ trị vùng nách sau phẫu thuật làm tăng nguy cơ phù bạch mạch.
  • Các yếu tố cá nhân: BMI cao, tuổi cao, và các bệnh lý đi kèm có thể làm tăng nguy cơ.

3. Nguyên Nhân và Cơ Chế Bệnh Sinh

Phù bạch mạch xảy ra khi hệ thống bạch mạch bị tổn thương hoặc tắc nghẽn, dẫn đến sự tích tụ dịch bạch huyết ở mô kẽ. Trong trường hợp bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư vú, nguyên nhân chính bao gồm:

• Phẫu thuật cắt bỏ hạch nách: Việc loại bỏ hạch nách làm gián đoạn đường dẫn lưu bạch huyết tự nhiên từ tay, gây tắc nghẽn cơ học.
• Xạ trị vùng nách: Xạ trị có thể gây xơ hóa và tổn thương các mạch bạch huyết, làm suy giảm chức năng dẫn lưu.
• Tổn thương mạch bạch huyết do phẫu thuật hoặc xạ trị: Bản thân quá trình phẫu thuật và xạ trị có thể trực tiếp gây tổn thương các mạch bạch huyết nhỏ.
• Viêm nhiễm: Nhiễm trùng sau phẫu thuật có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tắc nghẽn bạch mạch và gây phù.

Cơ chế bệnh sinh phức tạp, bao gồm:

• Giảm khả năng vận chuyển bạch huyết: Tổn thương hệ bạch mạch làm giảm khả năng vận chuyển dịch bạch huyết đi, gây tích tụ dịch.
• Tăng tính thấm thành mạch: Viêm nhiễm và các yếu tố khác có thể làm tăng tính thấm thành mạch máu và bạch huyết, làm dịch và protein thoát ra mô kẽ nhiều hơn.
• Xơ hóa mô: Dịch bạch huyết ứ đọng lâu ngày có thể gây viêm mãn tính và xơ hóa mô, làm tình trạng phù trở nên khó điều trị hơn.

4. Yếu Tố Nguy Cơ

Nhiều yếu tố đã được xác định làm tăng nguy cơ phát triển phù bạch mạch sau điều trị ung thư vú:

• Số lượng hạch nách bị cắt bỏ: Cắt bỏ càng nhiều hạch nách, nguy cơ càng cao.
• Xạ trị vùng nách: Xạ trị sau phẫu thuật làm tăng nguy cơ đáng kể.
• BMI cao (béo phì): Béo phì làm tăng áp lực lên hệ bạch mạch và có thể làm suy giảm chức năng dẫn lưu.
• Tuổi cao: Người lớn tuổi có hệ bạch mạch kém hiệu quả hơn.
• Nhiễm trùng chi trên sau phẫu thuật: Nhiễm trùng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tắc nghẽn bạch mạch.
• Tái phát ung thư vùng nách: Tái phát ung thư có thể gây tắc nghẽn bạch mạch do chèn ép.
• Hoạt động gắng sức quá mức sớm sau phẫu thuật: Mặc dù vận động sớm được khuyến khích, nhưng hoạt động quá sức có thể làm tăng nguy cơ trong giai đoạn sớm.

5. Dấu Hiệu Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng

Dấu hiệu lâm sàng:

• Sưng đau ở tay, bàn tay, ngón tay: Đây là dấu hiệu phổ biến nhất. Ban đầu, sưng có thể nhẹ và thoáng qua, nhưng sau đó trở nên dai dẳng hơn.
• Cảm giác nặng nề, căng tức ở tay: Bệnh nhân thường mô tả cảm giác tay nặng nề, khó cử động linh hoạt.
• Đau nhức, khó chịu: Đau có thể từ nhẹ đến trung bình, đôi khi có cảm giác tê bì, châm chích.
• Giảm tầm độ vận động khớp: Sưng và đau có thể hạn chế vận động khớp vai, khuỷu tay, cổ tay và ngón tay.
• Thay đổi da: Da có thể dày lên, căng bóng, đôi khi có dấu lõm khi ấn vào (ở giai đoạn sớm, dấu lõm có thể không rõ ràng). Ở giai đoạn muộn, da có thể xơ hóa, sần sùi (da cam).
• Nhiễm trùng tái phát (viêm mô tế bào): Phù bạch mạch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng da và mô mềm (viêm mô tế bào), do hệ thống miễn dịch tại chỗ bị suy yếu.
• Đo chu vi chi: Đây là phương pháp đơn giản và phổ biến nhất. Đo chu vi ở các vị trí cố định trên cánh tay và cẳng tay, so sánh với bên lành. Sự khác biệt về chu vi ≥ 2cm được coi là dấu hiệu phù bạch mạch. Lưu ý đo chuẩn (10 cm từ mỏm khuỷu, Đo cùng thời điểm trong ngày).

Cận lâm sàng:

• Đo thể tích chi: Đo thể tích chi bằng phương pháp nhúng nước (volumetry) hoặc sử dụng máy đo thể tích quang học (perometry) cho kết quả chính xác hơn đo chu vi.
• Đo trở kháng sinh học điện (Bioelectrical Impedance Analysis – BIA): BIA đo điện trở của dòng điện khi đi qua các mô cơ thể. Ở người phù bạch mạch, lượng nước ngoại bào tăng lên làm giảm điện trở. L-Dex là một loại BIA chuyên biệt, nhạy cảm hơn trong phát hiện phù bạch mạch sớm. Theo Hiệp hội Bạch huyết Quốc tế 2023:: L-Dex ≥10 unit được xem là giá trị chẩn đoán
• Chụp bạch mạch (Lymphoscintigraphy): Kỹ thuật này sử dụng chất phóng xạ để đánh giá chức năng dẫn lưu bạch mạch. Thường ít được sử dụng trong chẩn đoán thường quy, chủ yếu trong nghiên cứu hoặc các trường hợp phức tạp.
• Siêu âm Doppler: Có thể giúp loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc các nguyên nhân khác gây sưng tay. Siêu âm Doppler màu có thể đánh giá dòng chảy bạch huyết nhưng không phải là xét nghiệm thường quy.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT): Ít khi được sử dụng trong chẩn đoán phù bạch mạch đơn thuần, có thể cần thiết để loại trừ tái phát ung thư hoặc các nguyên nhân chèn ép khác.

6. Thang Đo Lượng Giá Phù Bạch Mạch

Việc lượng giá phù bạch mạch là rất quan trọng để theo dõi tiến triển bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị. Một số thang đo và phương pháp lượng giá phổ biến bao gồm:

• Giai đoạn phù bạch mạch theo Hiệp hội Quốc tế về Bạch huyết học (International Society of Lymphology – ISL Staging): Chia phù bạch mạch thành các giai đoạn từ 0 đến III, dựa trên mức độ sưng, thay đổi da và các triệu chứng khác.
  • Giai đoạn 0 (Tiềm ẩn): Chưa có sưng rõ ràng, nhưng có thể có cảm giác nặng nề, khó chịu. Có thể phát hiện bằng các phương pháp đo thể tích hoặc BIA nhạy cảm.
  • Giai đoạn I (Có hồi phục): Sưng nhẹ, có dấu lõm khi ấn vào, giảm khi kê cao tay. Có thể tự khỏi hoặc cải thiện sau khi nghỉ ngơi.
  • Giai đoạn II (Không hồi phục tự nhiên): Sưng nặng hơn, không giảm khi kê cao tay, dấu lõm khó thấy hoặc không còn. Da có thể dày lên.
  • Giai đoạn III (Bạch huyết voi): Sưng rất nặng, biến dạng chi, da dày, xơ hóa, có thể có mụn nước bạch huyết, tăng nguy cơ nhiễm trùng.
• Đo chu vi và thể tích chi: Theo dõi sự thay đổi chu vi và thể tích chi theo thời gian.
• L-Dex (Bioelectrical Impedance Spectroscopy): Đo trở kháng sinh học điện phổ, nhạy cảm trong phát hiện phù bạch mạch sớm và theo dõi hiệu quả điều trị.
• Thang điểm triệu chứng (Symptom scales): Các bảng câu hỏi đánh giá mức độ nặng của các triệu chứng như đau, nặng nề, căng tức, khó vận động. Ví dụ: Lymph-ICF questionnaire.
• Đánh giá chất lượng cuộc sống (Quality of Life questionnaires): Đánh giá tác động của phù bạch mạch lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Ví dụ: EORTC QLQ-C30, LYMQOL.

XỬ TRÍ PHÙ BẠCH MẠCH

1. Điều trị 

Mục tiêu điều trị phù bạch mạch là giảm sưng, cải thiện chức năng, giảm đau, ngăn ngừa nhiễm trùng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Điều trị phù bạch mạch là một quá trình lâu dài và cần sự phối hợp của bệnh nhân và đội ngũ y tế. Các can thiệp phục hồi chức năng chính bao gồm:

• Liệu pháp giảm phù toàn diện (Complex Decongestive Therapy – CDT): Đây là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng, bao gồm hai giai đoạn:
  
  • Giai đoạn tấn công (Intensive phase): Giai đoạn này thường kéo dài vài tuần (thường là 2-4 tuần). Mục tiêu là giảm sưng nhanh chóng. Bao gồm:
    • Băng ép đa lớp (Multilayer lymphedema bandaging): Sử dụng băng ép đàn hồi thấp để tạo áp lực, giúp dịch bạch huyết lưu thông trở lại.
    • Massage dẫn lưu bạch huyết bằng tay (Manual Lymph Drainage – MLD): Kỹ thuật massage nhẹ nhàng, chuyên biệt, kích thích hệ bạch mạch hoạt động hiệu quả hơn. Chống chỉ định massage trực tiếp lên vùng xạ trị đang hoạt động
    • Vận động trị liệu (Therapeutic exercises): Các bài tập nhẹ nhàng giúp tăng cường bơm cơ, hỗ trợ dẫn lưu bạch huyết. Thường bao gồm các bài tập vận động nhẹ nhàng, nhịp nhàng, tác động đến các khớp lớn (vai, khuỷu tay, cổ tay, ngón tay) và các bài tập thở sâu. Ví dụ: nắm và xòe bàn tay, xoay cổ tay, gập duỗi khuỷu tay, nâng vai, xoay vai, bài tập thở cơ hoành.
    • Chăm sóc da (Skin care): Giữ da sạch sẽ, dưỡng ẩm để ngăn ngừa nhiễm trùng. Gồm các biện pháp:
      • Giữ da sạch sẽ: Rửa da hàng ngày bằng xà phòng nhẹ và nước ấm, lau khô nhẹ nhàng.
      • Dưỡng ẩm: Sử dụng kem dưỡng ẩm không mùi, không gây kích ứng để giữ da mềm mại, tránh khô và nứt nẻ.
      • Tránh trầy xước, vết cắt, côn trùng cắn: Cẩn thận khi làm việc nhà, làm vườn, tránh các hoạt động có thể gây tổn thương da. Sử dụng thuốc xịt côn trùng khi cần thiết.
      • Xử lý vết thương kịp thời: Nếu có bất kỳ vết trầy xước, vết cắt nào, cần rửa sạch bằng xà phòng và nước, sát trùng và băng lại. Theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm trùng.
      • Tránh nhiệt độ quá nóng: Không tắm nước quá nóng, xông hơi, tắm nắng quá lâu vì nhiệt độ cao có thể làm tăng phù.
  • Giai đoạn duy trì (Maintenance phase): Mục tiêu là duy trì kết quả điều trị và ngăn ngừa phù tái phát. Bao gồm:
    • Mặc áo ép tay (Compression garments): Áo ép tay được may đo riêng, tạo áp lực duy trì, giúp kiểm soát phù.
    • Tự Massage dẫn lưu bạch huyết (Self-MLD): Bệnh nhân được hướng dẫn tự thực hiện massage dẫn lưu bạch huyết tại nhà.
    • Vận động trị liệu duy trì: Tiếp tục thực hiện các bài tập thường xuyên.
    • Chăm sóc da liên tục.
• Vận động trị liệu (Exercise therapy): Các bài tập được thiết kế đặc biệt cho bệnh nhân phù bạch mạch, tập trung vào tăng cường bơm cơ, cải thiện tầm vận động và chức năng. Cần lưu ý thực hiện bài tập đúng kỹ thuật và có băng ép hoặc áo ép hỗ trợ.
  
• Máy nén ép khí không liên tục (Intermittent Pneumatic Compression – IPC): Sử dụng máy bơm khí tạo áp lực tuần hoàn lên tay, giúp đẩy dịch bạch huyết đi. Cần sử dụng thận trọng, vì IPC có thể không phù hợp cho tất cả bệnh nhân.
  
• Liệu pháp laser công suất độ thấp (Low-Level Laser Therapy – LLLT): Một số nghiên cứu cho thấy LLLT có thể giúp giảm phù và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân phù bạch mạch. Cần thêm nghiên cứu để khẳng định hiệu quả.
  
• Kinesio Taping: Sử dụng băng dán chuyên biệt để hỗ trợ dẫn lưu bạch huyết, giảm đau và cải thiện chức năng.
  
• Phẫu thuật: Trong một số trường hợp nặng, phẫu thuật có thể được cân nhắc, ví dụ:
  
  • Ghép hạch bạch huyết tự thân (Vascularized Lymph Node Transfer – VLNT): Chuyển hạch bạch huyết từ vùng khác của cơ thể đến vùng nách bị tổn thương.
  • Nối thông bạch mạch – tĩnh mạch (Lymphatico-Venous Anastomosis – LVA): Tạo đường thông giữa mạch bạch huyết và tĩnh mạch nhỏ để dịch bạch huyết có thể thoát vào hệ tuần hoàn máu.
  • Hút mỡ (Liposuction, SAPL): Trong trường hợp phù bạch mạch mạn tính với thành phần mỡ chiếm ưu thế, hút mỡ có thể giúp giảm thể tích chi.

• Lưu ý về thuốc:
  • Không có “thuốc chữa khỏi” phù bạch mạch.
  • Vai trò chính của thuốc là điều trị biến chứng nhiễm trùng (kháng sinh, kháng nấm) và giảm đau (thuốc giảm đau).
  • Một số thuốc khác (benzopyrones, selenium) có thể được cân nhắc trong một số trường hợp cụ thể, nhưng bằng chứng còn hạn chế và không phải là phương pháp điều trị chính.
  • Điều trị chính và hiệu quả nhất cho phù bạch mạch vẫn là Liệu pháp giảm phù toàn diện (CDT) và các biện pháp phục hồi chức năng không dùng thuốc.

Giai đoạn	Thời gian	Mục tiêu	Can thiệp chính
Tấn công	2-4 tuần	Giảm phù 40-60%	MLD + băng ép + bài tập thụ động
Duy trì	Liên tục	Giữ thể tích chi	Áo ép + tự MLD + bài tập chủ động

2. Phòng Ngừa Phù Bạch Mạch

Phòng ngừa là chìa khóa để giảm thiểu nguy cơ phù bạch mạch sau điều trị ung thư vú. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm:

• Giáo dục bệnh nhân: Cung cấp thông tin về nguy cơ, dấu hiệu sớm của phù bạch mạch và các biện pháp tự chăm sóc.
• Sinh thiết hạch tiền trạm (SLNB) khi có thể: SLNB ít gây tổn thương hệ bạch mạch hơn so với cắt bỏ hạch nách toàn bộ.
• Tránh đo huyết áp, tiêm, truyền dịch ở tay bên phẫu thuật.
• Chăm sóc da cẩn thận: Giữ da sạch sẽ, dưỡng ẩm, tránh trầy xước, vết cắt, côn trùng cắn.
• Tránh nhiệt độ quá nóng (ví dụ: tắm nước nóng, xông hơi) ở tay bên phẫu thuật.
• Mang găng tay khi làm vườn, nấu ăn, rửa chén để bảo vệ da.
• Vận động tay thường xuyên, tránh bất động lâu.
• Duy trì cân nặng hợp lý.
• Tập thể dục nhẹ nhàng, tăng dần cường độ theo hướng dẫn của chuyên gia.
• Mang áo ép tay dự phòng (compression sleeve) trong các hoạt động gắng sức hoặc khi đi máy bay (theo khuyến cáo của bác sĩ).
• Theo dõi sát các dấu hiệu sớm của phù bạch mạch và báo cho bác sĩ hoặc chuyên gia phục hồi chức năng nếu có bất kỳ triệu chứng nào.

Case Study Bệnh Nhân Nữ Ung Thư Vú Bị Phù Bạch Mạch Sau Phẫu Thuật

1. Thông tin bệnh nhân:

• Họ và tên: Nguyễn Thị A.
• Tuổi: 58 tuổi.
• Nghề nghiệp: Nội trợ.

2. Tiền sử bệnh:

• Chẩn đoán: Ung thư vú trái giai đoạn IIB (T2N1M0) năm 2022.
• Điều trị:
  • Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn cải tiến (modified radical mastectomy) và vét hạch nách trái (level I, II).
  • Hóa trị bổ trợ: 6 chu kỳ phác đồ AC (Adriamycin, Cyclophosphamide).
  • Xạ trị: Vùng thành ngực và hạch thượng đòn trái.
• Tiền sử khác: Không có bệnh lý nội khoa đáng kể.

3. Triệu chứng:

• Sau khi kết thúc điều trị khoảng 6 tháng, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy tay trái nặng nề, khó chịu.
• Sưng phù ở bàn tay và cẳng tay trái, tăng dần về cuối ngày.
• Đau tức âm ỉ ở tay trái, hạn chế vận động khớp vai và khuỷu tay.
• Da tay trái căng bóng, có cảm giác kiến bò.
• Đã có một đợt viêm mô tế bào tay trái phải nhập viện điều trị kháng sinh.

4. Khám lâm sàng:

• Tay trái sưng phù rõ rệt so với tay phải.
• Đo chu vi:
  • Cẳng tay trái: 28cm.
  • Cẳng tay phải: 25cm.
  • Bàn tay trái: 22cm.
  • Bàn tay phải: 20cm.
• Da tay trái căng bóng, ấn lõm nhẹ.
• Tầm vận động khớp vai và khuỷu tay trái giảm nhẹ.

5. Cận lâm sàng:

• Đo trở kháng sinh học điện (BIA): L-Dex score tăng cao, gợi ý phù bạch mạch.
• Siêu âm Doppler mạch máu tay trái: Loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Chụp bạch mạch (lymphoscintigraphy): Hình ảnh tắc nghẽn hệ thống bạch mạch vùng nách trái và giảm dẫn lưu bạch huyết ở tay trái.

6. Chẩn đoán:

• Phù bạch mạch chi trên trái thứ phát sau điều trị ung thư vú.

7. Điều trị:

• Liệu pháp giảm phù toàn diện (CDT):
  • Giai đoạn tấn công (4 tuần):
    • Băng ép đa lớp bằng băng thun chuyên dụng.
    • Massage dẫn lưu bạch huyết bằng tay (manual lymphatic drainage – MLD) bởi kỹ thuật viên có kinh nghiệm.
    • Vận động trị liệu: Các bài tập tăng cường bơm cơ, cải thiện tầm vận động khớp.
    • Chăm sóc da: Giữ sạch, dưỡng ẩm, tránh tổn thương.
  • Giai đoạn duy trì:
    • Mặc áo ép tay ban ngày.
    • Tự massage dẫn lưu bạch huyết tại nhà.
    • Tiếp tục vận động trị liệu.
• Máy nén ép khí không liên tục (IPC): Sử dụng tại nhà 30 phút mỗi ngày.
• Giáo dục bệnh nhân:
  • Hướng dẫn tự chăm sóc tại nhà.
  • Thay đổi lối sống (ăn uống, vận động).
  • Nhận biết sớm các dấu hiệu nhiễm trùng.
  • Tái khám định kỳ.

8. Kết quả:

• Sau 3 tháng điều trị tích cực, tình trạng phù tay trái của bệnh nhân cải thiện đáng kể.
• Chu vi cẳng tay và bàn tay trái giảm lần lượt 2cm và 1.5cm.
• Bệnh nhân cảm thấy tay nhẹ nhàng hơn, giảm đau tức và cải thiện được tầm vận động.
• Không có đợt viêm mô tế bào tái phát.

9. Bàn luận:

• Case study này cho thấy phù bạch mạch là một biến chứng có thể gặp sau điều trị ung thư vú, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
• Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bằng liệu pháp giảm phù toàn diện (CDT) kết hợp với các biện pháp hỗ trợ khác có thể giúp kiểm soát tình trạng phù bạch mạch, cải thiện chức năng và giảm các biến chứng.
• Giáo dục bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong việc giúp họ tự chăm sóc và quản lý tình trạng phù bạch mạch lâu dài.

Tài liệu tham khảo :

1. International Society of Lymphology. (2020). The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology, 53(1 Suppl), 3-84. [Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7133348/]
2. Rockson, S. G. (2018). Lymphedema After Breast Cancer Treatment. New England Journal of Medicine, 379(20), 1937-1944. [Link: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmcp1800364]
3. Executive Committee of the American Society of Breast Surgeons. (2017). Consensus Guideline on Axillary Lymph Node Dissection for Sentinel Node-Positive Breast Cancer Patients. Annals of Surgical Oncology, 24(5), 1061-1064. [Link: https://link.springer.com/article/10.1245/s10434-017-5851-z]
4. National Lymphedema Network (NLN). (2023). Position Statements. [Link: https://lymphnet.org/position-papers] – 
5. Foldi, M., & Foldi, E. (2012). Foldi’s Textbook of Lymphology. 3rd Edition. Elsevier Health Sciences.
6. International Society of Lymphology. (2023). Consensus Document…
7. Smile et al. (2024). J Rehabil Med;56(3):112-120

GHI CHÚ: Bài viết được thực hiện với sự hỗ trợ của AI - Minh Dat Rehab