VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Cập nhật lần cuối vào 18/10/2023

Tên tiếng Anh: Ankylosing Spondylitis – AS

Mã ICD 10: M45.9

I. ĐẠI CƯƠNG:

Định nghĩa.

Viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm khớp diễn biến mạn tính, cuối cùng dẫn đến dính, biến dạng ở cột sống và các khớp.

Viêm cột sống dính khớp là bệnh quan trọng nhất trong nhóm các bệnh khớp liên quan đến cột sống (Spondylarthropathies) hay các bệnh khớp huyết thanh âm tính.

Các bệnh khớp liên quan đến cột sống:

• Viêm cột sống dính khớp
• Viêm khớp vảy nến
• Hội chứng Reiter
• Viêm khớp liên quan tới viêm ruột
• Viêm khớp phản ứng

Nguyên nhân:

Cơ chế bệnh sinh liên quan chặt chẽ tới yếu tố nhiễm khuẩn và yếu tố cơ điạ của người bệnh. Trong đó:

• Bệnh có thể do sự kích thích ban đầu của các tác nhân gây bệnh là các vi khuẩn ở đường tiêu hoá và đường niệu dục: Yersinia, Chlamydia, Klebsiella, Gonococcus, Salmonella, Shigella…
• Yếu tố cơ địa của người bệnh: Giới nam (90%), tuổi trẻ (đa số trẻ tuổi), mang kháng nguyên HLA B27. Yếu tố HLA B27 có thể đóng vai trò như một thụ thể đối với tác nhân gây bệnh, hoặc bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc giống kháng nguyên HLA B27, hoặc yếu tố HLA B27 nằm ngay cạnh một gen đáp ứng miễn dịch, gen này đáp ứng với tác nhân gây bệnh và sinh ra bệnh Viêm cột sống dính khớp.
• Các yếu tố thuận lợi khác có vai trò thúc đẩy, tạo điều kiện cho bệnh phát sinh là chấn thương, gắng sức, điều kiện vệ sinh, điều kiện sống thấp kém, nhiễm khuẩn

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm các khớp ở trục (cột sống thắt lưng, cột sống cổ), khớp cùng chậu hai bên và các khớp lớn ở ngoại biên (khớp háng, khớp gối…), thường không đối xứng, diễn biến kéo dài.

Dấu hiệu khởi phát

• Đau cột sống thắt lưng, đau vùng hông, đau khớp háng, đau khớp gối…
• Cứng lưng, cúi khó
• Mệt mỏi, xanh xao, gày sút, sốt nhẹ…

Thời kỳ toàn phát

• Viêm các khớp lớn ở chi dưới (háng, gối, cổ chân…)
• Đặc điểm: Không đối xứng, teo cơ nhanh
• Đau, hạn chế vận động cột sống lưng, cột sống thắt lưng, cột sống cổ ở các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay
  • Giảm độ giãn thắt lưng     < 2 cm
  • Giảm độ giãn lồng ngực   < 2 cm
  • Teo khối cơ cạnh cột sống 2 bên
• Viêm khớp cùng chậu hai bên.
• Triệu chứng toàn thân: Sốt nhẹ, gầy sút

Thời kỳ di chứng:

Thường xuất hiện từ năm thứ 5 của bệnh.

• Dính và hạn chế vận động khớp háng, khớp gối
• Cứng cột sống lưng, thắt lưng và cổ: hạn chế cúi, ngửa, quay, biến dạng gù lưng. Nếu các khớp sườn- đốt sống cũng bị tổn thương thì khả năng giãn nở của lồng ngực cũng giảm, thở sâu khó khăn. Khi đã dính khớp thì triệu chứng đau giảm đi và hết.
• Co rút các gân, teo cơ
• Các biểu hiện toàn thân và ngoài khớp:
• Mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, sốt nhẹ, xanh xao, thiếu máu
• Viêm mống mắt, rối loạn dẫn truyền, hở van động mạch chủ …

 III. CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm máu:

– Công thức máu: bình thường hoặc thiếu máu nhẹ

– Tốc độ máu lắng hoặc CRP (C – Reactive Protein) tăng

Miễn dịch:

– Yếu tố dạng thấp RF ( – ), ASO ( – )

– HLA B27 (+) với tỷ lệ cao (chiếm 75-95% số ca bệnh, trong khi tỷ lệ này trong nhân nhân chỉ khoảng 4-12%) và là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao.

X quang.

X quang là yếu tố quan trọng để chẩn đoán bệnh, có thể giúp chẩn đoán sớm.

Khớp cùng chậu.

Biểu hiện viêm khớp cùng chậu giúp chẩn đoán sớm, hình ảnh viêm khớp cùng chậu có thể chia thành 4 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: khe khớp hẹp, diện khớp hơi mờ.
• Giai đoạn 2: khe hẹp, bờ nham nhở.
• Giai đoạn 3: diện khớp mờ, nham nhở, dính khe khớp ở phần trên.
• Giai đoạn 4: khe khớp dính hoàn toàn không còn ranh giới.

Viêm khớp cùng chậu ở giai đoạn 3 và 4 ở cả 2 bên mới có giá trị chẩn đoán.

Khớp háng, khớp gối.

Không đặc hiệu nên ít có giá trị chẩn đoán: khe khớp hẹp, loãng xương.

Hình ảnh cột sống.

Đặc hiệu, có giá trị chẩn đoán cao, nhưng thường muộn khi các triệu chứng lâm sàng đã rõ.

Trên phim chụp thẳng, thấy hình ảnh các cầu xương là hình ảnh cản quang mỏng như một nét bút chì nối liền bờ ngoài của thân đốt sống trên và dưới. Lúc đầu ở vùng thắt lưng, tiến dần lên vùng lưng và sau cùng là đốt sống cổ. Khi toàn bộ cột sống có cầu xương ở cả hai bên sẽ tạo nên hình ảnh cột sống thân cây tre. Chú ý cần phân biệt hình cầu xương với hình mỏ xương trong bệnh thoái hóa cột sống (mỏ xương to và thô, không nối liền hai đốt sống).

Hình 2: X quang (A) viêm khớp cùng chậu, (B) dính khớp cột sống (cổ) và (C) hình ảnh thân cây tre ở giai đoạn muộn

IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm cột sống dính khớp NewYork sửa đổi, 1984.

(Van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984; 27:361.)

Tiêu chuẩn lâm sàng:

• Đau thắt lưng kéo dài >= 3 tháng, giảm khi tập luyện và không giảm khi nghỉ ngơi.
• Hạn chế vận động thắt lưng ở mặt phẳng trán (nghiêng) và đứng dọc (cúi- ngửa)
• Hạn chế độ giãn lồng ngực so vơi các giá trị bình thường với giới và tuổi.

Tiêu chuẩn X quang

• Viêm khớp cùng chậu 2 bên (độ 2-4) hoặc độ 3 – 4 một bên.

Chẩn đoán xác định viêm cột sống dính khớp (definite AS): Tiêu chuẩn X quang và >=1 tiêu chuẩn lâm sàng.

Chẩn đoán có thể viêm cột sống dính khớp (probable AS): có cả 3 tiêu chuẩn lâm sàng hoặc chỉ có tiêu chuẩn x quang.

V. ĐIỀU TRỊ

Điều trị triệu chứng.

– Chống viêm, giảm đau:

+ Indomethacin, voltaren, meloxicam

+ Salazopyrin uống kéo dài nhiều tháng.

– Sử dụng các phương pháp vật lý trị liệu kết hợp giúp chống đau giảm viêm.

Phục hồi chức năng:

Mục đích của PHCN là duy trì tư thế chức năng tốt cho người bệnh, điều này được thực hiện sớm, trước khi các khớp bị biến dạng.

Ích lợi của tập luyện gồm:

• Tăng mềm dẻo khớp
• Tăng cơ lực
• Cải thiện tư thế
• Cải thiện giấc ngủ
• Giảm cứng và đau khớp

Tập luyện cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp nhằm cải thiện và duy trì:

• Tầm vận động khớp
• Kiểm soát tư thế
• Sức mạnh cơ
• Chiều dài cơ
• Dung tích phổi
• Thăng bằng
• Sức bền tim mạch

Giai đoạn cấp:

– Người bệnh nằm nghỉ trên giường cứng, không kê gối dưới đầu, tránh nằm võng, cong người. Nên nằm sấp.

– Tập thở sâu, nhất là thở ngực.

Giai đoạn bán cấp và mạn tính:

– Đặc điểm bệnh nhân VCSDK thường có xu hướng còng lưng, sau đó biến dạng gù cố định do cứng khớp, bởi vậy khi cột sống chưa dính, mục đích chính là duy trì tư thế tự nhiên của cột sống, chống cứng khớp, teo cơ.

• Tập vận động có trợ giúp bằng giàn treo hay tập vận động dưới nước.
• Vận động cột sống cổ, ngực, thắt lưng.
• Tập thở sâu.
• Tập luyện tư thế và dáng đi.

Chương trình tập tại nhà:

• Giữ tư thế tốt: đầu, thân mình và chân thẳng hàng, mắt nhìn thẳng, ưỡn ngực, vai đưa ra sau, bụng thót lại. Dùng đệm cứng và không dùng gối. Nên nằm sấp
• Tập kéo dãn mô mềm chân, cột sống.
• Tập mạnh cơ, sức khoẻ và sức bền tim phổi
• Tập thở sâu ngày 2-3 lần, chú trọng thở lồng ngực, kết hợp thở bụng.

Cần khuyến khích bệnh nhân tập luyện mỗi ngày, theo dõi chiều cao và vòng ngực, tái khám định kỳ. Nếu giảm chiều cao và lồng ngực là do tập luyện không tốt hoặc chương trình tập không hiệu quả, cần xem xét lại.

Tránh các bài tập tác động cao đến cột sống như chạy nhảy vì có thể làm đau tăng ở một số bệnh nhân.

Tham khảo bài tập: Tap luyen VCSDK