CAN THIỆP CHO RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

Cập nhật lần cuối vào 31/10/2022

Rối loạn nuốt: “Là sự suy yếu hoặc rối loạn các giai đoạn của quá trình nuốt làm viên thức ăn hoặc nước uống khó đi xuống dạ dày và/hoặc một phần lọt vào các đường ngoài thực quản như khí quản, mũi.” 

Rối loạn nuốt có thể xảy ra ở các giai đoạn miệng, họng hầu và /hoặc thực quản của quá trình nuốt.

Hình: Các giai đoạn của nuốt

Ở bệnh nhân đột quỵ, rối loạn nuốt thường xảy ra ở giai đoạn miệng và họng hầu, do các nguyên nhân:

  • Rối loạn cảm giác miệng họng: tê lưởi hoặc má có thể làm bệnh nhân không biết thức ăn vẫn còn lại trọng miệng.
  • Thay đổi xung động: Thay đổi cách bệnh nhân điều khiển kích thước một lần ăn vào miệng, tốc độ ăn. Một số bệnh nhân ăn quá nhanh trong khi những bệnh nhân khác cứ ngậm thức ăn trong miệng.
  • Yếu cơ môi miệng: làm bệnh nhân khó ngậm chặt miệng, do đó thức ăn và/hoặc nước uống chảy ra hoặc rơi vãi. Không ngậm chặt miệng cũng gây khó khăn để tạo áp lực cần thiết để nuốt.
  • Yếu cơ lưỡi: làm bệnh nhân khó khăn di chuyển thức ăn quanh miệng, đẩy thức ăn vào dưới răng để nhai, cũng như di chuyển khối thức ăn ra sau miệng để nuốt.
  • Yếu hoặc cứng các cơ hầu họng, giảm sự phối hợp vận động “từ trên xuống” của các cơ này: làm thức ăn ứ lại trong họng, không di chuyển xuống thực quản và dạ dày một cách bình thường, và/hoặc đi nhầm vào đường thở (hít phải/aspiration).

Bài viết trình bày một số biện pháp PHCN dành cho bệnh nhân rối loạn nuốt.

Trong giai đoạn sớm của đột quỵ, cần chú trọng vào an toàn với nuốt và đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ. Mục tiêu quan trọng là phòng ngừa hít phải – một nguyên nhân chính của viêm phổi.

Cần lượng giá khả năng nuốt của mọi bệnh nhân đột quỵ bằng các công cụ lâm sàng (như thang điểm GUSS) và cận lâm sàng nếu cần thiết để từ đó đưa ra khuyến cáo về nuốt và dinh dưỡng phù hợp.

XEM THÊM: SÀNG LỌC NUỐT GUSS CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

Mục lục

Chiến lược bù trừ

Nhằm tạm thời cải thiện hoặc tạo sự an toàn trong việc nuốt bằng cách điều chỉnh, bù trừ hoạt động nuốt bị khiếm khuyết.

Thay đổi chế độ ăn:

Tùy theo giai đoạn rối loạn nuốt và mức độ rối loạn nuốt mà đưa ra chế độ ăn khuyến cáo an toàn cho người bệnh.

Phân loại Quốc tế về đồ ăn: Theo Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ:

  • Mức độ 1: Rối loạn nuốt – Nhão: Đồng nhất, có độ kết dính cao, dạng pudding, yêu cầu nhai rất ít.
  • Mức độ 2: Rối loạn nuốt – Mềm, Thay đổi về mặt cơ học: Kết dính, ẩm, mềm, cần nhai một chút.
  • Mức độ 3: Rối loạn nuốt – Mềm, Tiến bộ: Thức ăn mềm đòi hỏi nhai nhiều hơn
  • Mức độ 4: Bình thường: Không hạn chế, cho phép mọi loại thức ăn.

Phân loại chất lỏng (sử dụng với chất làm đặc)

  • Rất đặc: 3 thìa chất làm đặc với 200ml nước
  • Đặc vừa: 2 thìa chất làm đặc với 200ml nước
  • Đặc nhẹ: 1 thìa chất làm đặc với 200ml nước
  • Loãng: nước tinh khiết

LỜI KHUYÊN CHO BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH VỀ ĂN UỐNG AN TOÀN

  • Chế độ (loại) thức ăn phù hợp.
  • Có thể chia bữa ăn thành các bữa nhỏ hơn
  • Tư thế cho ăn: Ngồi thẳng người khi ăn hoặc uống. Nếu bệnh nhân không ngồi được thì chỉnh đầu giường cho cao hoặc đỡ bệnh nhân ngồi dậy. Không ăn hoặc uống khi nằm
  • Cách cho ăn: 
    • Ăn uống từng ít một và uống từng ngụm nhỏ.
    • Không nuốt ực, nốc cạn
    • Ăn từ từ, nhai kỹ thức ăn trước khi nuốt
    • Chắc rằng đã nuốt xong thức ăn trước khi ăn tiếp
    • Không nói chuyện khi có thức ăn trong miệng.
    • Sau ăn nên giữ tư thế ngồi 30 phút tránh trào ngược 
  • Đảm bảo vệ sinh răng miệng: đánh răng, rơ lưỡi sạch

Các Kỹ thuật tư thế:

Gập cằm(Chin tuck )

  • Bệnh nhân gấp cằm về phía cổ 
  • Mục đích : làm hẹp đường vào thanh quản, giảm khoảng cách giữa nắp thanh môn và vách hầu giúp bảo vệ đường thở.

Xoay mặt về bên liệt khi nuốt: 

  • Mục đích: Tác dụng làm dồn thức ăn về phía bên lành, tạo lực ép lên thành bên của thanh quản => giảm ứ đọng thức ăn ở xoang lê do bệnh nhân yếu cơ vùng hầu họng 

Xoay mặt về phía bên liệt đồng thời cúi xuống khi nuốt  

  • Động tác này kết hợp được cả 2 yếu tố trên 

Nghiêng đầu sang bên lành 

  • Động tác này sử dụng trọng lực của thức ăn để dồn thức ăn sang bên mạnh của miệng và hầu

Không cho ăn bằng đường miệng

Trường hợp không thể ăn bằng đường miệng hoặc không đảm bảo đủ dinh dưỡng nếu chỉ ăn bằng đường miệng.

Cho ăn qua ruột:

  • Đặt sonde miệng – dạ dày,
  • Đặt sonde mũi – dạ dày,
  • mở dạ dày qua da bằng nội soi,
  • mở hỗng tràng qua da bằng nội soi

Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài ruột:

  • Dùng dịch truyền nuôi dưỡng.

Chiến lược cải thiện

Trị liệu tốt nhất cho rối loạn nuốt là tập nuốt, với các loại thức ăn/thức uống khác nhau một cách an toàn.

PHCN rối loạn nuốt truyền thống tập trung vào tập mạnh các cơ, cả các nhiệm vụ liên quan đến quá trình nuốt (như nuốt gắng sức) và không liên quan (như nâng đầu). Các bài tập cần phù hợp với các cơ đích, nếu không thì có thể làm hại nhiều hơn là đem lại lợi ích. Các nghiên cứu hiện tai tập trung vào khái niệm rèn luyện “kỹ năng” nuốt, bên cạnh/thay vì tiếp cận làm mạnh cơ truyền thống.

Bên cạnh đó, các kỹ thuật mới như hồi tác sinh học (biofeedback), kích thích điện cũng được sử dụng trong PHCN rối loạn nuốt với kết quả khả quan.

Các bài tập vận động miệng

  • Mục đích: tăng sức mạnh, độ bền cơ vân của lưỡi, môi, hàm.
  • Thực hiện các động tác lặp lại: ban đầu thụ động, sau đó chủ động, đối kháng, lặp đi lặp lại.

Tập vận động lưỡi 

  • Đưa lưỡi ra trước càng xa càng tốt, giữ cho đầu lưỡi nằm ở chính giữa cơ thể, lặp lại nhiều lần 
  • Đưa lưỡi sang vùng niêm mạc má 2 bên, dùng tay người tập kháng lại bên ngoài má bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân dùng lưỡi đẩy tay người tập.
  • Có thể sử dụng đè lưởi đề tạo kháng trở.

Tập phát âm    

  • Nói các nguyên âm a,u,o,e,i. Có thể nói các cung điệu khác nhau 
  • Nói các âm kh (Quả khế ) 
  • Nói các âm l (la la )

Các bài tập nuốt: 

  • Tăng sức mạnh cơ trên móng
  • Bài tập giúp bảo vệ đường thở 
  • Bài tập ở gốc lưỡi
  • Bài tập hàm

Các bài tập cơ trên móng: 

Đây là nhóm cơ giúp đưa thanh quan lên trên và ra ngoài giúp thức ăn và nước không đi vào phổi khi nuốt. Gồm các bài tập:

Bài tập SHAKER đẳng trường (tĩnh) và động 
  • Mục đích: Tăng mở cơ thắt thực quản trên (UES) bằng cách kéo dãn cơ trên móng
  • Nằm ngửa, đưa đầu lên để cằm chạm vào ngực cho đến khi nhìn thấy chân (vai giữ cố định). Giữ nguyên như vậy 1 phút sau đó nghỉ 1 phút. Thực hiện 3 lần liên tiếp như vậy
  • Thực hiện 3 lần / ngày (trước bữa ăn hoặc 1 giờ sau ăn)  trong 6 tuần
  • Chống chỉ định : bệnh nhân có mở khí quản, giới hạn hoạt động cổ 
Bài tập Shaker
Shaker tĩnh
Shaker động
Bài tập Mendelsohn
  • Đặt 3 ngón tay bệnh nhân vào lồi thanh quản (chỗ cao nhất phía trước cổ )
  • Nuốt bình thường, cảm nhận lồi thanh quản di chuyển lên xuống trong khi nuốt
  • Sau đó dùng tay để giữ vùng lồi thanh quản ở phía trên trong ít nhất 3 giây và thực hiện nuốt 2 lần 
  • Xem video
Tập kéo dãn  hàm  (Jaw stretch exercise )
  • Ngửa đầu ra sau và mở miệng 
  • Yêu cầu bệnh nhân đưa hàm dưới ra và cố gắng đẩy hàm về phía mũi. Bệnh nhân sẽ cảm nhận có một lực kéo dãn ở phía trước cổ. Giữ ở tư thế này 5 giây.

Bài tập giúp bảo vệ đường thở  

 Đây là những bài tập giúp đóng chặt thanh quản khi nuốt để tránh sặc thức ăn vào phổi. Gồm 1 bài tập : 

Nuốt trên thanh môn (Supraglottic Swallow) 
  • Thu thập hết nước bọt trong miệng. Hít vào 1 hơi thở thật sâu và giữ lại. Nuốt nước bọt 2 lần
  • Thở ra bằng cách ho thật mạnh ngay sau khi nuốt
  • Nuốt lại như bình thường

Các Bài tập gốc lưỡi   

Gốc lưỡi giúp đẩy thức ăn qua họng và xuống thực quản. Các bài tập gốc lưỡi sẽ giúp thực hiện chức năng này tốt hơn. Gồm các bài tập: 

Bài tập MASOKO     
  • Đưa lưỡi ra trước và giữ cố định 1/3 lưỡi giữa 2 hàm răng, cùng lúc đó thực hiện động tác nuốt, sau đó lặp lại 3 lần . Giữa 2 lần thực hiện bệnh nhân có thể đưa lưỡi vào. Thực hiện 5-6 lần / ngày.
  • Mục đích : bù trừ lại việc giảm co thắt của gốc lưỡi bằng cách tăng cường co cơ khít trên và từ đó giảm ứ đọng ở thung lũng nắp thanh quản.
Bài tập Masoko
Bài tập nuốt gắng sức (Effortful Swallow)  
  • Tập trung nước bọt vào giữa lưởi, miệng ngậm chặt.
  • Nuốt một lần thật mạnh (giả vờ như đang nuốt một trái nho)
  • Lập lại
Nuốt kẹo mút (Lollipop Swallowing)
  • Đặt một kẹo mút không đường trong miệng và liếm. Liếm ba lần và sau đó nuốt gắng sức, hai môi ép chặt nhau.
Bài tập ngáp (Yawn)
  • Ngáp và giữ lưỡi ở phía sau trong khoảng 5-10 giây

Các Bài tập ở hàm  

Giúp bệnh nhân mở miệng tốt khi ăn và uống. Gồm :

  Bài tập mở hàm (Jaw opening)
  • Mở hàm to nhất có thể, giữ căng một thời gian, sau đó khép lại
Bài tập xoay hàm (Jaw Rotation)
  • Giả vờ nhai và xoay hàm theo chuyển động vòng tròn theo cả 2 hướng  (Giống như đang nhai thức ăn)
  • Bắt đầu từ miệng đang khép kín sau đó mở rộng miệng dần dần lên
Bài tập đẩy hàm (jaw thrust)
  • Đưa hàm dưới ra trước càng xa càng tốt

Biofeedback và Kích thích điện

Biofeedback sử dụng điện cơ đồ bề mặt (sEMG)

Hồi tác sinh học từ điện cơ đồ bề mặt. Bệnh nhân thấy được tín hiệu (mũi tên) mỗi lần tập nuốt.

Kích thích điện cảm giác/vận động các cơ miệng họng.

Thường sử dụng kích thích điện thần kinh cơ (NMES) với điện cực đặt ở vùng cổ.

Đánh giá kết quả

Kích thích điện với VitalStim

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

3 bình luận về “CAN THIỆP CHO RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ”

Gởi bình luận

Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này