VIÊM GÂN VÔI HOÁ Ở VAI

PHI LỘ:

PHCN Online đã lần lượt đăng tải các bài viết liên quan đến đau vai (mã ICD 10 là M75), như bệnh lý chóp xoay, viêm dính bao hoạt dịch, bệnh lý gân cơ nhị đầu, hội chứng chạm. Bài viết về đau vai này mô tả một  bất thường ở quanh vai rất thường gặp nhưng ít được y văn trong nước đề cập, đó là vôi hoá (canxi hoá) các cấu trúc mô mềm quanh vai.

• Tên tiếng Anh: calcific tendinitis of the shoulder, Rotator cuff calcific tendinopathy
• Mã ICD 10: M75.2: Viêm gân vôi hoá ở vai
• Tên khác: Bệnh lý vôi hoá gân chóp xoay, Viêm gân vôi hoá chóp xoay

XEM THÊM: HỘI CHỨNG GÂN CƠ CHÓP XOAY. PHẦN 2: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

BỆNH LÝ

Định nghĩa

Bệnh lý gân vôi hóa chóp xoay (viêm gân vôi hoá ở vai) là sự hiện diện của lắng đọng canxi bất thường trong gân cơ chóp xoay hoặc trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai khi vôi hóa lan rộng quanh gân. 

Ở chóp xoay, vùng bị ảnh hưởng nhiều nhất là vùng “quan trọng” (critical zone) của gân cơ trên gai (80%), tiếp theo là mặt dưới của gân cơ dưới gai (15%) và vùng trước khi bám tận của gân dưới vai (5% trường hợp) (Tỷ lệ thay đổi theo nghiên cứu).

(Ghi chú: Vùng nguy kịch, quan trọng của các cơ chóp xoay là vùng cách điểm bám của chóp xoay vào củ lớn khoảng 8 – 15 mm, chủ yếu là gân cơ trên gai. Vùng này là điểm rìa của các mạch máu nuôi dưỡng từ gân cơ và từ xương, được cho là tương đối ít mạch máu và dễ xảy ra các thay đổi thoái hoá, rách gân cơ.)

Dịch tễ

• Tình trạng này khá thường gặp, đã được báo cáo ở 2,5%-7,5% người lớn khỏe mạnh, và dường như không tương quan với mức độ hoạt động thể chất. 
• Nữ nhiều hơn nam (2:1)
• Tuổi thường gặp: 30 – 50 tuổi, ít gặp ở người trên 70 tuổi.
• Thường gặp ở vai phải nhiều hơn vai trái, 10 – 20% ảnh hưởng đến cả hai vai.
• Mối liên quan với béo phì, đái tháo đường chưa được chứng minh rõ.
• Rách chóp xoay cũng hiện diện ở khoảng 25% bệnh nhân viêm gân vôi hoá, thường liên quan đến các lắng đọng vôi hoá nhỏ hơn là vôi hoá lớn.

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh của viêm gân vôi hoá chóp xoay vẫn chưa rõ ràng. Nó dường như có liên quan đến bệnh qua trung gian tế bào, trong đó sự biến đổi dị sản của các tế bào gân thành tế bào sụn gây ra tình trạng vôi hóa bên trong gân của chóp xoay. 

Burkhead và Gohlke đã đưa ra giả thuyết về sinh bệnh học dựa trên quá trình thoái hóa liên quan đến các sợi gân với những thay đổi hoại tử tiến triển thành vôi hóa do loạn dưỡng. Tuy nhiên, lý thuyết này dường như không tương thích với sự khôi phục lại tình trạng ban đầu xảy ra trong viêm gân vôi hoá chóp xoay và tại sao bệnh lại thường gặp ở lứa tuổi 30 -50 và ít gặp ở người già. 

Rui và cộng sự cho rằng quá trình vôi hóa có thể là kết quả của sự biệt hóa sai giữa tế bào gốc gân thành tế bào xương; lý thuyết này được hỗ trợ bởi Hashimoto và cộng sự, chứng minh rằng việc tiêm protein-2 hình thái xương người tái tổ hợp vào gân của thỏ sẽ gây ra sự tạo xương lạc chỗ.

Các tác giả khác liên hệ viêm gân vôi hoá chóp xoay với giảm nồng độ oxy trong gân có thể thúc đẩy chuyển sản sụn sợi gân và hoại tử tế bào, cuối cùng là lắng đọng canxi.

Dù sao đi nữa, cơ chế bệnh sinh của viêm gân vôi hoá chóp xoay có thể được chia thành ba giai đoạn, theo Uhthoff và cộng sự:

• Thời kỳ tiền vôi hoá (precalcific stage), với sự biến đổi gân trong mô sụn xơ đóng vai trò là chất nền cho sự lắng đọng canxi.
• Thời kỳ vôi hóa (calcific stage), có sự lắng đọng canxi thực sự, gồm giai đoạn hình thành (formative phase) và giai đoạn hấp thu (resorptive phase). Có thể kể thêm giai đoạn nghỉ ở giữa hai giai đoạn này.
  • Giai đoạn hình thành được đặc trưng bởi sự lắng đọng các tinh thể canxi vào gân, được tạo bởi các tế bào sụn của chuyển sản sụn sợi. Các tích tụ vôi hình thành và gia tăng kích thước.
  • Giai đoạn hấp thu bắt đầu sau một khoảng thời gian thay đổi của diễn biến bệnh thầm lặng, trong đó mạch máu phát triển ở vùng bị ảnh hưởng với tiếp theo là sự thực bào của các đại thực bào đối với lắng đọng canxi. Giai đoạn này được đặc trưng bởi phù nề và tăng áp lực trong gân với khả năng thoát mạch của tinh thể canxi trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Giai đoạn hấp thu thường biểu hiện bởi cơn đau cấp tính, có thể rất dữ dội và ít đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường. 
• Thời kỳ hậu vôi hóa (Postcalcific stage), với sự tái tạo mô gân bằng các nguyên bào sợi sau khi lắng đọng canxi, có thể kéo dài vài tháng. Thời kỳ hậu vôi hóa và giai đoạn hấp thu của giai đoạn vôi hóa dường như xảy ra đồng thời, với việc thay thế canxi lắng đọng bằng mô hạt. Quá trình này thường kết thúc với gân bị ảnh hưởng được chữa lành hoàn toàn.

LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Lắng đọng vôi có thể không có triệu chứng trong 20% trường hợp hoặc chỉ có đau nhẹ. Thông thường, tình trạng này có xu hướng tự khỏi và hiếm khi thấy những thay đổi liên quan đến thoái hóa gân. Các biểu hiện lâm sàng thay đổi tuỳ theo giai đoạn vôi chóp gân:

• Giai đoạn hình thành thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng và do đó thường được phát hiện một cách tình cờ, mặc dù thỉnh thoảng cũng gặp đau vai từng đợt, kéo dài, tăng khi gập vai về phía trước. 
• Trong giai đoạn hấp thu, bệnh nhân có thể có biểu hiện đau vai cấp tính, đột ngột, dữ dội, và nhiều hơn vào ban đêm. Bệnh nhân đau nhiều hơn khi nằm nghiêng về phía bên đau và vận động của khớp vai bị hạn chế. Bệnh nhân có thể nhập viện cấp cứu trong đợt đau cấp này. Các triệu chứng  kèm theo có thể là sưng, nóng, đỏ và do đó cần phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng.

X quang

Với bệnh viêm gân vôi hóa chóp xoay, X quang thường quy có thể phát hiện vôi hóa ở các mô mềm xung quanh xương cánh tay và khoang dưới mỏm cùng vai, từ đó xác định nghi ngờ lâm sàng. X quang cũng có thể phát hiện sự hiện diện của vôi hóa ở những bệnh nhân thực hiện chụp x quang vì những lý do khác. 

Nhìn chung, kích thước của cặn vôi hóa không thay đổi đáng kể theo thời gian. Một số tác giả đã phân loại cặn canxi dựa trên kích thước, hình thái hoặc hình ảnh X quang.

• Bosworth phân loại viêm gân do canxi hóa dựa trên kích thước của cặn canxi, với cặn nhỏ dưới 0,5 cm, cặn canxi trung bình là 0,5–1,5 cm và cặn lớn là >1,5 cm. 

• Phân loại của Mole và cộng sự: gồm 4 loại
  • loại A, vôi hóa rõ nét, đồng nhất và dày đặc;
  • loại B, có ranh giới rõ ràng, bề ngoài dày đặc, có nhiều mảnh; 
  • loại C, bề ngoài vôi hóa không đồng nhất, có cặn màu sáng; 
  • loại D, vôi hóa loạn dưỡng ở chỗ bám gân. 
  • Loại C và D liên quan đến giai đoạn hấp thu và cặn vôi hóa hầu như không nhìn thấy được trên X quang trong giai đoạn này. 
• Gartner và Heyer đã phân loại bệnh viêm gân hóa chóp xoay thành:
  • loại I, giới hạn rõ, vôi hóa dày đặc, thì hình thành;
  • loại II: đường viền mềm/đặc hoặc sắc nét/trong suốt; và 
  • loại III; hình ảnh mờ và đục, không có ranh giới rõ ràng, giai đoạn hấp thu (Hình 3).

Siêu âm 

• Trên siêu âm, cặn canxi thường xuất hiện tăng âm có hoặc không có bóng âm phía sau. 
• Bianchi và Martinoli đã mô tả ba loại vôi hóa khác nhau, dựa trên tỷ lệ canxi khác nhau của chúng.
  • loại I, vôi hóa xuất hiện dưới dạng các ổ tăng âm với bóng âm được xác định rõ do hàm lượng canxi khá cao.
  • loại II, vôi hóa xuất hiện dưới dạng các ổ tăng âm với bóng âm nhẹ do lượng canxi giảm; 
  • loại III, vôi hóa xuất hiện gần như đồng âm với gân, không có bóng âm và thường khó chẩn đoán
  • Loại I tương ứng với giai đoạn hình thành trong khi vôi hóa loại II và III tương ứng với giai đoạn hấp thu. 
• Phân loại dựa trên siêu âm khác của Sconfienza và cộng sự:
  • (i) vôi hóa cứng, tăng âm với bóng cản âm mạnh; 
  • (ii) vôi hóa mềm, tăng âm, gần như đẳng âm với gân, không có bóng âm; và 
  • (iii) vôi hóa dịch, giảm/không phản âm, không có bóng âm (Hình 4). Cách phân loại này chủ yếu liên quan đến ba loại viêm gân hóa chóp xoay khác nhau thường gặp ở những bệnh nhân trải qua các thủ thuật can thiệp.

Cộng hưởng từ (MRI)

MRI là một kỹ thuật chụp ảnh có nhiều ưu điểm trong đánh giá hệ cơ xương và đặc biệt ở vai. Trên ảnh T1W, lắng đọng vôi hóa cho thấy cường độ tín hiệu thấp, trong khi ở ảnh T2W, dạng phù nề xung quanh vôi hóa có thể cho thấy cường độ tín hiệu cao. Tuy nhiên, lượng proton cộng hưởng có trong cặn vôi hóa thấp thường dẫn đến khả năng nhìn thấy vôi hoá kém. Ngược lại, khi vôi hóa kèm phù nề nhiều, những thay đổi tín hiệu có thể xảy ra, trông giống như rách gân. 

Với MRI, chuỗi xung nhạy SWI (susceptibility- weighted imaging) có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 96% trong việc xác định vôi hóa khi so sánh với chụp X quang thường quy, do đó mang lại hiệu quả chẩn đoán tốt hơn so với các chuỗi xung MRI vai tiêu chuẩn (Nörenberg et al, 2016 ).

MRI có thể được sử dụng để đánh giá sự di chuyển vôi hóa vào xương trong một số trường hợp viêm gân vôi hoá chóp xoay. Porcellini và cộng sự cho rằng sự lắng đọng canxi có tiếp xúc với củ lớn hoặc củ bé thường gây tổn thương vỏ xương và đáp ứng kém hơn với điều trị.

ĐIỀU TRỊ

Phương pháp điều trị chính cho bệnh viêm gân vôi hóa là bảo tồn và có tỷ lệ thành công khoảng 80%. Điều trị bảo tồn được cho là thất bại khi các triệu chứng lâm sàng tồn tại dai dẳng trong ít nhất 6 tháng, bao gồm 3 tháng điều trị chuẩn.

Thuốc

Bệnh nhân đau vai có thể được điều trị với các thuốc giảm đau kháng viêm không steroid bằng đường uống. Tay đau cần được nghỉ ngơi, có thể đeo đai đỡ vai tạm thời trong đợt đau cấp, dữ dội.

Vật lý trị liệu

Siêu âm trị liệu: 

Có thể sử dụng siêu âm trị liệu với tần số 1MHz, cường độ 2,5 W/cm2 trong 15 phút mỗi phiên. Có thể thực hiện 5 lần điều trị đầu tiên được thực hiện 5 lần mỗi tuần trong tổng cộng 3 tuần. Chín lần điều trị còn lại được thực hiện ba lần mỗi tuần trong tổng cộng 3 tuần. Một số nghiên cứu cho thấy liệu pháp siêu âm cho thấy tác dụng tương tự như phẫu thuật.

Liệu pháp sóng kích sốc ngoài cơ thể (Extra-corporeal shock wave therapy, ESWT, sóng xung kích)

ESWT là một lựa chọn để điều trị viêm gân vôi hoá chóp xoay, với nhiều kết quả khác nhau đã được báo cáo. Phương pháp này dựa trên việc áp dụng các xung lặp đi lặp lại trên vai bị ảnh hưởng. Cơ chế chính xác về tác dụng điều trị của ESWT đối với viêm gân vôi hoá chóp xoay vẫn còn được tranh luận. Về tác động cơ học trực tiếp, ESWT gây ra sự phân mảnh cặn canxi do tăng áp suất bên trong cặn, trong khi về tác dụng phân tử, phương pháp này dường như có liên quan đến quá trình thực bào của cặn canxi gây ra bởi phản ứng viêm tân sinh mạch và hóa ứng động bạch cầu. 

Một số nghiên cứu cho thấy  phương pháp này có tỷ lệ điều trị thành công cao, tương đương với phẫu thuật và ít tác dụng phụ. Tuy nhiên, với bệnh nhân bị đau cấp viêm gân vôi hoá chóp xoay ở giai đoạn hấp thu, sử dụng ESWT không phải là can thiệp tối ưu. 

Tập luyện

Bệnh nhân bị đau cấp tính nên bắt đầu tập vận động thụ động khớp vai và bài tập quả lắc để khôi phục tầm vận động khớp (ROM) vai sau khi kiểm soát cơn đau bằng liệu pháp bảo tồn trong 1 đến 2 tuần và tiếp tục cho đến khi họ giảm đau. Ở hầu hết bệnh nhân bị đau mạn tính, ROM của khớp vai gần ở mức bình thường. Các bài tập làm mạnh cơ cần phải được bắt đầu trong tầm vận động  mà bệnh nhân cảm thấy thoải mái, không đau. Nếu khám thấy tình trạng cứng khớp ở những bệnh nhân bị viêm gân vôi hóa mạn tính, cần loại trừ viêm dính bao khớp vai. 

Thủ thuật

Nhiều loại thuốc tiêm với kỹ thuật khác nhau đã được sử dụng trong điều trị viêm gân vôi hoá chóp xoay, có hoặc không có hướng dẫn của siêu âm. 

Tiêm corticosteroid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai 

Có thể tiêm corticosteroid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai để làm giảm các triệu chứng do đụng chạm dưới mỏm cùng vai và viêm bao hoạt dịch. Tuy nhiên, thủ thuật hút rửa vôi hóa qua da dưới hướng dẫn của siêu âm (US-PICT) có kết quả tốt hơn so với tiêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai trong trường hợp này.

Hút rửa vôi hoá dưới hướng dẫn của siêu âm (US-PICT)

Thủ thuật bơm rửa và hút (barbotage) này, tên đầy đủ là Ultrasound-Guided Percutaneous Irrigation of Rotator Cuff Calcific Tendinopathy (Tiêm Rửa qua da dưới hướng dẫn bằng siêu âm Bệnh lý gân chóp xoay ), viết tắt là  US-PICT. US-PICT hiện được chấp nhận là phương pháp điều trị đầu tay, an toàn và hiệu quả đối với bệnh viêm gân vôi hoá chóp xoay (> 70%) với tác dụng giảm đau đáng kể và ít xảy ra các biến chứng. 

Chỉ định:

• US-PICT luôn được chỉ định trong giai đoạn cấp tính của bệnh, khi có vôi hóa mềm hoặc dịch. 
• Trong trường hợp vôi hóa cứng ở bệnh nhân có triệu chứng, nên xem xét các phương pháp điều trị khác. 
• Điều trị qua da không được chỉ định khi bệnh nhân không có triệu chứng, vôi hóa rất nhỏ (<5mm), hoặc nó đã di chuyển vào khoang bao hoạt dịch.

Kỹ thuật:

Các phương pháp tiếp cận khác nhau đã được báo cáo trong các nghiên cứu gần đây và tất cả đều bao gồm việc sử dụng chất lỏng (thuốc tê cục bộ hoặc dung dịch muối) để hòa tan cặn canxi; một kim hoặc hai kim được sử dụng để tiêm và hút chất lỏng để hòa tan cặn canxi. Phương pháp sử dụng hai kim có thể hiệu quả hơn để điều trị các cặn cứng hơn, trong khi một kim có thể phù hợp trong điều trị vôi hóa dạng dịch.

Tóm tắt thủ thuật:

• Bệnh nhân nằm ngửa, vô trùng da và đầu dò siêu âm, thăm dò siêu âm thấy lắng đọng vôi hóa; 
• tiêm một lượng nhỏ thuốc gây tê cục bộ (lên đến 10 ml lidocain) vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và gần vùng vôi hóa. Nếu sử dụng hai kim, kim đầu tiên sẽ được đưa vào phần thấp nhất của phần vôi hóa với mặt vát của kim hướng về phía đầu dò, trong khi kim thứ hai được đưa vào phần vôi hóa song song và nông so với kim thứ nhất, với mặt vát đối diện với kim thứ nhất để tạo vòng hút rửa. 
• Bơm dung dịch nước muối vào qua kim thứ nhất để hoà tan lắng đọng vôi hoá, và hút dung dịch hoà tan ra với kim thứ hai, cho đến khi thấy bên trong rỗng hoàn toàn. Nếu chỉ sử dụng một kim tiêm, quy trình bơm rửa hút này được thực hiện tương tự, với bơm nước muối vào và hút dịch hoà tan ra trong cùng một ống tiêm.  (Hình 5)
• Tốt nhất nên sử dụng dung dịch nước muối ấm để giảm thời gian thực hiện và làm tăng khả năng hòa tan cặn canxi, đặc biệt trong trường hợp vôi hóa cứng. Cũng có bằng chứng cho thấy việc sử dụng nước muối ấm cũng có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng viêm túi thanh mạc sau thủ thuật.
• Cuối cùng, tiêm corticoid có độ hòa tan thấp vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

Ưu điểm:

Một số ưu điểm của US-PICT là thủ thuật không cần nằm viện, được thực hiện dưới hình thức gây tê tại chỗ, bệnh nhân có thể về nhà khoảng 30 phút sau khi hoàn tất thủ thuật, không cần bất động sau thủ thuật và bệnh nhân có thể trở lại làm việc vào ngày hôm sau.

Chọc bằng kim khô

Một thủ tục thay thế là thực hiện đâm kim khô (dry needling) khối vôi hóa. Thủ thuật này gồm chọc lên vùng gân vôi hoá nhiều lần dưới sự hướng dẫn của siêu âm để làm phân mảnh cặn lắng, gây chảy máu cục bộ và thúc đẩy quá trình tái hấp thu cặn canxi.

Phẫu thuật

Chỉ định

Khi điều trị bảo tồn không cải thiện được cơn đau, chức năng của vai có thể suy giảm, khiến các hoạt động hàng ngày khó thực hiện. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bảo tồn sau 6 tháng, nên cân nhắc phẫu thuật (chiếm khoảng 10% bệnh nhân). Kết quả phẫu thuật tốt nhất ở những bệnh nhân viêm gân vôi hoá mạn tính có khởi phát triệu chứng trên 1 năm trước khi phẫu thuật.

Mục đích:

Loại bỏ cặn canxi trong khi giảm thiểu tổn thương chóp xoay. Nếu có đụng chạm dưới mỏm cùng vai, có thể thực hiện tạo hình mỏm cùng vai kết hợp. 

Các phương pháp:

Phẫu thuật hở hoặc phẫu thuật nội soi khớp. Phẫu thuật nội soi có ưu điểm là thời gian phục hồi ngắn và tính ưu việt về mặt thẩm mỹ, đồng thời đây là phương pháp ít xâm lấn hơn, giúp bảo vệ các mô xung quanh và có thể được sử dụng để điều trị các bệnh đi kèm như đông cứng vai và rách chóp xoay.

Việc sửa chữa chóp xoay sau khi loại bỏ cặn canxi có ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng hay không vẫn còn gây tranh cãi. Nhìn chung, những bệnh nhân được phẫu thuật sửa chữa chóp xoay không cho thấy kết quả lâm sàng khác với những bệnh nhân không được phẫu thuật như vậy và hiếm khi thấy tình trạng rách chóp xoay tiến triển thêm.

Tập luyện sau phẫu thuật:

Cho phép vận động vai và khuỷu tay ngay sau khi phẫu thuật miễn là đau có thể chịu đựng được và cần phải đeo đai cánh tay trong 3 tuần để bảo vệ ở những bệnh nhân bị vôi hóa giải áp. Nên bắt đầu các bài tập ROM vai thụ động và chủ động ngay lập tức và các bài tập tăng cường cơ bắp nên bắt đầu từ 6 đến 12 tuần sau khi phẫu thuật. Bệnh nhân có thể thực hiện các công việc văn phòng nhẹ nhàng ngay lập tức, làm việc mức độ vừa có thể bắt đầu từ 6 đến 12 tuần sau khi phẫu thuật. Nếu có khâu nối chóp xoay, quy trình tập luyện tương tự sau phẫu thuật chóp xoay.

XEM THÊM:

Kết luận

Viêm gân vôi hoá chóp xoay là một dấu hiệu thường gặp ở chóp xoay và có thể gây đau vai và khiếm khuyết đáng kể. Chẩn đoán tương đối dễ dàng bằng các thăm dò cứu hình ảnh như X quang hoặc siêu âm. Mặc dù trong phần lớn các trường hợp sự tái hấp thu lắng đọng vôi xảy ra một cách tự nhiên, một số bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng nặng hoặc kéo dài cần được điều trị. Hầu hết bệnh nhân đáp ứng thuận lợi với các phương pháp điều trị bảo tồn, như thuốc giảm đau, vật lý trị liệu. Phẫu thuật có thể được chỉ định trong những trường hợp mạn tính không cải thiện bằng các phương pháp ít xâm lấn khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment. Acta Biomed. 2018; 89(Suppl 1): 186–196.
2. Diagnosis and treatment of calcific tendinitis of the shoulder. Clin Shoulder Elb. 2020 Dec; 23(4): 210–216.