DỊCH CHUYỂN CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI

Bài viết tóm lược một số chiến lược dịch chuyển cho bệnh nhân Liệt nửa người.

XEM THÊM: NGỒI DẬY VÀ DỊCH CHUYỂN Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG

DỊCH CHUYỂN GIƯỜNG – GHẾ/XE LĂN 

Phân tích vận động

Khả năng di chuyển từ một bề mặt nhất định sang một bề mặt liền kề một cách an toàn và hiệu quả là mục tiêu chính trong quá trình điều trị mà các KTV nhắm đến. Động tác này đòi hỏi phải gấp thân mình về phía trước đủ nhiều so với bàn chân để cho phép người bệnh xoay người quanh bàn chân và ngồi trên bề mặt gần đó.

Các chiến lược điều trị

Bobath và Davies đã mô tả sự dịch chuyển trọng lượng về phía trước có thể được tạo thuận thông qua tiếp xúc lên xương chậu hoặc bả vai của bệnh nhân. Carr và Shepherd đã nhận thấy tương tự, và khuyến khích bệnh nhân di chuyển vai về phía trước trong khi tham gia tích cực vào dịch chuyển (Hình 1). Cả bốn KTV này đã mô tả các cách mà KTV có thể sử dụng tiếp xúc bằng tay với đầu gối để kéo đầu gối về phía trước và khuyến khích chịu trọng lượng ở bên liệt nửa người.

Bệnh nhân có các mức độ kiểm soát vận động khác nhau cho hoạt động này. KTV cần tạo ra một môi trường mà bệnh nhân được KTV bảo vệ đủ để đảm bảo quá trình tập luyện an toàn và đủ “không gian” để cố gắng thực hiện vận động với ít sự trợ giúp nhất có thể. Việc phân loại mức độ trợ giúp mà bệnh nhân cần (tức là tối thiểu, trung bình hoặc tối đa …) rất quan trọng trong việc đo lường tiến bộ.

Trong giai đoạn đầu của tập dịch chuyển, bệnh nhân có thể cần trợ giúp tối đa và KTV có thể cần nắm cả hai tay quanh xương chậu để xoay bệnh nhân từ bề mặt này sang bề mặt khác. Khi bệnh nhân khỏe hơn và kiểm soát được thăng bằng tốt hơn, KTV có thể giảm mức trợ giúp này xuống mức giữ nhẹ hơn quanh xương chậu và sau đó là xương bả vai.

Bệnh nhân có thường được tập cách dịch chuyển đứng-xoay (stand-pivot) hoặc dịch chuyển đứng-xoay có điều chỉnh (dịch chuyển xổm -xoay). Nhiều KTV huấn luyện dịch chuyển đứng-xoay vì nghĩ rằng nó có ích khi đưa bệnh nhân sang tư thế thẳng đứng và dồn toàn bộ trọng lượng lên chân liệt. Tuy nhiên, dịch chuyển như vậy (tức là đứng hẳn lên hoặc quay người và ngồi xuống bề mặt liền kề), không giống với cách mà những người bình thường thực hiện khi di chuyển từ bề mặt này sang bề mặt khác. Shumway-Cook và Woollacott cho rằng dịch chuyển kiểu đứng – xoay có thể khó hơn vì chúng không cho phép bệnh nhân sử dụng chiến lược quán tính.
Khi luyện tập dịch chuyển xoay, vị trí đặt bàn chân rất quan trọng. Một chân hơi ở phía trước chân kia khi bắt đầu và nằm cạnh bề mặt mà bệnh nhân đang dịch chuyển đến (Hình 2). Với những cản trở về môi trường hoặc với bệnh nhân tiến bộ hơn, có thể sử dụng kiểu dịch chuyển đứng lên và bước (stand-and-step transfer).

Thúc đẩy chuyển trọng lượng lên chân liệt là điều quan trọng trong quá trình dịch chuyển và các hoạt động từ ngồi sang đứng. KTV có thể đặt cả hai đầu gối của mình quanh gối chân bên liệt để trợ giúp chuyển trọng lượng về phía trước lên chân và để bảo vệ đầu gối của bệnh nhân không bị sụp xuống. Đối với những bệnh nhân cần ít nhắc nhở và bảo vệ hơn, KTV có thể trợ giúp đầu gối bằng cách đặt một tay lên phần dưới xương đùi của bệnh nhân và kéo nhẹ về phía trước sau đó hướng xuống sàn khi bệnh nhân chịu trọng lượng trên chân liệt.

Vai trò của hai tay trong quá trình tập dịch chuyển này vẫn còn gây tranh cãi. Bobath và Davies ủng hộ việc sử dụng hai bàn tay nắm chặt ở phía trước cơ thể để tạo thuận cho việc chuyển trọng lượng về phía trước, đặt cánh tay lên ghế đẩu, ghế hoặc bề mặt trợ giúp khác. Tuy nhiên, một nghiên cứu của Carr và Gentile đã xem xét vai trò của chi trên trong quá trình ngồi sang đứng dậy và xác định rằng việc “giữ cố định” cánh tay có xu hướng làm tăng lực duỗi (lực mà các chi dưới cần để duỗi cơ thể vào tư thế thẳng đứng) và làm giảm động lượng của cơ thể trong quá trình chuyển từ ngồi sang đứng. Các tác giả này ủng hộ bệnh nhân nên tăng cường sức mạnh ở hai chân (đặc biệt là duỗi gối và duỗi háng) để tăng cường chức năng trong dịch chuyển từ ngồi sang đứng. Họ cho rằng mặc dù bệnh nhân có xu hướng dùng tay ấn xuống tay vịn của ghế để đứng hoặc vung tay về phía trước để trợ giúp đẩy cơ thể theo chiều ngang và chiều dọc, nhưng các chiến lược này không thể được sử dụng trong các điều kiện môi trường khác nhau (Hình).

CHUYỂN TỪ NGỒI SANG ĐỨNG

Phân tích vận động

Ngồi sang đứng có thể được chia thành các giai đoạn khác nhau, tùy thuộc vào mô tả của nhà nghiên cứu. 

Shenkman và các đồng nghiệp đã mô tả bốn giai đoạn trong chuyển từ ngồi sang đứng (Hình 6). 

• Giai đoạn 1 (Hình A) được gọi là giai đoạn động lượng/quán tính gấp và được sử dụng để tạo ra động lượng ban đầu để đứng lên. Trong giai đoạn này, trọng tâm nằm trong chân đế nâng đỡ, và các cơ dựng sống co ly tâm để kiểm soát vận động về phía trước của thân mình. 
• Giai đoạn 2 (Hình B) bắt đầu khi mông rời khỏi ghế ngồi và kết thúc khi cổ chân gấp mu tối đa. Động lượng về phía trước của phần thân trên được chuyển thành động lượng về phía trước và hướng lên trên của toàn bộ cơ thể. Trọng tâm bây giờ di chuyển từ ghế đến bàn chân. Giai đoạn này không ổn định và đòi hỏi sự hoạt động đồng thời của các cơ duỗi háng và gối. 
• Giai đoạn 3 (Hình C) là giai đoạn duỗi trong đó cơ thể nâng lên vị trí thẳng đứng hoàn toàn bằng cách duỗi háng và gối. Yêu cầu về độ ổn định không lớn như trong giai đoạn 2 vì trọng tâm nằm trong chân đế nâng đỡ của bàn chân. 
• Giai đoạn 4 (Hình D) là giai đoạn ổn định trong đó hông và đầu gối duỗi hoàn toàn. 

Carr và Shepherd đã phác thảo các yếu tố chính ảnh hưởng đến cách thực hiện động tác ngồi sang đứng ở những người bình thường. KTV phải xem xét vai trò của vị trí bàn chân, vị trí bắt đầu của thân mình, tốc độ vận động và vai trò của chi trên trong việc giữ thăng bằng và đẩy. Carr và Shepherd cho rằng:

1. Động tác ngồi sang đứng được thực hiện dễ dàng nhất khi vị trí bắt đầu ban đầu của bàn chân đặt ở phía sau (với cổ chân ở góc ≈75 độ gấp mu bàn chân).

2. Bắt đầu gấp thân chủ động từ tư thế thẳng đứng và khuyến khích bệnh nhân đánh thân về phía trước với tốc độ hợp lý cho phép tạo ra lực duỗi lớn nhất ở chi dưới để nâng cơ thể lên theo chiều dọc.

3. Tăng tốc độ gấp thân tạo thuận cho lực duỗi ở chi dưới.

4. Sự cản trở cánh tay (như khi giữ cánh tay liệt nửa người về phía trước trong khi cố gắng ngồi sang đứng) dẫn đến tăng thời gian tạo ra đủ lực duỗi chi dưới để đứng.

Janssen và các đồng nghiệp đã xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển từ ngồi sang đứng và thấy rằng chiều cao ghế, việc sử dụng tay vịn và vị trí đặt bàn chân ảnh hưởng đáng kể đến khả năng thực hiện chuyển từ ngồi sang đứng. Sử dụng ghế cao hơn sẽ giảm các vận động ở gối và hông, và sử dụng tay vịn làm giảm các vận động cần thiết ở hông. Thay đổi vị trí bàn chân từ trước ra sau làm giảm các vận động duỗi trung bình tối đa ở hông.

Các chiến lược điều trị

Bobath mô tả cần bắt đầu huấn luyện bệnh nhân chuyển từ ngồi sang đứng từ một chiếc ghế cao (Hình 7 A), tăng tiến dần đến ghế thấp hơn hoặc giường (Hình 7 B). Ghế có bề mặt cao có thể làm giảm đáng kể tầm vận động khớp cần thiết ở hông và gối cũng như đòi hỏi về sức mạnh để nâng cơ thể.

Có thể cần các tín hiệu bằng lời nói hoặc hỗ trợ thể chất để thúc đẩy việc chịu trọng lượng thích hợp lên chi dưới bị ảnh hưởng theo khuyến nghị cho quá trình tập luyện vận động. Trong Hình 8, sự trợ giúp của KTV mang lại nhiều sự ổn định cho bệnh nhân.

Trong Hình 9, KTV chỉ cần tín hiệu cho bệnh nhân ở phần dưới đùi để có được đáp ứng mong muốn.

Vì việc đưa chân ra sau và xuống dưới khi chuyển ngồi sang đứng rất quan trọng, nên cần huấn luyện bệnh nhân di chuyển đến mép giường hoặc mép ghế là cần thiết. Điều này cho phép gấp thân về phía trước và di chuyển trọng tâm qua chân đế nâng đỡ. Bệnh nhân cố gắng đứng mà không đặt chân đúng cách sẽ gặp nhiều khó khăn (Hình 10).

Thực hành vươn người về phía trước khi ngồi dường như cải thiện khả năng chịu trọng lượng của bàn chân liệt và cải thiện khả năng chịu trọng lượng trong các hoạt động chuyển từ ngồi sang đứng. Đây là kết luận của Dean và Shepherd từ nghiên cứu của họ bằng cách sử dụng những cá nhân đã bị đột quỵ.

Những người bình thường thường sử dụng quán tính/động lượng trong các kỹ năng vận động như một cách để di chuyển với ít đòi hỏi năng lượng hơn và do đó hiệu quả hơn. Chiến lược quán tính thường được sử dụng khi đứng dậy khỏi giường và không có sự dừng lại của vận động. Chiến lược quán tính có thể được sử dụng chỉnh sửa với những bệnh nhân phù hợp đã bị đột quỵ vì nó cho phép họ sử dụng lực tạo ra bởi động tác gấp về phía trước để đưa họ vào tư thế thẳng đứng. Sau đó, họ cần sự ổn định đầy đủ khi hai đùi của họ rời khỏi mặt ghế hoặc giường để ngăn họ ngã về phía trước. Động lượng cung cấp cho bệnh nhân một chiến lược để di chuyển nhưng theo định nghĩa đòi hỏi phải tăng cường kiểm soát các chức năng làm vững. Những bệnh nhân có khả năng kiểm soát thân mình kém hoặc suy giảm nhận thức đáng kể không phải là ứng viên để sử dụng chiến lược quán tính này. Khi giới thiệu chiến lược quán tính trong trị liệu, KTV phải bảo vệ bệnh nhân đầy đủ để ngăn ngừa khả năng ngã.

Lược dịch từ:

Stroke Rehabilitation – A Function-Based Approach. 4 th edition. Glen Gillen. Elsevier