CASE FILE NEUROLOGY. N 10

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Một nam thanh niên 15 tuổi, thuận tay phải, bị mất ý thức trong thời gian ngắn sau khi bị va chạm (tackle) trong một trận bóng bầu dục ở trường trung học. Bệnh nhân không đáp ứng trong khoảng 30 giây, sau đó dần dần hồi phục nhận thức trong vòng 2 phút tiếp theo. Bệnh nhân báo cáo không đau cổ nhưng phàn nàn về tình trạng đau đầu lan tỏa mức độ trung bình, kèm theo buồn nôn và ù tai.

Khi được kiểm tra tại đường biên 5 phút sau chấn thương, bệnh nhân chỉ định hướng được về nơi chốn và tên huấn luyện viên; không biết tháng, ngày hoặc năm; không thể nhớ ai là Tổng thống và không có ký ức về chuỗi các tình huống bóng ngay trước khi bị mất ý thức. Lời nói của bệnh nhân khá chậm và ngắt quãng (deliberate). Đồng tử hai bên đều, tròn, phản xạ ánh sáng dương tính và không có yếu liệt mặt. Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi hơi chậm và có hiện tượng quá tầm (past-pointing) nhẹ. Dáng đi hơi rộng chân (wide-based) và không vững.

Khi kiểm tra lại 15 phút sau chấn thương, bệnh nhân đã định hướng được bản thân, không gian và thời gian, nhưng vẫn không nhớ được các sự kiện trước chấn thương (retrograde amnesia), và dáng đi vẫn chưa vững. Bệnh nhân được đưa đến phòng cấp cứu địa phương để đánh giá thêm.

Về tiền sử, đây là một thanh niên phát triển thần kinh bình thường, chưa từng bị mất ý thức trước đây. Bệnh nhân không có các vấn đề y khoa khác, không dùng thuốc và không có bệnh lý gần đây. Gia đình không có tiền sử mắc các bệnh lý thần kinh.

CÂU HỎI

Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Bước chẩn đoán tiếp theo là gì?
Bước điều trị tiếp theo là gì?

ĐÁP ÁN CA LÂM SÀNG 10: Chấn động não (Cerebral Contusion/Concussion)

Tóm tắt: Một nam thanh niên 15 tuổi trước đó khỏe mạnh và phát triển thần kinh bình thường, bị mất ý thức ngắn trong trận đấu bóng bầu dục, kèm các triệu chứng thần kinh nhẹ nhưng kéo dài hơn 15 phút sau chấn thương ban đầu. Hiện bệnh nhân đang ở phòng cấp cứu để đánh giá.

Chẩn đoán có khả năng nhất: Chấn động não độ 3 (Grade 3 concussion).
Bước chẩn đoán tiếp theo: Chụp cắt lớp vi tính (CT) đầu không cản quang.
Bước điều trị tiếp theo: Theo dõi, trấn an và giáo dục sức khỏe.

CÂU HỎI KIỂM TRA KIẾN THỨC

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

Hiểu các tiêu chuẩn lâm sàng để chỉ định chẩn đoán hình ảnh sọ não sau chấn động não.
Nắm rõ dịch tễ học cơ bản của chấn động não.
Biết các hướng dẫn hiện tại về việc “trở lại thi đấu” đối với các chấn động não liên quan đến thể thao.
Nhận biết các đặc điểm lâm sàng và diễn tiến thông thường của hội chứng sau chấn động (post-concussion syndrome).

Cân nhắc lâm sàng

Tình trạng thần kinh của nam thanh niên này đang cải thiện ổn định sau chấn động não do thể thao. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc khu trú bên trên khám lâm sàng gợi ý một tổn thương hệ thần kinh trung ương nghiêm trọng. Tuy nhiên, do tình trạng quên ngược chiều kéo dài (retrograde amnesia – không thể nhớ các sự kiện trước chấn thương), việc chụp CT đầu không cản quang để tìm kiếm xuất huyết hoặc các bất thường đáng kể khác là thận trọng. Bệnh nhân có thể được theo dõi tại phòng cấp cứu cho đến khi tình trạng thần kinh trở về trạng thái cơ bản hoàn toàn, hoặc có thể nhập viện để theo dõi qua đêm. Điều quan trọng là phải thảo luận với gia đình về các triệu chứng sau chấn động mà họ nên dự liệu, cũng như bất kỳ triệu chứng nào cần phải đi khám y tế ngay lập tức.

TIẾP CẬN CHẤN ĐỘNG NÃO (CEREBRAL CONTUSION)

Dịch tễ học

Mặc dù không có định nghĩa thống nhất toàn cầu, thuật ngữ “chấn động não” (concussion) thường được dùng để chỉ sự thay đổi do chấn thương trong chức năng nhận thức, có hoặc không kèm theo mất ý thức. Như vậy, chấn động não được coi là một dạng chấn thương sọ não nhẹ (mTBI). Đây là tình trạng rất phổ biến, với tỷ lệ hiện mắc khoảng 50/100.000 người tại Hoa Kỳ. Hơn 300.000 ca chấn thương sọ não liên quan đến thể thao xảy ra mỗi năm, trong đó bóng bầu dục là môn thể thao phổ biến nhất. Ước tính có ít nhất một cầu thủ bị chấn động não trong mỗi trận đấu bóng bầu dục. Tỷ lệ này cũng cao ở môn bóng đá (soccer), khúc côn cầu trên băng và bóng rổ. Trong khi tai nạn thể thao và xe đạp là nguyên nhân phổ biến nhất ở bệnh nhân từ 5 đến 14 tuổi, thì té ngã và tai nạn giao thông là những nguyên nhân phổ biến hơn ở người lớn.

Sinh lý bệnh

Hệ thống lưới hoạt hóa hướng lên (ARAS) là cấu trúc then chốt điều phối trạng thái thức tỉnh; sự gián đoạn tạm thời chức năng của nó có thể chịu trách nhiệm một phần cho việc mất ý thức tạm thời sau chấn thương đầu. Vùng tiếp giáp giữa đồi thị và trung não, nơi chứa các nơ-ron lưới của ARAS, dường như đặc biệt nhạy cảm với các lực tạo ra do sự giảm tốc nhanh chóng của đầu khi va chạm với một vật thể cố định. Sinh lý bệnh của các triệu chứng khác, như khó khăn về trí nhớ (quên xuôi chiều và ngược chiều), hiện vẫn chưa rõ ràng. Chắc chắn rằng các chấn thương sọ não nghiêm trọng hơn có thể liên quan đến tổn thương sợi trục lan tỏa (diffuse axonal injury) cũng như dập não vỏ não dẫn đến rối loạn chức năng.

Phân loại chấn động não

Có nhiều bảng phân loại khác nhau, nhưng hệ thống thường dùng nhất được phát triển bởi Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN):

Độ 1: Không mất ý thức và tất cả triệu chứng hồi phục trong vòng 15 phút.
Độ 2: Không mất ý thức nhưng triệu chứng kéo dài hơn 15 phút.
Độ 3: Mất ý thức ở bất kỳ khoảng thời gian nào.(Lưu ý: Hệ thống này hiện đang được cập nhật và sửa đổi).

Quản lý ban đầu

Ở bất kỳ bệnh nhân chấn thương đầu nào, phải lập tức xem xét có kèm theo chấn thương cột sống cổ hay không. Nếu có nghi ngờ, phải bất động cột sống và chuyển bệnh nhân đến phòng cấp cứu. Nếu nghi ngờ chấn thương cột sống, việc tháo mũ bảo hiểm chỉ nên được thực hiện bởi nhân viên y tế có kinh nghiệm.

Ngoài cột sống, mối quan tâm chính là khả năng xuất huyết nội sọ. Tình trạng này tương đối hiếm (chỉ chiếm 10% các ca chấn động), nhưng phải được xem xét vì nó thay đổi hướng xử trí. CT đầu không cản quang có đủ độ nhạy để phát hiện chảy máu có ý nghĩa lâm sàng. Chụp MRI là không cần thiết trong giai đoạn này.

Ai cần chẩn đoán hình ảnh?

Bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú, thay đổi trạng thái tâm thần kéo dài, hoặc tình trạng thần kinh xấu đi.
Ngược lại, bệnh nhân chỉ bị lú lẫn thoáng qua rất ngắn mà không có triệu chứng tiếp theo (độ 1) thì rất ít khả năng có bệnh lý nội sọ nghiêm trọng.
Tiêu chuẩn New Orleans (New Orleans Criteria) khuyến nghị chụp CT đầu nếu có bất kỳ yếu tố nào sau đây: (1) đau đầu dai dẳng, (2) nôn ói, (3) tuổi trên 60, (4) nhiễm độc ma túy hoặc rượu, (5) quên xuôi chiều dai dẳng, (6) bằng chứng chấn thương mô mềm hoặc xương trên xương đòn, hoặc (7) co giật.
Chẩn đoán hình ảnh thường được khuyến nghị cho trẻ em dưới 16 tuổi vì các tiêu chuẩn lâm sàng rõ ràng chưa được xác thực đầy đủ.

Theo dõi:

Bệnh nhân có xuất huyết hoặc bất thường cấp tính trên phim cần nhập viện theo dõi sát. Các vết dập não bề mặt nhỏ (surface contusions) khá phổ biến và ít khi báo hiệu vấn đề thần kinh nghiêm trọng trừ đau đầu; những bệnh nhân này nên được theo dõi qua đêm tại viện. Bệnh nhân có kết quả CT và khám thần kinh bình thường sau chấn động độ 1 hoặc độ 2 có thể xuất viện an toàn sau 2 giờ theo dõi tại phòng cấp cứu. Việc yêu cầu người nhà đánh thức bệnh nhân định kỳ để kiểm tra tri giác không còn được khuyến cáo; nếu cần theo dõi sát như vậy, tốt hơn nên thực hiện tại bệnh viện.

Hội chứng sau chấn động (Postconcussion Syndrome – PCS)

Sau chấn động, có đến 90% bệnh nhân tiếp tục đau đầu và chóng mặt trong ít nhất 1 tháng. Khoảng 30% đến 80% bệnh nhân phát triển một nhóm các triệu chứng rộng hơn trong vòng 4 tuần sau chấn thương đầu, gọi là hội chứng sau chấn động (PCS).

Triệu chứng: Dễ kích động, trầm cảm, mất ngủ, rối loạn chức năng trí tuệ chủ quan, mệt mỏi, lo âu, nhạy cảm quá mức với tiếng ồn hoặc rượu.
Diễn tiến: Cường độ triệu chứng đạt đỉnh thường sau 1 tuần; hầu hết hết triệu chứng sau 3 tháng. Tuy nhiên, 25% vẫn còn triệu chứng sau 6 tháng và 10% sau 1 năm.
Lưu ý: Ở những bệnh nhân triệu chứng kéo dài, vẫn còn tranh cãi về việc bao nhiêu phần do yếu tố tâm lý và bao nhiêu phần do tác động sinh lý bệnh còn lại của TBI. Tư vấn tâm thần là cần thiết trong các trường hợp PCS dai dẳng.

Hướng dẫn trở lại thi đấu (Return to Play Guidelines)

Theo Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN, 1997):

Độ 1: Rời trận đấu ít nhất 15 phút, đánh giá mỗi 5 phút. Nếu triệu chứng hết hoàn toàn trong 15 phút, vận động viên có thể trở lại thi đấu.
Độ 2: Rời trận đấu trong suốt ngày hôm đó. Nếu khám thần kinh bình thường, có thể trở lại thi đấu sau 1 tuần.
Độ 3: Chuyển đến phòng cấp cứu để đánh giá và chẩn đoán hình ảnh. Nếu khám bình thường và thời gian mất ý thức ngắn, có thể trở lại sau 1 tuần. Nếu mất ý thức kéo dài, khuyến nghị 2 tuần.

Lưu ý: Nếu là lần chấn động thứ hai trong mùa giải, thời gian nghỉ sẽ kéo dài hơn (ví dụ: Độ 3 phải nghỉ 1 tháng sau khi hết triệu chứng).

CÁC “VIÊN NGỌC” LÂM SÀNG (CLINICAL PEARLS)

Chấn động não là tình trạng mất ý thức thoáng qua kèm theo một giai đoạn quên ngắn do chấn thương đầu kín hoặc giảm tốc đột ngột.
Tình trạng suy giảm trí nhớ chủ quan trong PCS thường không tương ứng với các vấn đề trí nhớ thực thụ trên các bài test tâm lý thần kinh chính thống. Vấn đề thực sự thường nằm ở khả năng tập trung.
Bệnh nhân có diễn tiến PCS kéo dài thường có tỷ lệ cao mắc trầm cảm và lo âu tiền tàng.
Một cơn co giật ngắn xảy ra ngay tại thời điểm chấn thương đầu ban đầu không cần điều trị bằng thuốc chống co giật và không liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh động kinh sau này.
Giai đoạn quên sau chấn động thường tỷ lệ thuận với thời gian mất ý thức.

Ghi chú cập nhật (Update Note):

Mặc dù phương pháp tiếp cận trong ca lâm sàng này phản ánh các tiêu chuẩn thực hành kinh điển, nhưng các hướng dẫn hiện đại (theo Tuyên bố Amsterdam 2022) đã có những thay đổi quan trọng.

Thứ nhất, hệ thống phân độ (Grade 1-3) đã lỗi thời; mọi chấn động não đều cần được quản lý thận trọng như nhau trong giai đoạn cấp.

Thứ hai, quan điểm cho bệnh nhân trở lại thi đấu ngay sau 15 phút (như ở Độ 1) không còn được chấp nhận do nguy cơ của “Hội chứng va chạm lần hai” (Second Impact Syndrome), có thể gây phù não cấp tính và tử vong. Nguyên tắc vàng: “Nếu nghi ngờ, hãy cho nghỉ” (When in doubt, sit them out). Vận động viên trong ca này cần ít nhất 24-48 giờ nghỉ ngơi hoàn toàn, sau đó mới bắt đầu quy trình trở lại thi đấu từng bước.

Cuối cùng, việc chụp CT trong ca này là đúng đắn theo tiêu chuẩn PECARN hoặc New Orleans do có mất ý thức và quên ngược chiều kéo dài, nhưng cần lưu ý rằng CT chủ yếu để loại trừ xuất huyết nội sọ, nó không dùng để chẩn đoán chấn động não (vì chấn động não là rối loạn chức năng, không phải tổn thương cấu trúc có thể thấy trên CT).