TỔN THƯƠNG GÂN DUỖI BÀN NGÓN TAY: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Cập nhật lần cuối vào 13/10/2022

MÃ ICD 10: 

  • S66.2: Tổn thương cơ, mạc, và gân duỗi ngón cái ở mức cổ tay / bàn tay
  • M20.0: Biến dạng ngón tay mắc phải
  • M20.01: Ngón tay Mallet (hình búa/vồ)
  • M20.02: Biến dạng Boutonniere
  • M66.24: Đứt tự phát các gân duỗi, bàn tay

Một số chữ viết tắt:

  • DIP (Distal interphalangeal): liên ngón xa
  • PIP (Proximal IP): liên ngón gần
  • MCP (Metacarpal phalangeal): bàn ngón

ĐẠI CƯƠNG

Cơ chế duỗi của các ngón tay, một hệ thống cơ- gân phức tạp được hình thành bởi các cơ duỗi ngón tay và ngón cái với sự hỗ trợ từ các cơ nội tại bàn tay và hệ thống mạc giữ dây chằng suốt cổ tay, bàn tay và các ngón tay. Theo Kleinert và Verdan (1983), có thể chia cơ chế duỗi ngón tay thành 8 vùng được ký hiệu theo chữ số La mã. Các số lẻ nằm ở các khớp tương ứng và các số chẵn ở các vùng gân trung gian. Do đó, vùng I, III, V, VII tương ứng với các vùng khớp DIP, PIP, MCP, và cổ tay.

Hình 1. Các vùng của các gân duỗi. Các số lẻ nằm ở các khớp tương ứng và các số chẵn ở các vùng gân trung gian.

Hoạt động của cơ chế duỗi bình thường dựa vào chức năng phối hợp giữa các cơ bên trong (nội tại) của bàn tay và các gân duỗi bên ngoài (ngoại lai). Mặc dù duỗi khớp PIP và DIP thường được kiểm soát bởi các cơ bên trong của bàn tay (cơ gian cốt và cơ giun), các gân bên ngoài có thể cung cấp khả năng duỗi ngón khi chặn không cho quá duỗi khớp MCP.

Những tổn thương gân duỗi thường gặp hơn tổn thương gân gấp vì các gân này nằm bên ngoài và ít mô mềm giữa chúng và xương bên dưới. Do đó, các gân cơ duỗi dễ bị rách, mài mòn, dập nát, bỏng và vết thương do vết cắn. Tổn thương gân duỗi thường xảy ra do vết cắt xé, vết thương do đấm tay vào miệng và các bệnh lý khớp.

Một chấn thương tại một vùng thường tạo ra sự mất cân bằng bù trừ ở các vùng lân cận. Chẳng hạn, một biến dạng ngón tay hình vồ ở khớp DIP có thể đi kèm với biến dạng cổ thiên nga thứ phát ở khớp PIP nổi rõ hơn. Vì vậy, không nên xem chấn thương gân duỗi là một bệnh lý cố định đơn giản.

Hình 2: Gân duỗi và các khoang (compartments) gân duỗi ở cổ tay

CHẨN ĐOÁN

Các triệu chứng

  • Bệnh nhân thường mất khả năng duỗi hoàn toàn ngón tay liên quan. Mất vận động có thể chỉ giới hạn ở một khớp hoặc toàn bộ ngón tay dựa trên vị trí chấn thương của cơ chế duỗi.
  • Đau ở các vùng xung quanh thường đi kèm với mất vận động do lực ép bất thường lên các mô.
  • Cảm giác có thể bị giảm nếu có đồng thời chấn thương các nhánh mu của dây thần kinh quay hoặc dây thần kinh trụ. 
  • Cần hỏi tiền sử bất thường vận động bàn ngón tay trước đó, bệnh lý khớp cổ bàn ngón tay hoặc loại chấn thương và cơ chế.

Khám lâm sàng

  • Quan sát tư thế bàn tay khi nghỉ cũng như sự mất đối xứng khi duỗi chủ động từ tư thế nghỉ. Sự gián đoạn hoàn toàn của gân duỗi tạo ra một tư thế gấp khi nghỉ của ngón tay bị ảnh hưởng, và càng rõ ràng hơn khi cố gắng duỗi ngón tay. 
  • Đánh giá tầm vận động chủ động và thụ động ở mỗi khớp ngón tay, lưu ý sự xuất hiện và độ trễ (lag) của gân duỗi. 
  • Khám thần kinh nên đánh giá tổn thương các nhánh lưng của dây thần kinh quay và dây thần kinh trụ lân cận. Đánh giá đầy đủ cảm giác sờ nhẹ và cảm giác kim châm, tập trung vào mặt lưng của các ngón tay. 
Hình 3: Ngón tay mềm thụ động với trễ gân duỗi (extensor lag) là một dấu chứng tỏ đứt gân duỗi.

Tổn thương gân duỗi có thể dẫn đến mất vĩnh viễn khả năng duỗi ngón tay, chủ yếu do sự hình thành dính hoặc co rút khớp. Có thể dẫn đến đau khớp do thoái hoá ở các khớp bị ảnh hưởng nếu vận động bình thường không được phục hồi. 

Hạn chế về chức năng 

Hạn chế về chức năng được biểu hiện là không có khả năng duỗi ngón tay để chuẩn bị cho cầm nắm. Do đó, bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi viết và thao tác với các đồ vật nhỏ. Cũng có thể gặp khó khăn khi đưa bàn ngón tay vào những vùng nhỏ hẹp, chẳng hạn như túi quần, do tư thế ngón tay bị gập khi nghỉ và hạn chế khả năng duỗi. 

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X quang thẳng và nghiêng của bàn tay và ngón tay liên quan khi có khả năng chấn thương xương hoặc dị vật trong mô mềm. 

Nếu lâm sàng nghi ngờ chấn thương, có thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh nhìn rõ gân hơn bằng siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI). 

Siêu âm là một phương pháp thay thế rẻ tiền cho MRI để phát hiện chấn thương gân duỗi và đã được chứng minh là chính xác hơn khám lâm sàng hoặc chụp MRI để phát hiện các chấn thương này. Siêu âm có thể đặc biệt hữu ích để phát hiện dị vật, chẩn đoán chấn thương một phần gân cơ, và đánh giá động chức năng gân duỗi. 

Chẩn đoán phân biệt

  • Gãy xương
  • Trật khớp
  • Tổn thương dây thần kinh ngoại biên
  • Thoái hoá khớp
  • Viêm khớp dạng thấp
  • Ngón tay lò xo (viêm bao gân gây hẹp)

ĐIỀU TRỊ

Hướng xử trí ban đầu

Các phác đồ điều trị các chấn thương gân duỗi thay đổi khác nhau tùy theo vùng bị ảnh hưởng, cơ chế và thời gian kể từ khi bị chấn thương. Nếu sự gián đoạn của cơ chế duỗi là do vết rách, vết thương đụng dập, bỏng hoặc vết cắn, thì cần chuyển tuyến phẫu thuật.

Ở những vết thương hở, cần tiến hành chăm sóc vết thương. Nếu không thể phẫu thuật khâu nối sửa chữa ngay lập tức, nên dùng thuốc kháng sinh thích hợp, gân bị tổn thương cần được rửa sạch ngay lập tức và che phủ ban đầu bằng cách khâu da để bảo vệ gân và giảm khả năng nhiễm trùng. Cần liên hệ bác sĩ phẫu thuật càng sớm càng tốt, lý tưởng là trước khi khâu da.

Nói chung,

  • các vết thương kín được điều trị bảo tồn bằng bất động với nẹp,
  • các vết thương hở với tổn thương gân ít hơn 50% được xử trí chỉ bằng cách khâu kín da và bất động với nẹp,
  • các tổn thương hở có tổn thương gân trên 50% được xử trí bằng phẫu thuật khâu nối sửa chữa gân thì đầu và tiếp theo là đeo nẹp sau phẫu thuật.

Các tổn thương kín thường gặp hơn ở vùng I và II; do đó điều trị ban đầu là bằng nẹp. Các vết thương rách da có xu hướng phổ biến hơn ở vùng III đến vùng VIII, do đó điều trị ban đầu thường bằng phẫu thuật thường hơn. 

Phục hồi chức năng

Vùng I (Ngón tay Mallet, biến dạng ngón tay hình vồ /hình búa, baseball finger)

  • Tổn thương vùng I liên quan đến phần tận cùng gân duỗi trên khớp liên ngón xa (DIP).
  • Cơ chế chấn thương là một lực gập đột ngột tác dụng lên khớp DIP đang duỗi chủ động. Gân có thể bị rách tại chỗ bám của nó, tạo ra ngón tay hình búa do mô mềm hoặc có thể gây gãy xương bong mảnh bám ở ngón xa, tạo ra ngón tay hình búa do xương. Các ngón tay bị ảnh hưởng thường gặp nhất là ngón giữa, nhẫn, và ngón út của bàn tay thuận. Nếu không được điều trị, biến dạng vồ có thể dẫn đến thoái hóa khớp DIP hoặc biến dạng cổ thiên nga với tăng duỗi của khớp liên ngón gần (PIP).
Hình 4. A, Kéo căng cơ chế duỗi chung. B, Ngón tay vồ do gân cơ (phá vỡ hoàn toàn cơ chế duỗi). C, Ngón tay vồ do xương.

 

  • Tổn thương kín được điều trị bảo tồn với bất động liên tục 6 đến 8 tuần khớp DIP ở tư thế duỗi hoàn toàn đến quá duỗi nhẹ (0 đến 15 độ). Nẹp ở tư thế duỗi thẳng có thể phù hợp nhất cho ngón tay vồ do xương, nẹp quá duỗi nhẹ phù hợp hơn với tổn thương mô mềm. Có nhiều loại nẹp làm sẵn có thể sử dụng và không có loại nào được chứng minh là tốt nhất. Loại phổ biến là loại nẹp ống (stack splint) như hình vẽ. Sau 6 đến 8 tuần cố định nẹp liên tục, có thể chuyển sang mang nẹp vào ban đêm thêm 2 đến 4 tuần. 
Hình 5: A, nẹp ống ở khớp liên ngón xa để điều trị ngón tay vồ do chấn thương kín.
B, Tập tầm vận động khớp PIP để giữ khớp khỏi cứng trong khi bất động khớp PIP.
  • Sau khi hoàn thành đeo nẹp cố định liên tục, cần bắt đầu một chương trình tập luyện tại nhà, tăng tiến dần từ tầm vận động khớp DIP chủ động trong tuần đầu tiên, đến các bài tập vận động chủ động và thụ động vào tuần tiếp theo. Các bài tập nên được thực hiện mỗi giờ trong tầm không đau.

Vùng II

  • Chấn thương ở vùng II thường do một vết cắt hoặc đụng dập ở ngón giữa của các ngón hoặc ngón gần của ngón cái, dẫn đến cắt một phần hoặc toàn bộ gân duỗi.
  • Nếu gân bị tổn thương ít hơn 50%, điều trị bằng đeo nẹp duỗi trong 7 đến 10 ngày, sau đó là chương trình vận động chủ động tại nhà.
  • Phẫu thuật khâu nối sửa chữa chính được chỉ định khi tổn thương hơn 50% gân cơ. Phục hồi chức năng và đeo nẹp tương tự như vùng I, với nẹp duỗi DIP trong 6 tuần. 

Vùng III (Biến dạng Boutonnière)

  • Tổn thương vùng III liên quan đến trượt ở giữa hoặc bên (central or lateral slips) trên khớp PIP. Các tổn thương này thường do lực gập mạnh trực tiếp của khớp PIP duỗi thẳng, vết cắt hoặc cắn. Tổn thương trượt trung tâm không được điều trị có thể hình thành biến dạng boutonnière sau 1 đến 2 tuần khi các dải bên (lateral bands) trượt ra phía lòng (volar), tạo ra biến dạng gập ở khớp PIP và sau đó là biến dạng duỗi ở khớp DIP. Chẩn đoán tốt nhất được thực hiện với khám lại sau khi đeo nẹp duỗi ngón tay trong một vài ngày khi tình trạng sưng giảm. Các dấu hiệu khẳng định chẩn đoán bao gồm mất hoặc yếu duỗi khớp PIP chủ động và  tăng duỗi khớp DIP chủ động bất thường với khớp PIP được giữ ở tư thế gập 90 độ.
Hình 6: Biến dạng boutonniere

  • Các tổn thương kín được điều trị bằng nẹp khớp PIP ở tư thế duỗi 4-8 tuần. Trong thời gian bất động khớp PIP, cần thực hiện các bài tập gập chủ động khớp DIP để duy trì vị trí đúng ở mặt mu của các dải bên.
  • Chỉ định phẫu thuật bao gồm chấn thương hở, gãy kín bong mảnh di lệch của ngón giữa, và thất bại điều trị bảo tồn. Sau phẫu thuật, nẹp duỗi khớp PIP được đeo trong 6 tuần. 

Vùng IV

  • Tổn thương ở vùng IV xảy ra ở ngón gần. Các tổn thương này thường do các vết cắt, và các tổn thương thường không hoàn toàn do cơ chế duỗi ở đoạn này dẹt rộng.
  • Phẫu thuật sửa chữa được chỉ định nếu ảnh hưởng đến hơn 50% gân.
  • Nẹp sau phẫu thuật có thể được thực hiện với nẹp tĩnh các khớp PIP và MCP kéo dài trong 4 tuần hoặc nẹp động sớm trong 6 tuần. Nẹp động bao gồm một nẹp duỗi cổ tay được nối với một thành phần nẹp ngón tay tạo vận động duỗi khớp PIP và MCP thụ động thông qua lực kéo đàn hồi trong khi cho phép tầm vận động gập chủ động của khớp PIP.

Vùng V

  • Chấn thương vùng V xảy ra trên khớp MCP và có thể liên quan đến gân duỗi hoặc các dải dọc cố định gân ở trung tâm. Đây là vùng thường gặp nhất của chấn thương gân duỗi, với chấn thương do đụng dập, vết cắt, cắn hoặc trật khớp. Tổn thương thường xảy ra với khớp khi gập, gây ra chấn thương gân gần vị trí chấn thương da. Chấn thương kín thường chỉ liên quan đến dải dọc, do chấn thương cùn (“đốt ngón tay của võ sĩ quyền Anh”) hoặc thoái hóa mạn tính liên quan đến viêm khớp.
  • Các chấn thương kín được điều trị bảo tồn với nẹp duỗi khớp MCP từ 4 đến 8 tuần. 
  • Các chấn thương hở không phải do người cắn cần được rửa sạch và phẫu thuật sửa chữa. Nẹp sau phẫu thuật có thể là nẹp duỗi khớp MCP trong 4 đến 6 tuần hoặc nẹp động sớm trong 6 tuần. 
  • Tổn thương do người cắn cần được chăm sóc vết thương kỹ với cắt lọc, lấy mẫu nuôi cấy và sử dụng kháng sinh phổ rộng. Vết thương sau đó được để hở để làm lành thứ cấp, thường là lâu hơn 5 – 10 ngày. Trong thời gian lành, bàn tay được đặt nẹp ở tư thế duỗi cổ tay 45 độ và gập khớp MCP từ 15 đến 20 độ. Có thể cần khâu nối thứ cấp với  những vết rách hoàn toàn hoặc phức tạp một khi vết thương sạch thât sự. 

Vùng VI

  • Vùng VI nằm trên các xương bàn ngón.
  • Phẫu thuật sửa chữa được chỉ định nếu trên 50% gân bị tổn thương.
  • Xử trí sau mổ tương tự như vùng V.

Vùng VII

  • Vùng VII ở ngang cổ tay nơi có gân duỗi. xuyên qua một đường hầm sợi xơ được bao phủ bởi mạc giữ gân duỗi (extensor retinaculum). Rất hiếm khi bị rách hoàn toàn các gân ở vùng này. Có thể bị đứt mạn tính thứ phát sau bệnh khớp viêm hoặc do mảnh kim loại lồi lên sau phẫu thuật gãy xương ở cổ tay.
  • Sự co rút gân là một vấn đề nghiêm trọng ở vùng này, do đó, cần xét phẫu thuật chỉnh sửa thì đầu. Phục hồi chức năng tương tự như ở vùng V và VI. 

Vùng VIII

  • Vùng VIII nằm trên đầu xa của cẳng tay ở mức nối cơ- gân. Có thể tổn thương nhiều gân, gây khó khăn cho việc xác định từng gân.
  • Phục hồi duỗi cổ tay và ngón cái độc lập cần được ưu tiên do đó xử lý thường đòi hỏi phải phẫu thuật.
  • Sau phẫu thuật, cần bất động tĩnh cổ tay ở tư thế duỗi 45 độ và các khớp MCP gập từ 15 đến 20 độ trong 4 đến 5 tuần. Có thể bắt đầu chuyển đổi sang nẹp duỗi động sau 2 tuần để giúp giảm sự kết dính và co rút tiếp theo. 
Hình  Nẹp tĩnh cổ tay, động ngón tay

Phẫu thuật

  • Vùng I và II trong thường là những vết thương kín, và do đó được điều trị không phẫu thuật. Phẫu thuật tổn thương vùng I và vùng II được chỉ định nếu có vết cắt đứt nhiều hơn 50% đầu tận gân duỗi.
  • Các vết rách phổ biến hơn ở các vùng từ III đến VIII, và do đó phẫu thuật khâu nối thì đầu thường được chỉ định. 

Một số kiểu khâu nối:

CHƯƠNG TRÌNH PHCN SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN DUỖI Ở VÙNG 4,5 VÀ 6.

Thời gianChương trình PHCN
0–2 TuầnCho phép các bài tập khớp PIP thụ động và chủ động, và giữ khớp MCP ở tư thế duỗi thẳng và cổ tay duỗi 40 độ. 
2 TuầnCắt chỉ và cho bệnh nhân đeo nẹp có thể tháo rời
Giữ khớp MCP ở tư thế duỗi thẳng và cổ tay ở tư thế trung gian.
Tiếp tục các bài tập khớp PIP và tháo nẹp chỉ để xoa bóp sẹo và khi vệ sinh. 
4–6 TuầnBắt đầu các bài tập gập chủ động khớp cổ tay và MCP , đeo nẹp đêm cổ tay ở tư thế trung gian.
2 tuần tiếp theo, bắt đầu các bài tập gập chủ động có trợ giúp và thụ động nhẹ. 
6 TuầnNgưng đeo nẹp trừ khi có dấu trễ duỗi (extensor lag) ở khớp MCP.
Sử dụng các bài tập gấp cổ tay thụ động khi cần thiết.

Tài liệu tham khảo chính:
Essentials Of Physical Medicine And Rehabilitation: Musculoskeletal Disorders, Pain, And Rehabilitation, Fourth Edition. Elsevier, Inc. 2019.
CLINICAL ORTHOPAEDIC REHABILITATION: A TEAM APPROACH, FOURTH EDITION
Copyright © 2018 by Elsevier, Inc.
Physio-pedia.com

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

2 bình luận về “TỔN THƯƠNG GÂN DUỖI BÀN NGÓN TAY: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ”

Gởi bình luận

Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này