TỰ HỌC CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 27: CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ NỘI SỌ THƯỜNG GẶP. PHẦN 1

Cập nhật lần cuối vào 28/10/2022

 Những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh thần kinh đã có tác động đáng kể đến việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thần kinh, từ việc phát hiện và điều trị đột quỵ sớm hơn đến chẩn đoán kịp thời hơn chứng sa sút trí tuệ và phát hiện và điều trị nhanh chóng các phình động mạch não đến khả năng chẩn đoán bệnh xơ hoá rải rác chỉ sau một đợt duy nhất.

Bài viết sẽ được trình bày làm 2 phần, phần 1 trình bày các đặc điểm của CT và MRI trong ghi hình não, và bệnh lý não do chấn thương. Phần 2 chủ yếu trình bày bệnh lý não nội khoa.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) lẫn chụp cộng hưởng từ (MRI) đều được sử dụng để nghiên cứu não và tủy sống, nhưng MRI là nghiên cứu được lựa chọn đầu tiên cho hầu hết các tình huống lâm sàng (Bảng 1). Chụp X quang thông thường không có vai trò đáng kể trong việc chẩn đoán hình ảnh các bất thường nội sọ.

Bất thườngThăm dò chọn lựa đầu tiênCác thăm dò khác
Đột quỵ cấp Hình ảnh trọng khuyếch tán cho  đột quỵ cấp hoặc nhỏ, nếu cóChụp CT không cản quang có thể phân biệt xuất huyết với nhồi máu
Nhức đầu, nặng và cấp tínhChụp CT không cản quang để phát hiện xuất huyết dưới nhệnChụp mạch MR (MRA), hoặc chụp mạch CT (CTA) để phát hiện phình động mạch nếu phát hiện xuất huyết dưới nhện
Nhức đầu, mạn tínhChụp cộng hưởng từ (MRI) không/có thuốcCó thể thay bằng CT không/ có cản quang
Co giật
MRI không/có thuốcCT không/có thuốc cản quang nếu không có MRI
MáuCT không cản quangSiêu âm với trẻ nhỏ
Chấn thương đầu
CT không cản quang là lựa chọn hàng đầuMRI nhạy hơn trong phát hiện tổn thương sợi trục lan tỏa, nhưng đòi hỏi nhiều thời gian hơn và không phải lúc nào cũng có sẵn
Bệnh động mạch cảnh ngoài sọSiêu âm DopplerMRA là thăm dò rất tốt; CTA tốt nhất để đánh giá hẹp trước khi phẫu thuật
Não úng thủyMRI là nghiên cứu ban đầuCT để theo dõi
Chóng mặt và xoàng đầuMRI có thuốcMRA nếu cần
Khối uMRI có thuốcCT có thuốc nếu không có MRI
Thay đổi trạng thái tâm thầnMRI không/có thuốcCT không thuốc cản quang 
BẢNG 1 Chẩn đoán hình ảnh của não với một số bất thường

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ HÌNH ẢNH CT

  • Giải phẫu bình thường của não trên hình ảnh CT nhìn dễ hiểu hơn một chút so với MRI.
  • Ở hố sau (posterior fossa), não thất 4 xuất hiện như một cấu trúc hình chữ U ngược. Tương tự như tất cả các cấu trúc chứa dịch não tủy (CSF, cerebrospinal fluid), nó thường có màu đen trên CT. Phía sau não thất thứ 4 là các bán cầu tiểu não, và phía trước là cầu não và hành tủy. Lều tiểu não (tentorium cerebelli) ngăn cách các thành phần dưới lều của hố sau (hành tủy, cầu não, tiểu não và não thất 4) với khoang trên lều. (Hình 1A)
  • Bể chứa gian cuống (interpeduncular cistern) nằm trong não giữa và ngăn cách các cặp cuống não, các cuống này nổi lên từ bề mặt trên của cầu não. Bể chứa trên tuyến yên (suprasellar cistern) nằm trước bể chứa gian cuống và thường có hình dạng giống như hình sao năm hoặc sáu cánh. (Hình 1B)
  • Các khe sylvian đối xứng hai bên và chứa dịch não tủy. Chúng tách thuỳ thái dương khỏi thùy trán và thùy đỉnh. (Hình 1C)
  • Nhân bèo (lentiform nucleus) bao gồm bèo sẫm (putamen) (nằm ngoài) và cầu nhạt (globus pallidus) (nằm trong) (Hình 1E). Não thất ba có dạng rãnh và nằm ở đường giữa. Ở phía sau của não thất ba là tuyến tùng. Phía sau hơn nữa là bể chứa củ não sinh tư (quadrigeminal plate cistern). (Hình 1C)
  • Thể chai (corpus callosum) nối bán cầu đại não phải và trái và tạo thành mái của não thất bên. Đầu trước được gọi là genu (gối ), và đầu sau được gọi là splenium (nghĩa là như cuộn băng, dịch là lồi?).
  • Các hạch nền được đại diện bởi nhân dưới đồi, chất đen, cầu nhạt, bèo sẫm và nhân đuôi (caudate nucleus). Bèo sẫm và nhân đuôi được gọi thể vân (striatum).
  • Sừng (trán) trước của não thất bên ôm lấy đầu của nhân đuôi (Hình 1D, E). Hai sừng trước được ngăn cách bởi vách trong suốt (septum pellucidum) ở đường giữa. Sừng thái dương, bình thường rất nhỏ, ở thấp hơn và nằm trong thùy thái dương. Sừng sau của não thất bên (sừng chẩm) nằm trong thùy chẩm. (Hình 1F) Phần cao nhất của hệ thống não thất là các thân của não thất bên.
  • Liềm não (falx cerebri) nằm trong khe liên bán cầu, ngăn cách hai bán cầu đại não và thường bị vôi hóa ở người lớn.
  • Bề mặt hoặc vỏ não được tạo thành từ các cuộn chất xám bao gồm các sulci (rãnh) gyri (hồi). Chất trắng bên trong nằm bên dưới vỏ não.
A, Thùy trán (F); thùy thái dương (T); sừng thái dương (mũi tên trắng); não thất tư (4); tiểu não (C); cầu não (P). B, bể chứa trên yên (S); cuống não (mũi tên trắng); bể chứa gian cuống (mũi tên đen).
C, khe Sylvian (S); não thất ba (3); bể chứa gian cuống (mũi tên đen đặc); bể chứa tấm tứ giác (mũi tên trắng). D, Sừng trước của não thất bên (mũi tên trắng); nhân đuôi (c); não thất ba (3); thuỳ chẩm (O). 

E, nhân đuôi (C); nhân bèo (L); tuyến tùng bị vôi hóa (mũi tên trắng). F, Gối của thể chai (mũi tên trắng chấm); não thất bên (L); vách trong suốt (mũi tên trắng đứt nét); thùy đỉnh (P); sừng chẩm (mũi tên đen); đám rối màng mạch bị vôi hóa (mũi tên đặc màu trắng); thuỳ chẩm (O).

Hình 1. Chụp cắt lớp vi tính đầu bình thường không cản quang

  • Trên chụp CT não không cản quang, bất cứ thứ gì xuất hiện “màu trắng” thường hoặc là mật độ xương (canxi) hoặc máu, nếu không có dị vật kim loại (Bảng 2).
  • Vôi hóa có thể thấy trên CT não và không phải bệnh lý (Hình 2). Vôi hóa sinh lý có xu hướng tăng dần theo tuổi tác.
    • Tuyến tùng (xem Hình 2, A)
    • Hạch nền (xem Hình 2, A)
    • Đám rối màng mạch (xem Hình 1, F) 
    • Liềm não và lều (xem Hình 2, B)
  • Các cấu trúc bình thường có thể tăng cường tín hiệu sau khi dùng thuốc cản quang tĩnh mạch có i-ốt:
    • Xoang tĩnh mạch
    • Đám rối màng mạch
    • Tuyến yên và cuống yên
  • Các chất kim loại trong đầu có thể gây nhiễu (artifact) trên phim chụp CT. Vật liệu hàn răng, kẹp phình động mạch và mảnh đạn đều có thể gây ra nhiễu vệt.
Hình 2. Vôi hóa sinh lý. A, Có những nốt vôi hóa nhỏ, hình chấm ở hạch nền (hình tròn trắng) và vôi hóa tuyến tùng (mũi tên trắng). B, Có vôi hóa liềm não (mũi tên chấm trắng). 

Giảm đậm độ/Hypodense (Tối) (còn được gọi là giảm tín hiệu/hypointense)Đồng đậm độ/IsodenseTăng đậm độ/Hyperdense (Sáng) (còn được gọi là tăng tín hiệu/hyperintense)
Mỡ (thường không có ở đầu) 
Không khí (ví dụ, xoang)
Nước (ví dụ, dịch não tủy)
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính / hygromas
Não bình thường
Một số dạng protein (ví dụ, máu tụ dưới màng cứng bán cấp)
Kim loại (ví dụ, kẹp phình động mạch hoặc viên đạn)
Iốt (sau khi tiêm thuốc cản quang)
Canxi
Xuất huyết (protein cao )
Bảng 2. Các đậm độ của CT

MRI VÀ NÃO

  • Nói chung, MRI là nghiên cứu được lựa chọn để phát hiện và phân loại các bất thường nội sọ và tủy sống. Nó thường nhạy hơn CT vì độ tương phản và độ phân giải mô mềm cao hơn. Tuy nhiên, nó ít nhạy hơn so với CT trong việc phát hiện vôi hóa ở các tổn thương và xương vỏ. MRI không thể sử dụng được với hầu hết các bệnh nhân có máy tạo nhịp tim.
  • MRI khó giải thích hơn là CT. Cấu trúc hoặc bất thường giống nhau sẽ xuất hiện khác nhau tùy thuộc vào chuỗi xung và các thông số quét. Ngoài ra, MRI thay đổi với sự thay đổi theo thời gian của một số bất thường (ví dụ: xuất huyết).
  • Đánh giá ban đầu của MRI não có thể bắt đầu với hình ảnh đứng dọc T1w. Trên chuỗi quét này, não trong như các mẫu vật hoặc sơ đồ giải phẫu quen nhìn (Hình 3). Một thuận lợi là nhiều cấu trúc trong não đối xứng theo cặp ở hai bên, do đó đừng quên so sánh bên này với bên kia trên ảnh cắt ngang của não (Hình 4).
  • Bảng 3 tóm tắt các đặc điểm tín hiệu của các mô khác nhau quan sát được trên MRI.

Hình 3. Hình ảnh cộng hưởng từ đường giữa bình thường. Hình ảnh cận cảnh đứng dọc, T1w cho thấy cấu trúc đường giữa của não. Để định hướng, phía trước (A) là bên trái của bạn. Thể chai (CC) nằm trên. Tuyến yên (P) nằm trong hố yên và kết nối với vùng dưới đồi thông qua cuống tuyến yên (mũi tên trắng chấm). Các thể vú (M, mammillary bodies) nằm trước thân não. Cống não/aqueduct (mũi tên trắng đặc) nằm trên so với não giữa. Thân não bao gồm não giữa (Mi), cầu não (Po) và hành tủy (Me). Não thất 4 (4) thông với cống não và nằm giữa tiểu não (Ce) và thân não.

Hình 4. Hình ảnh cộng hưởng từ T1 và T2 của não bình thường. Hình ảnh não T1w (A) và T2w cắt ngang/axial (B) cho thấy dịch não tủy trong não thất bên có màu tối trên T1 và sáng trên T2 (các mũi tên đen đặc). Chất xám, chứa các thân tế bào thần kinh, thực sự có màu xám trên ảnh T1w (mũi tên màu trắng mở), và chất trắng, chứa các sợi trục được myelin hóa, có màu trắng hơn (hình tròn màu trắng). Nhân đuôi (mũi tên trắng đặc) và nhân bèo (mũi tên trắng chấm) tạo thành hạch nền. Đồi thị (các mũi tên màu đen chấm) nằm sau hạch nền.

 

Sáng trên T1Tối trên T1 Sáng trên T2Tối trên T2
MỡVôi hoáNước (phù, CSF)Mỡ
GadoliniumKhíVôi hoá
Nhiều proteinXuất huyết mạn tínhXuất huyết tối cấpKHí
Xuất huyết bán cấpXuất huyết cấp tínhXuất huyết bán cấp muộnXuất huyết bán cấp sớm
MelaninNước (phù, CSF)Xuất huyết mạn
Xuất huyết cấp
Nhiều protein
BẢNG 3. CÁC ĐẶC ĐIỂM TÍN HIỆU CỦA CÁC MÔ KHÁC NHAU TRÊN HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ T1W VÀ T2W

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

  • CT không cản quang là nghiên cứu được lựa chọn trong chấn thương sọ não cấp tính. Mục tiêu chính trong chụp cắt lớp là để xác định xem có tổn thương đe dọa tính mạng nhưng có thể điều trị được hay không.
  • Đánh giá CT não ban đầu trong trường hợp khẩn cấp tập trung vào việc có (a) hiệu ứng choán chỗ (mass effect) và (b) máu hay không.
    • Để xác định xem có hiệu ứng choán chỗ hay không, hãy tìm sự dịch chuyển hoặc đè ép của các cấu trúc chính so với vị trí bình thường của chúng bằng cách phân tích vị trí và hình dáng của các não thất, bể đáy và các rãnh não.
    • Máu thường tăng đậm độ (sáng) và có thể đọng lại trong các bể đáy, khe sylvian và khe liên bán cầu, các não thất, khoang dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng, hoặc trong nhu mô não.

Gãy xương sọ (Skull fractures)

  • Gãy xương sọ thường do tác động trực tiếp vào hộp sọ và chúng thường xảy ra tại điểm va chạm. Sự hiện diện của gãy xương sọ ngụ ý lực đủ mạnh có thể gây ra chấn thương nội sọ.
  • Để phát hiện được các gãy xương sọ, hãy xem hình ảnh chụp CT bằng cửa sổ “xương” để thấy rõ nhất cấu trúc xương (Hình 5).
  • Gãy xương sọ có thể được mô tả là dạng thẳng, lún hoặc nền sọ.
Hình 5. Chụp cắt lớp vi tính (CT) não, các cửa sổ “não” và “xương”. Để phát hiện gãy xương sọ, hãy xem hình chụp CT với cửa sổ “xương”. A, Sử dụng cửa sổ “não”, một tổn thương tăng đậm, hình thấu kính được nhìn thấy ở vùng trán bên trái, có biểu hiện điển hình của tụ máu ngoài màng cứng (các mũi tên màu đen). B, Xem hình ảnh chụp tương tự ở cửa sổ “xương” cho thấy một gãy xương (mũi tên trắng) của xương trán bên trái tại vị trí tụ máu ngoài màng cứng.

Gãy xương sọ thẳng (Linear skull fractures)

  • Gãy xương sọ thẳng là trường hợp thường gặp nhất và có ít quan trọng ngoài các bất thường nội sọ có thể xảy ra tại thời điểm gãy, chẳng hạn như tụ máu ngoài màng cứng. Gãy vòm sọ thường xảy ra nhất ở xương thái dương và xương đỉnh (xem Hình 5, B).

Gãy xương sọ lún (Depressed skull fractures)

  • Gãy lún sọ (Hình 6) có nhiều khả năng kèm theo chấn thương não bên dưới. Gãy lún là kết quả của một va đập có năng lượng cao vào một vùng nhỏ của hộp sọ, thường là ở vùng trán và thường bị vỡ nhiều mảnh. Có thể cần phẫu thuật nâng mảnh bị lún (xem Hình 6, A).

Gãy xương nền sọ (Basilar skull fractures)

  • Gãy nền sọ là loại gãy nặng nề nhất và bao gồm một vết gãy thẳng ở đáy hộp sọ. Gãy xương có thể kèm theo các vết rách màng cứng làm rò rỉ dịch não tủy, có thể dẫn đến chảy dịch não tủy ở lỗ mũi hoặc lỗ tai.
  • Có thể nghi ngờ gãy xương này nếu có không khí trong não (não chứa khí do chấn thương), chất dịch trong xoang chũm, hoặc mức dịch – khí trong xoang bướm (sphenoid sinus) (xem Hình 6, B).
Hình 6. Gãy xương sọ. A, Có gãy lún của xương đỉnh bên phải với mảnh nằm sâu hơn mặt trong của xương sọ bên cạnh (mũi tên trắng). Gãy lún xương sọ thường xảy ra ở vùng trán đỉnh. B, Gãy nhiều mảnh xương thái dương bên phải (mũi tên trắng đặc), dịch trong tế bào hơi xương chũm (hình tròn), và không khí trong não (pneumocephalus) (mũi tên trắng chấm). Các gãy nền sọ có thể kèm theo các vết rách trong màng cứng làm rò rỉ dịch não tủy. A, Trước.

Gãy xương mặt

  • CT là nghiên cứu hình ảnh được lựa chọn để đánh giá gãy xương mặt. Máy quét đa lát cắt cho phép tái tạo các mặt phẳng đứng dọc (sagittal) và mặt phẳng trán (coronal) để bệnh nhân không cần phải thay đổi tư thế trong máy quét.
  • Cần cẩn thận trong chẩn đoán gãy xương mặt nếu chỉ dựa vào dấu hiệu có vẻ là gãy xương chỉ trên một hình ảnh. Hãy tìm vết gãy xuất hiện trên vài hình ảnh liền kề.
  • Gãy xương ổ mắt thường gặp nhất là gãy bung ra/bùng vỡ (blow-out fracture) (Hình 7), được tạo ra do tác động trực tiếp lên ổ mắt (ví dụ, một quả bóng chày đập vào mắt) và gây ra sự gia tăng đột ngột áp lực trong ổ mắt dẫn đến gãy của sàn ổ mắt dưới (vào trong xoang hàm trên/maxillary sinus) hoặc thành trong của ổ mắt (vào trong xoang sàng/ethmoid sinus). Đôi khi cơ thẳng dưới có thể bị kẹt trong chỗ gãy, dẫn đến hạn chế nhìn lên trên và nhìn đôi.
  • Nhận biết gãy bung ra ổ mắt (xem Hình 7, A):
    • Khí thũng ổ mắt. Không khí trong ổ mắt thông với một trong các xoang chứa không khí lân cận, hoặc xoang sàng hoặc xoang hàm trên
    • Gãy xương qua thành trong hoặc sàn của ổ mắt
    • Kẹt mỡ và / hoặc cơ ngoại nhãn, đi xuống dưới như khối mô mềm vào đỉnh xoang hàm trên
    • Dịch (máu) trong xoang hàm trên
  • Gãy ba chân (tripod fracture), thường là do tác động lực mạnh lên gò má, là một dạng gãy xương mặt tương đối phổ biến khác. Loại gãy liên quan đến việc tách gò má (zygoma) khỏi phần còn lại của mặt bằng cách tách đường khớp trán-gò má, gãy sàn ổ mắt và gãy thành ngoài của bên của xoang hàm trên cùng bên (xem Hình 7, B)
Hình 7. Gãy xương mặt. A, Gãy bung ra. Có không khí trong ổ mắt bên trái đại diện cho khí thũng ổ mắt (vòng tròn). Có một gãy sàn của ổ mắt, và mô mềm (trong trường hợp này là mỡ) xuống dưới vào trong đỉnh của xoang hàm trên (mũi tên màu trắng). B, Gãy ba chân. Có hiện tượng giãn khớp nối trán – gò má bên trái (mũi tên trắng chấm), gãy sàn ổ mắt với khí thũng ổ mắt (mũi tên trắng đứt nét) và gãy xương (mũi tên trắng đặc) xuyên thành bên của xoang hàm trên ( M), xoang này chứa máu.

XUẤT HUYẾT NỘI SỌ (INTRACRANIAL HEMORRHAGE)

  • Gãy xương sọ có thể kết hợp với xuất huyết nội sọ và / hoặc tổn thương sợi trục lan tỏa.
  • Có bốn loại xuất huyết nội sọ có thể liên quan đến chấn thương sọ não:
    • Tụ máu ngoài màng cứng
    • Tụ máu dưới màng cứng
    • Xuất huyết trong não
    • Xuất huyết dưới nhện (được thảo luận với phình động mạch)

Tụ máu ngoài màng cứng (Extradural Hematoma)

  • Tụ máu ngoài màng cứng là xuất huyết vào khoảng giữa màng cứng và mặt trong của xương sọ (Bảng 4).
  • Hầu hết các trường hợp là do chấn thương động mạch hoặc tĩnh mạch màng não giữa do chấn thương sọ não, điển hình là do tai nạn xe cơ giới.
  • Hầu như tất cả máu tụ ngoài màng cứng (95%) có kèm theo gãy xương sọ, thường là xương thái dương. Máu tụ ngoài màng cứng cũng có thể do vỡ của các xoang tĩnh mạch màng cứng gần với vết nứt xương sọ.
  • Nhận biết tụ máu ngoài màng cứng:
    • Máu tụ biểu hiện dưới dạng một khối hình thấu kính hai mặt lồi, đậm độ cao, thường thấy nhất ở vùng thái dương đỉnh của não (Hình 8).
    • Vì màng cứng thường dính với vòm sọ (calvarium) ở mép các đường khớp sọ (sutures) nên máu tụ ngoài màng cứng không thể vượt quá các đường khớp sọ (máu tụ dưới màng cứng có thể vượt quá các đường khớp).
    • Máu tụ ngoài màng cứng có thể vượt qua lều, nhưng máu tụ dưới màng cứng thì không.

LớpNhận xét
Màng cứng (Dura mater)Bao gồm hai lớp: một lớp màng ngoài màng xương (periosteal), không thể tách rời khỏi hộp sọ, và một lớp màng não bên trong; lớp màng não bên trong có những nếp gấp lại để tạo thành lều não và liềm não.
Màng nhện (Arachnoid)Lớp giữa vô mạch; nó được ngăn cách với màng cứng bởi một khoang được gọi là không gian dưới màng cứng.
Màng mềm (Pia mater)Áp sát não và tủy sống, màng mềm mang các mạch máu cung cấp cho não và tuỷ; ngăn cách màng nhện với màng mềm là khoang dưới nhện; màng mềm và màng nhện được gọi là leptomeninges (màng não mỏng).
BẢNG 4. Các màng não (THE MENINGES)
Hình 8. Tụ máu ngoài màng cứng. Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính thường xảy ra do vỡ xương sọ do chấn thương. Các phát hiện bao gồm một tổn thương khối hình thấu kính hai mặt lồi, nằm ngoài, đậm độ cao, thường được thấy ở vùng thái dương-đỉnh của não (mũi tên đen). Ngoài ra còn có tụ máu da đầu (mũi tên trắng). Bệnh nhân bị rạn xương sọ thái dương phát hiện được trên cửa sổ xương.

Máu tụ dưới màng cứng (Subdural Hematoma, SDH)

  • Máu tụ dưới màng cứng thường gặp hơn máu tụ ngoài màng cứng và thường không kèm theo với gãy xương sọ. Máu tụ này thường là kết quả của các chấn thương giảm tốc trong tai nạn xe hơi – xe máy (bệnh nhân trẻ tuổi) hoặc thứ phát sau ngã (bệnh nhân lớn tuổi). 
  • Máu tụ dưới màng cứng thường được tạo ra do tổn thương các tĩnh mạch cầu nối bắt chéo từ vỏ não đến các xoang tĩnh mạch của não. Máu chảy vào khoang giữa màng cứng và màng nhện.
  • Máu tụ dưới màng cứng cấp tính thường báo trước sự hiện diện của tổn thương nhu mô não nặng hơn, với tăng áp lực nội sọ, và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn.
  • Nhận biết máu tụ dưới màng cứng cấp tính (Hình 9) 
    • Trên CT, máu tụ dưới màng cứng cấp tính có hình lưỡi liềm, các dải ngoài não có đậm độ cao có thể băng ngang các đường khớp sọ và vào khe liên bán cầu. Máu tụ không vượt qua đường giữa.
    • Điển hình, máu tụ dưới màng cứng lõm vào trong về phía não (máu tụ ngoài màng cứng lồi vào trong) (xem Hình 9, A).
    • Sau một thời gian và khi máu tụ chuyển sang bán cấp, hoặc nếu máu dưới màng cứng được trộn với dịch não tủy có độ đậm đặc thấp hơn, chúng có thể biểu hiện đồng tín hiệu/cùng đậm độ (isodense) so với phần còn lại của não, trong trường hợp đó cần tìm các rãnh não bị ép hoặc biến mất hoặc bị đẩy lệch khỏi mặt trong xương sọ như các dấu hiệu của SDH (xem Hình 9, B).
    • Các máu tụ dưới màng cứng có thể biểu hiện một mức dịch- dịch sau 1 tuần, khi các tế bào lắng xuống dưới huyết thanh.
  • Tụ máu dưới màng cứng mạn tính
    • Tụ máu dưới màng cứng mạn tính là những tụ máu xuất hiện hơn 3 tuần sau khi bị chấn thương.
    • Máu tụ dưới màng cứng mạn tính thường có đậm độ thấp so với phần còn lại của não (xem Hình 9, C).
Hình 9. Tụ máu dưới màng cứng cấp tính, đồng đậm độ và mạn tính. A, Có một dải máu đậm độ cao hình liềm lõm hướng vào trong về phía não (mũi tên đặc màu trắng). Có hiệu ứng choán chỗ với thoát vị não được chỉ ra bởi giãn sừng thái dương hai bên (mũi tên trắng chấm chấm). B, Ở giai đoạn bán cấp, máu tụ dưới màng cứng trở thành ít đậm đặc hơn và có thể có cùng đậm độ (isodense) với mô não bình thường (mũi tên trắng). Có thể nhận ra máu tụ dưới màng cứng đẳng đậm độ bằng sự vắng mặt một bên hoặc sự đẩy lệch của các sulci ra khỏi mặt trong của hộp sọ so với bên bình thường đối diện (mũi tên đen). C, Máu tụ dưới màng cứng mạn tính (trên 3 tuần) thường có mật độ thấp (mũi tên màu trắng đặc) so với phần còn lại của não. Vẫn còn hiệu ứng choán chỗ được chứng minh bằng sự dịch chuyển của khe liên bán cầu (mũi tên chấm) và sự chèn ép của não thất bên.

Tụ máu trong não (Intracerebral Hematoma)

  • Chấn thương chỉ là một trong những cơ chế có thể dẫn đến xuất huyết trong não. Máu tụ trong não cũng có thể xảy ra do vỡ các phình mạch, bệnh xơ vữa động mạch trong các mạch máu nhỏ hoặc viêm mạch.
    • Các chấn thương xảy ra tại điểm va chạm (được gọi là chấn thương đụng/coup) và chấn thương xảy ra bên đối diện với điểm va chạm (được gọi là chấn thương dội/contrecoup) là những chấn thương thường gặp nhất sau chấn thương. Các chấn thương đụng thường gây xé rách các mạch máu nhỏ trong não. Chấn thương dội là chấn thương tăng / giảm tốc xảy ra khi não bị đẩy theo hướng đối diện và đập vào mặt trong của hộp sọ.
  • Một trong hai cơ chế này có thể tạo ra dập não (contusion). Các đụng dập xuất huyết là những xuất huyết, kèm theo phù nề, thường thấy ở phần dưới thùy trán và phần trước thùy thái dương trên hoặc gần bề mặt của não (Hình 10).
  • Các dấu hiệu trên CT của xuất huyết trong não thay đổi theo thời gian và có thể không hiện rõ ngay lập tức trên phim chụp đầu tiên. MRI thường thể hiện các tổn thương từ thời điểm bị chấn thương nhưng có thể không có sẵn trong trường hợp khẩn cấp.
  • Nhận biết xuất huyết trong não do chấn thương trên CT: 
    • Đụng dập xuất huyết não có thể xuất hiện dưới dạng nhiều vùng nhỏ, được phân cách rõ ràng với đậm độ cao trong nhu mô não (xem Hình 10, A).
    • Chúng có thể được bao quanh bởi một vành giảm tín hiệu (hypodense) do phù nề (xem Hình 10, B).
    • Có thể có máu trong não thất (Hình 11).
    • Hiệu ứng choán chỗ thường gặp. Hiệu ứng choán chỗ có thể ép các não thất và đẩy lệch não thất thứ 3 và vách ngăn sang bên đối diện. Sự dịch chuyển như vậy có thể gây ra tổn thương não hoặc mạch máu nghiêm trọng.
    • Những di lệch này được gọi là thoát vị (herniation). Những bệnh nhân có hiệu ứng choán chỗ đủ lớn có nguy cơ bị thoát vị não qua lều hoặc dưới liềm và tử vong (xem Hình 10, B). Các dạng thoát vị não được mô tả trong Bảng 5.
Hình 10. Đụng dập não. A, Đụng dập não thường là hậu quả của chấn thương và có thể biểu hiện bằng nhiều vùng xuất huyết đậm độ cao (mũi tên trắng) trong nhu mô não trên phim chụp cắt lớp vi tính. B, Đụng dập não (mũi tên đen đặc) thường được bao quanh bởi một vành giảm đậm độ do phù nề (mũi tên đen chấm), và thường gặp hiệu ứng choán chỗ, như được chứng minh ở đây bằng cắt cụt các bể chứa đáy hai bên (mũi tên trắng chấm), đẩy lệch đường giữa ( mũi tên trắng đặc) biểu hiện thoát vị dưới liềm và sự giãn ra của sừng thái dương đối bên (hình tròn). Một phần bên trái của hộp sọ đã được phẫu thuật lấy bỏ và có một khối máu tụ lớn ở da đầu (mũi tên trắng đứt nét).

Hình 11. Xuất huyết trong não thất. Xuất huyết trong não thất (mũi tên trắng) thường gặp ở trẻ sinh non, ít gặp hơn ở người lớn. Nó thường là kết quả của chảy máu đột ngột do xuất huyết hạch nền do tăng huyết áp, đụng dập não hoặc xuất huyết dưới nhện và cần một lực khá mạnh để gây ra. Do đó, nó thường liên quan đến tổn thương não nghiêm trọng, dẫn đến não úng thủy lưu thông và có tiên lượng xấu.

LoạiGhi chú
Thoát vị dưới liềm (Subfalcine herniation)Não trên lều, cùng với não thất bên và vách trong suốt, thoát vị bên dưới liềm não và dịch chuyển qua đường giữa sang bên đối diện (xem Hình 12, A).
Thoát vị xuyên lều (Transtentorial herniation)Thường thì các bán cầu đại não bị dịch chuyển xuống dưới qua khuyết (incisura) dưới lều, chèn ép sừng thái dương cùng bên và làm giãn sừng thái dương đối bên (xem Hình 12, B).
Thoát vị lỗ lớn/hạnh nhân (Foramen magnum/ tonsillar herniation)Não dưới lều bị dịch chuyển xuống dưới qua lỗ lớn.
Thoát vị xương bướm (Sphenoid herniation)Não trên lều trượt qua xương bướm hoặc là ra trước (trong trường hợp của thùy thái dương) hoặc ra phía sau (đối với thùy trán).
Thoát vị ngoài sọSự dịch chuyển não qua một khiếm khuyết của xương sọ.
BẢNG 5. CÁC LOẠI THOÁT VỊ NÃO
Hình 12. Thoát vị não. A, Thoát vị dưới liềm xảy ra khi não trên lều, cùng với não thất bên và vách trong suốt, thoát vị bên dưới liềm não (mũi tên trắng đặc) và dịch chuyển qua đường giữa về phía đối diện (mũi tên trắng có chấm). B, Thoát vị xuyên lều thường xảy ra khi các bán cầu đại não bị dịch chuyển xuống dưới qua khuyết dưới lều, chèn ép sừng thái dương cùng bên và gây giãn sừng thái dương đối bên (mũi tên trắng). Cả hai bệnh nhân đều bị nhồi máu não lớn (I) kèm theo phù do nhiễm độc tế bào.

TỔN THƯƠNG SỢI TRỤC LAN TOẢ (DIFFUSE AXONAL INJURY, DAI)

  • Tổn thương sợi trục lan tỏa là nguyên nhân dẫn đến hôn mê kéo dài sau chấn thương sọ não và là chấn thương sọ não có tiên lượng xấu nhất.
  • Các lực tăng / giảm tốc làm tổn thương các sợi trục sâu dưới vỏ não, gây mất ý thức ngay từ lúc bị chấn thương (thường là do tai nạn ô tô xe máy).
  • Thể chai thường bị ảnh hưởng và chụp CT ban đầu có thể bình thường hoặc có thể đánh giá thấp mức độ tổn thương. Các phát hiện trên CT có thể tương tự như được mô tả đối với xuất huyết não sau chấn thương sọ não.
  • MRI là nghiên cứu được lựa chọn trong việc xác định tổn thương sợi trục lan tỏa.
    • Các chấm xuất huyết nhỏ có thể sáng trên hình ảnh T1w. (Trên một số chuỗi quét mới hơn, những chấm xuất huyết này có thể có màu sẫm.)
    • Phát hiện thường gặp nhất là nhiều vùng sáng trên ảnh T2W tại điểm nối vỏ-tuỷ ở thuỳ thái dương hoặc thuỳ đỉnh hoặc trong thể chai (Hình 13).
Hình 13. Tổn thương sợi trục lan tỏa, chụp cộng hưởng từ. Những hình ảnh này thu được bằng cách sử dụng một chuỗi xung tương tự như T2 nhưng với ức chế tín hiệu sáng từ dịch não tủy, giúp tăng cường các vùng phù nề màu sáng. A và B, Hình ảnh cắt ngang cho thấy nhiều ổ tăng tín hiệu bất thường tại điểm nối chất trắng – chất xám (các mũi tên trắng) và trong cực sau (splenium) của thể chai (mũi tên đen) ở một bệnh nhân bị tổn thương sợi trục lan tỏa.

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ (INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE)

  • Một số dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực nội sọ là phù gai thị, nhức đầu và nhìn đôi.
  • Nói chung, tăng áp lực nội sọ là do phù não, dẫn đến tăng thể tích não, hoặc não úng thủy, tức là tăng kích thước của các não thất.

Phù não (Cerebral Edema)

  • Ở người lớn, những nguyên nhân phổ biến nhất của phù não là chấn thương, tăng huyết áp (liên quan đến chảy máu trong não và đột quỵ), và các khối u.
  • Phù não được chia thành hai loại chính: do mạch máu và do nhiễm độc tế bào (Hình 14).
    • Phù não do mạch máu (Vasogenic edema) thể hiện sự tích tụ dịch ngoại bào và là loại có liên quan đến bệnh ác tính và nhiễm trùng. Nguyên nhân là do bất thường tính thấm của hàng rào máu não. Phù não này chủ yếu ảnh hưởng đến chất trắng (xem Hình 14, A).
    • Phù não do nhiễm độc tế bào (Cytotoxic edema) biểu hiện phù tế bào và có liên quan đến thiếu máu não cục bộ. Phù não này là do chết tế bào và ảnh hưởng đến cả chất xám và chất trắng (xem Hình 14, B).
  • Nhận biết phù não:
    • Mất sự phân biệt bình thường giữa chất xám và chất trắng trong phù do nhiễm độc tế bào.
    • Có thể có hiện tượng xoá mờ (đè nén hoặc bít tắc) của các nếp gấp vỏ não (sulci) bình thường.
    • Các não thất có thể bị đè ép (Hình 15).
    • Sự thoát vị của não có thể biểu hiện, một phần, bởi sự xoá mờ của các bể đáy (xem Hình 10, B). 
  • Tăng áp lực nội sọ thứ phát do tăng kích thước của não thất được thảo luận trong phần 2, mục “Não úng thủy”.
Hình 14. Phù não do mạch máu và nhiễm độc tế bào. A, Phù do mạch máu (mũi tên màu trắng đặc) thể hiện sự tích tụ chất dịch ngoại bào và là loại xảy ra với nhiễm trùng và bệnh ác tính, như trong hình chụp không cản quang này của một bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm (glioma). Phù chủ yếu ảnh hưởng đến chất trắng. B, Phù do độc tế bào (mũi tên đặc màu trắng) thể hiện phù tế bào và ảnh hưởng đến cả chất xám và chất trắng. Phù do nhiễm độc tế bào có liên quan đến thiếu máu não cục bộ, như ở bệnh nhân này với một nhồi máu do thiếu máu cục bộ rất lớn ở bên phải. Ở cả hai bệnh nhân này, có sự gia tăng áp lực nội sọ biểu hiện bằng thoát vị não sang bên đối diện (các mũi tên trắng có chấm).

Hình 15. Phù não lan tỏa, chụp cắt lớp vi tính. Phù não làm mất sự phân biệt bình thường giữa chất xám và chất trắng, làm xẹp (thu hẹp hoặc bít tắc) các nếp gấp vỏ não bình thường và chèn ép não thất, tất cả đều có thể nhìn thấy ở bệnh nhân bị bệnh não thiếu oxy (anoxic encephalopathy) này.
Lược dịch có chỉnh sửa từ: Learning Radiology: RECOGNIZING THE BASICS. William Herring, MD, FACR.3rd EDITION. Elsevier Inc 2016.

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này