CÁC THUỐC GIẢM ĐAU THẦN KINH 

Bài viết được thực hiện với hỗ trợ của AI nhằm giúp mọi người có cái nhìn tóm lược về các thuốc giảm đau thần kinh phổ biến ở Việt Nam và tiếp cận dùng thuốc giảm đau trong đau thần kinh (neuropathic pain) – Minh Dat Rehab.

CÁC THUỐC GIẢM ĐAU THẦN KINH

Các thuốc này không phải là thuốc giảm đau “đặc hiệu” mà vốn là các thuốc có chỉ định chính khác (chống trầm cảm, chống động kinh, v.v.) nhưng lại có hiệu quả trong điều trị đau thần kinh. Chúng tác động lên các cơ chế phức tạp gây đau thần kinh, khác với cơ chế của thuốc giảm đau thông thường.

1. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs)

• Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine ở synap thần kinh, làm tăng nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh này tại khe synap, từ đó tăng cường hoạt động của hệ thống giảm đau nội sinh. Ngoài ra, TCAs còn có thể ức chế kênh natri và calci, góp phần giảm đau thần kinh.
• Đại diện:
  • Amitriptyline:
    • Biệt dược phổ biến tại Việt Nam: Amitriptyline, Saroten (tên gốc), ngoài ra có thể có nhiều biệt dược khác tùy hãng sản xuất.
    • Liều dùng:
      • Liều khởi đầu thường thấp, 10-25mg uống buổi tối, sau đó tăng dần liều tùy theo đáp ứng và dung nạp của bệnh nhân.
      • Liều duy trì thường 25-75mg/ngày, có thể dùng một lần vào buổi tối hoặc chia làm 2 lần.
      • Trong một số trường hợp đau thần kinh nặng, có thể tăng lên tối đa 150mg/ngày, nhưng cần theo dõi tác dụng phụ chặt chẽ.
      • Liều dùng cần được cá nhân hóa và điều chỉnh dần dần.
    • Lưu ý: Amitriptyline có tác dụng an thần mạnh, nên thường được dùng vào buổi tối để giúp bệnh nhân ngủ ngon hơn và giảm tác dụng phụ ban ngày như buồn ngủ.

• Nortriptyline:
  • Biệt dược: Nortriptyline (tên gốc), ít phổ biến hơn Amitriptyline tại Việt Nam.
  • Liều dùng: Tương tự Amitriptyline, nhưng có thể khởi đầu với liều thấp hơn, 10mg, và tăng dần lên 25-75mg/ngày.
  • Ưu điểm so với Amitriptyline: Ít tác dụng phụ kháng cholinergic hơn (khô miệng, táo bón, bí tiểu), ít gây buồn ngủ hơn, có thể thích hợp hơn cho bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người cần tỉnh táo vào ban ngày.
• Chỉ định chính cho đau thần kinh: Đau thần kinh ngoại biên (đau thần kinh do đái tháo đường, đau sau zona, đau thần kinh sau chấn thương, đau dây thần kinh ngoại biên khác), đau xơ cơ, đau đầu mạn tính (đau đầu căng thẳng, đau nửa đầu), đau lưng mạn tính.
• Chống chỉ định quan trọng: Bệnh tim nặng (block nhĩ thất, suy tim sung huyết, nhịp nhanh thất), glaucoma góc đóng, phì đại tuyến tiền liệt gây bí tiểu, hẹp môn vị, tắc ruột, đang dùng hoặc mới dùng thuốc ức chế MAO trong vòng 2 tuần.
• Tác dụng phụ thường gặp: Khô miệng, táo bón, bí tiểu, mờ mắt, chóng mặt, hạ huyết áp tư thế đứng, tăng cân, buồn ngủ, rối loạn nhịp tim (QT kéo dài, đặc biệt ở liều cao). Lưu ý đặc biệt về tác dụng phụ kháng cholinergic và tim mạch, cần thận trọng ở người lớn tuổi và bệnh nhân tim mạch.

2. Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin và Norepinephrine chọn lọc (SNRIs)

• Cơ chế tác dụng: Tương tự TCAs, nhưng chọn lọc hơn trong việc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine, ít ảnh hưởng đến các thụ thể khác, do đó ít tác dụng phụ kháng cholinergic và tim mạch hơn so với TCAs.
• Đại diện:
  • Duloxetine:
    • Biệt dược phổ biến: Cymbalta (biệt dược gốc, giá thành cao), hiện nay có nhiều biệt dược generic của các hãng dược Việt Nam với giá thành dễ tiếp cận hơn (ví dụ: Duloset, Duloxetine Stella, v.v.).
    • Liều dùng:
      • Liều khởi đầu thường 30mg x 1 lần/ngày.
      • Liều duy trì thường 60mg x 1 lần/ngày.
      • Có thể tăng lên tối đa 120mg/ngày nếu cần, chia làm 1 hoặc 2 lần.
      • Đối với bệnh nhân suy thận hoặc suy gan vừa, cần giảm liều khởi đầu và theo dõi chặt chẽ.
    • Lưu ý: Duloxetine thường được dùng vào buổi sáng do ít gây buồn ngủ hơn TCAs.
  • Venlafaxine:
    • Biệt dược: Effexor (biệt dược gốc), Venlafaxine (generic), có nhiều dạng bào chế khác nhau (giải phóng tức thời, giải phóng kéo dài – XR).
    • Liều dùng:
      • Liều khởi đầu thường 37.5mg x 2 lần/ngày (dạng giải phóng tức thời) hoặc 75mg x 1 lần/ngày (dạng giải phóng kéo dài – XR).
      • Liều duy trì thường 75-225mg/ngày, chia làm 2-3 lần (dạng giải phóng tức thời) hoặc 1 lần (dạng giải phóng kéo dài – XR).
      • Liều tối đa có thể lên đến 375mg/ngày trong một số trường hợp.
      • Cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận hoặc suy gan.
    • Lưu ý: Venlafaxine có thể gây tăng huyết áp, đặc biệt ở liều cao. Cần theo dõi huyết áp thường xuyên trong quá trình điều trị.
• Chỉ định chính cho đau thần kinh: Đau thần kinh do đái tháo đường, đau xơ cơ, đau lưng mạn tính, đau do viêm khớp mạn tính, trầm cảm kèm đau mạn tính. Duloxetine đặc biệt được FDA chấp thuận cho đau thần kinh do đái tháo đường và đau xơ cơ.
• Chống chỉ định quan trọng: Tăng huyết áp không kiểm soát, glaucoma góc đóng, đang dùng hoặc mới dùng thuốc ức chế MAO trong vòng 2 tuần.
• Tác dụng phụ thường gặp: Buồn nôn, chóng mặt, khô miệng, táo bón, tăng huyết áp, mất ngủ, lo lắng, đổ mồ hôi, giảm ngon miệng, rối loạn chức năng tình dục, hội chứng serotonin (hiếm gặp, nhưng nguy cơ tăng khi phối hợp với các thuốc serotonergic khác).

3. Thuốc chống động kinh

• Cơ chế tác dụng: Các thuốc chống động kinh có hiệu quả trong đau thần kinh thường tác động lên các kênh ion (calci, natri) và các chất dẫn truyền thần kinh (GABA, glutamate) trong hệ thần kinh trung ương, giúp ổn định màng tế bào thần kinh, giảm hưng phấn và dẫn truyền các tín hiệu đau bất thường.
• Đại diện:
  • Gabapentin:
    • Biệt dược phổ biến: Neurontin (biệt dược gốc, giá cao), Gabapentin (generic) của nhiều hãng dược Việt Nam (ví dụ: Gapentin, Gantin, v.v.).
    • Liều dùng:
      • Liều khởi đầu thường thấp, 100-300mg uống 1 lần vào buổi tối ngày đầu tiên, sau đó tăng dần liều trong vài ngày tiếp theo.
      • Liều duy trì thường 900-3600mg/ngày, chia làm 3 lần.
      • Liều dùng cần được điều chỉnh theo đáp ứng và dung nạp của bệnh nhân, cũng như chức năng thận (gabapentin thải trừ qua thận).
    • Lưu ý: Gabapentin có sinh khả dụng giảm khi dùng liều cao, nên thường chia liều để tối ưu hóa hấp thu.
  • Pregabalin:
    • Biệt dược phổ biến: Lyrica (biệt dược gốc, giá cao), Pregabalin (generic) của nhiều hãng dược Việt Nam (ví dụ: Pregabalin Stella, Pregalin, v.v.).
    • Liều dùng:
      • Liều khởi đầu thường 75mg x 2 lần/ngày hoặc 150mg x 1 lần/ngày.
      • Liều duy trì thường 150-600mg/ngày, chia làm 2 lần.
      • Tương tự gabapentin, cần điều chỉnh liều theo đáp ứng, dung nạp và chức năng thận.
    • Ưu điểm so với Gabapentin: Sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi liều dùng, tác dụng nhanh hơn, có thể ít lần dùng thuốc hơn.
  • Carbamazepine:
    • Biệt dược: Tegretol (biệt dược gốc), Carbamazepine (generic).
    • Liều dùng:
      • Liều khởi đầu thường 100-200mg x 1-2 lần/ngày.
      • Liều duy trì thường 400-1200mg/ngày, chia làm 2-4 lần.
      • Trong điều trị đau dây thần kinh tam thoa, liều có thể cao hơn, nhưng cần theo dõi chặt chẽ.
    • Lưu ý: Carbamazepine có nhiều tương tác thuốc và tác dụng phụ nghiêm trọng, cần thận trọng khi sử dụng và theo dõi công thức máu, chức năng gan. Thường chỉ được lựa chọn trong đau dây thần kinh tam thoa kháng trị với các thuốc khác.
• Chỉ định chính cho đau thần kinh:
  • Gabapentin và Pregabalin: Đau thần kinh ngoại biên (đau thần kinh do đái tháo đường, đau sau zona, đau thần kinh sau chấn thương, đau xơ cơ, hội chứng ống cổ tay, đau thần kinh tọa), đau thần kinh trung ương (đau tủy sống, đau sau đột quỵ). Pregabalin cũng được chỉ định cho rối loạn lo âu lan tỏa.
  • Carbamazepine: Đau dây thần kinh tam thoa (đau dây thần kinh số V) là chỉ định chính được FDA chấp thuận.
• Chống chỉ định quan trọng:
  • Gabapentin và Pregabalin: Mẫn cảm với gabapentin hoặc pregabalin. Thận trọng ở bệnh nhân suy thận nặng, phụ nữ có thai và cho con bú.
  • Carbamazepine: Suy tủy xương, block nhĩ thất, rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp, tiền sử ức chế tủy xương do thuốc, đang dùng hoặc mới dùng thuốc ức chế MAO trong vòng 2 tuần.
• Tác dụng phụ thường gặp:
  • Gabapentin và Pregabalin: Chóng mặt, ngủ gà, phù ngoại biên (đặc biệt ở chân và mắt cá chân), tăng cân, khô miệng, nhìn đôi, mất điều hòa vận động, run, mệt mỏi, rối loạn tập trung và trí nhớ. Các tác dụng phụ này thường nhẹ đến vừa và giảm dần theo thời gian.
  • Carbamazepine: Chóng mặt, ngủ gà, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu (cần theo dõi công thức máu định kỳ), viêm gan (hiếm gặp nhưng nghiêm trọng), hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng Lyell (phản ứng da nghiêm trọng, hiếm gặp nhưng có thể tử vong).

4. Kem Capsaicin

• Cơ chế tác dụng: Capsaicin là thành phần hoạt chất trong ớt. Khi bôi tại chỗ, capsaicin kích thích các thụ thể TRPV1 trên các sợi thần kinh cảm giác (sợi C), gây giải phóng chất P (substance P), một chất dẫn truyền thần kinh liên quan đến cảm giác đau và ngứa. Ban đầu, có thể gây cảm giác rát bỏng, nhưng sau đó, khi sử dụng thường xuyên và kéo dài, capsaicin làm cạn kiệt chất P từ các sợi thần kinh này, làm giảm khả năng dẫn truyền cảm giác đau.
• Biệt dược phổ biến: Salonpas Gel Capsicum, Zostrix, có nhiều dạng kem, gel, miếng dán với nồng độ capsaicin khác nhau.
• Liều dùng: Bôi một lớp mỏng lên vùng da bị đau, xoa nhẹ nhàng cho đến khi kem thấm hết. Thường bôi 3-4 lần/ngày. Cần sử dụng đều đặn và kiên trì trong vài tuần để thấy hiệu quả giảm đau rõ rệt.
• Chỉ định chính: Đau thần kinh ngoại biên khu trú (đau sau zona, đau thần kinh do đái tháo đường khu trú, đau khớp), đau cơ. Đặc biệt hữu ích trong đau sau zona.
• Chống chỉ định: Mẫn cảm với capsaicin hoặc ớt, vết thương hở, da bị kích ứng, viêm da cấp tính.
• Tác dụng phụ thường gặp: Rát bỏng tại chỗ bôi, đỏ da, ngứa. Lưu ý: Cảm giác rát bỏng là tác dụng phụ thường gặp và thường giảm dần sau vài ngày sử dụng. Nên rửa tay kỹ sau khi bôi kem và tránh để kem tiếp xúc với mắt, niêm mạc.

5. Lidocaine dạng dán

• Cơ chế tác dụng: Lidocaine là thuốc tê tại chỗ. Dạng dán giúp lidocaine thấm qua da và tác động tại chỗ, ức chế kênh natri điện thế trên các sợi thần kinh cảm giác, giảm dẫn truyền xung động đau từ ngoại biên về trung ương.
• Biệt dược phổ biến: Versatis (miếng dán lidocaine 5%).
• Liều dùng: Dán tối đa 3 miếng dán Versatis mỗi ngày lên vùng da bị đau. Có thể cắt miếng dán cho phù hợp với kích thước vùng đau. Thời gian dán tối đa 12 giờ trong 24 giờ. Có thể lặp lại hàng ngày nếu cần thiết.
• Chỉ định chính: Đau thần kinh sau zona (đau thần kinh hậu zona – PHN). Đặc biệt hiệu quả trong PHN do tác dụng tại chỗ, giảm đau mà ít tác dụng phụ toàn thân.
• Chống chỉ định: Mẫn cảm với lidocaine hoặc các thuốc gây tê tại chỗ nhóm amid.
• Tác dụng phụ thường gặp: Phản ứng da tại chỗ dán (đỏ da, ngứa, phát ban, kích ứng da). Các tác dụng phụ toàn thân rất hiếm gặp do nồng độ lidocaine hấp thu vào máu rất thấp.

TIẾP CẬN DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU TRONG ĐAU THẦN KINH

Thứ tự ưu tiên sử dụng thuốc giảm đau thần kinh không phải là một phác đồ cứng nhắc áp dụng cho tất cả bệnh nhân, mà thường tuân theo một tiếp cận bậc thang và được cá nhân hóa dựa trên nhiều yếu tố. Tuy nhiên, các hướng dẫn hiện tại từ các tổ chức uy tín trên thế giới và Việt Nam thường có sự đồng thuận về thứ tự ưu tiên chung.

Dưới đây là thứ tự ưu tiên sử dụng thuốc giảm đau thần kinh theo các hướng dẫn hiện hành, được phân chia theo bậc thang điều trị và các lựa chọn ưu tiên trong từng bậc (Lưu ý là tiếp cận với đau thần kinh, không phải là đau thông thường, đau ung thư…):

Nguyên tắc chung:

• Tiếp cận bậc thang: Bắt đầu từ các thuốc được coi là “bậc 1” (ít tác dụng phụ, hiệu quả tốt cho nhiều bệnh nhân), sau đó nếu không hiệu quả hoặc không dung nạp thì sẽ chuyển sang các thuốc “bậc 2” (hiệu quả có thể mạnh hơn nhưng tác dụng phụ cũng có thể nhiều hơn), và cuối cùng là “bậc 3” (dành cho các trường hợp đau kháng trị, cần chuyên khoa sâu).
• Cá nhân hóa điều trị: Lựa chọn thuốc và thứ tự ưu tiên cần được cá nhân hóa dựa trên:
  • Loại đau thần kinh: Đau thần kinh ngoại biên, trung ương, đau sau zona, đau do đái tháo đường, đau dây thần kinh tam thoa, v.v. Một số thuốc có thể hiệu quả hơn cho một số loại đau nhất định.
  • Mức độ đau: Đau nhẹ, vừa, nặng.
  • Bệnh lý nền và các thuốc đang dùng: Các bệnh đi kèm (tim mạch, gan, thận, tâm thần, v.v.) và các thuốc bệnh nhân đang sử dụng có thể ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc và nguy cơ tương tác thuốc.
  • Tình trạng tâm lý và xã hội: Trầm cảm, lo âu, mất ngủ, khả năng tuân thủ điều trị, v.v.
  • Khả năng tiếp cận thuốc và chi phí điều trị.
• Kết hợp đa mô thức: Thuốc chỉ là một phần của điều trị. Cần kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc (vật lý trị liệu, tâm lý trị liệu, can thiệp thần kinh, v.v.) để đạt hiệu quả toàn diện.
• Theo dõi và đánh giá thường xuyên: Đánh giá hiệu quả giảm đau, tác dụng phụ, và điều chỉnh phác đồ điều trị khi cần thiết.

Thứ tự ưu tiên thuốc theo bậc thang điều trị (tham khảo các hướng dẫn phổ biến):

Bậc 1: Thuốc ưu tiên hàng đầu (First-line therapy)

• SNRIs (Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin và Norepinephrine chọn lọc):
  • Duloxetine: Đặc biệt được khuyến cáo cho đau thần kinh do đái tháo đường, đau xơ cơ, và đau thần kinh mạn tính khác. Có bằng chứng mạnh mẽ về hiệu quả và được nhiều hướng dẫn xem là lựa chọn đầu tay.
  • Venlafaxine: Cũng là một lựa chọn đầu tay, đặc biệt hiệu quả cho đau thần kinh ngoại biên và đau đầu mạn tính. Cần lưu ý nguy cơ tăng huyết áp, đặc biệt ở liều cao.
• Thuốc chống động kinh (Calcium channel alpha-2-delta ligands):
  • Gabapentin: Rất phổ biến và được sử dụng rộng rãi cho nhiều loại đau thần kinh ngoại biên và trung ương, bao gồm đau thần kinh sau zona, đau thần kinh do đái tháo đường, đau thần kinh tọa, đau xơ cơ, v.v. Ưu điểm là tương đối an toàn và ít tương tác thuốc.
  • Pregabalin: Tương tự Gabapentin về chỉ định và hiệu quả. Có thể có tác dụng nhanh hơn và ít lần dùng thuốc hơn Gabapentin. Giá thành thường cao hơn Gabapentin.

Lưu ý về bậc 1:

• Các hướng dẫn hiện tại thường ưu tiên SNRIs và Gabapentin/Pregabalin như các lựa chọn đầu tay do hiệu quả đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, tương đối an toàn và dung nạp tốt ở nhiều bệnh nhân.
• Lựa chọn giữa SNRIs và Gabapentin/Pregabalin thường phụ thuộc vào loại đau thần kinh, bệnh lý nền, và các yếu tố cá nhân khác. Ví dụ:
  • Nếu bệnh nhân có kèm theo trầm cảm hoặc lo âu, SNRIs có thể có lợi ích kép.
  • Nếu bệnh nhân có nguy cơ hoặc tiền sử tim mạch, cần thận trọng với Venlafaxine (SNRIs) và Coxibs (NSAIDs chọn lọc COX-2), Gabapentin/Pregabalin có thể được ưu tiên hơn.
  • Nếu bệnh nhân có suy thận, cần điều chỉnh liều Gabapentin và Pregabalin.
• Kem Capsaicin và Lidocaine dán: Có thể được xem xét như lựa chọn đầu tay cho đau thần kinh khu trú (ví dụ đau sau zona khu trú). Ít tác dụng phụ toàn thân.

Bậc 2: Thuốc lựa chọn hàng thứ hai (Second-line therapy)

• TCAs (Thuốc chống trầm cảm ba vòng):
  • Amitriptyline, Nortriptyline: Vẫn hiệu quả cho nhiều loại đau thần kinh, đặc biệt là đau thần kinh ngoại biên, đau sau zona, đau đầu mạn tính. Tuy nhiên, do tác dụng phụ kháng cholinergic (khô miệng, táo bón, bí tiểu, v.v.) và tác dụng phụ tim mạch (rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp tư thế đứng), nên thường được xem là lựa chọn hàng thứ hai sau SNRIs và Gabapentin/Pregabalin. Cần thận trọng ở người lớn tuổi và bệnh nhân có bệnh tim mạch, phì đại tuyến tiền liệt, glaucoma góc đóng.
• Tramadol:
  • Opioid yếu với cơ chế tác dụng kép (opioid và ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine): Có thể hiệu quả cho đau thần kinh mức độ vừa đến trung bình. Tuy nhiên, cần cân nhắc nguy cơ tác dụng phụ của opioid (táo bón, buồn nôn, nôn, chóng mặt, ngủ gà, suy hô hấp, lệ thuộc thuốc), đặc biệt khi dùng kéo dài. Thường được xem là lựa chọn bậc 2 hoặc bậc 3, và nên dùng ngắn ngày hoặc dùng ngắt quãng nếu có thể.
• NSAIDs (Thuốc chống viêm không steroid):
  • Vai trò hạn chế trong đau thần kinh “thuần túy”: NSAIDs thường ít hiệu quả trong đau thần kinh do cơ chế bệnh sinh khác với đau do viêm.
  • Có thể có vai trò trong đau thần kinh hỗn hợp hoặc đau thần kinh có thành phần viêm: Ví dụ: đau thần kinh do chèn ép rễ thần kinh trong thoát vị đĩa đệm có viêm.
  • NSAIDs chọn lọc COX-2 (Coxibs): Có thể được xem xét nếu cần dùng NSAIDs, nhưng vẫn cần thận trọng với nguy cơ tim mạch và tiêu hóa. Không nên dùng NSAIDs kéo dài trong đau thần kinh mạn tính.

Lưu ý về bậc 2:

• Các thuốc bậc 2 thường có hiệu quả kém hơn hoặc tác dụng phụ nhiều hơn so với bậc 1, hoặc có nguy cơ cao hơn khi dùng kéo dài (như Tramadol, NSAIDs).
• TCAs có thể vẫn là lựa chọn tốt cho một số bệnh nhân, đặc biệt khi chi phí điều trị là một yếu tố quan trọng, hoặc khi bệnh nhân có kèm theo mất ngủ (do tác dụng an thần của TCAs).
• Tramadol có thể hữu ích trong giai đoạn đau cấp tính hoặc đau bùng phát trên nền đau mạn tính, hoặc khi các thuốc bậc 1 không đủ hiệu quả.

Bậc 3: Thuốc lựa chọn hàng thứ ba và các biện pháp can thiệp chuyên sâu (Third-line therapy and specialized interventions)

• Opioid mạnh:
  • Morphin, Oxycodone, Fentanyl, v.v.: Chỉ nên được xem xét trong các trường hợp đau thần kinh rất nặng, kháng trị với các thuốc bậc 1 và bậc 2, và khi lợi ích giảm đau vượt trội nguy cơ tác dụng phụ và lệ thuộc thuốc. Phải được chỉ định và theo dõi chặt chẽ bởi bác sĩ chuyên khoa giảm đau hoặc bác sĩ có kinh nghiệm. Nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.
• Carbamazepine:
  • Lựa chọn hàng đầu cho đau dây thần kinh tam thoa (đau dây V): Có hiệu quả đặc hiệu trong đau dây V.
  • Các loại đau thần kinh khác: Ít được sử dụng do tác dụng phụ và tương tác thuốc nhiều.
• Methadone:
  • Opioid tác dụng kéo dài: Có thể được sử dụng trong điều trị đau thần kinh mạn tính kháng trị và điều trị nghiện opioid. Phải được chỉ định và theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa và có kinh nghiệm sử dụng Methadone. Nguy cơ tác dụng phụ tim mạch (QT kéo dài, xoắn đỉnh) và tương tác thuốc cao.
• Các biện pháp can thiệp thần kinh (Interventional pain management):
  • Phong bế thần kinh (Nerve blocks): Phong bế hạch giao cảm, phong bế rễ thần kinh, phong bế thần kinh ngoại biên.
  • Tiêm corticosteroid ngoài màng cứng hoặc quanh rễ thần kinh (Epidural or perineural steroid injections).
  • Kích thích tủy sống (Spinal cord stimulation).
  • Phẫu thuật giảm áp thần kinh (Decompression surgery).
  • Các phương pháp can thiệp khác: Tiêm botulinum toxin A, sóng cao tần (radiofrequency ablation), v.v.
  • Các biện pháp này thường được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa giảm đau hoặc bác sĩ can thiệp thần kinh. Chỉ định khi điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc không dung nạp, hoặc trong một số loại đau thần kinh đặc biệt.

Lưu ý về bậc 3:

• Các thuốc và biện pháp bậc 3 thường có nguy cơ tác dụng phụ và biến chứng cao hơn, đòi hỏi kinh nghiệm chuyên môn và theo dõi chặt chẽ.
• Opioid mạnh chỉ nên là lựa chọn cuối cùng và phải được kiểm soát chặt chẽ.
• Các biện pháp can thiệp thần kinh có thể mang lại hiệu quả giảm đau đáng kể trong một số trường hợp, nhưng cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ, chi phí, và khả năng tiếp cận.

Tóm tắt thứ tự ưu tiên (mang tính tổng quát):

1. Bậc 1 (First-line): SNRIs (Duloxetine, Venlafaxine), Gabapentinoids (Gabapentin, Pregabalin), Kem Capsaicin, Lidocaine dán (cho đau khu trú).
2. Bậc 2 (Second-line): TCAs (Amitriptyline, Nortriptyline), Tramadol, NSAIDs (hạn chế).
3. Bậc 3 (Third-line): Opioid mạnh, Carbamazepine (cho đau dây V), Methadone, Các biện pháp can thiệp thần kinh.

Quan trọng nhất: Thứ tự ưu tiên này chỉ là hướng dẫn chung. Việc lựa chọn thuốc cụ thể và phác đồ điều trị phải được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân, dựa trên đánh giá toàn diện và quyết định của bác sĩ. Luôn bắt đầu từ liều thấp nhất có hiệu quả, tăng liều từ từ, theo dõi chặt chẽ, và điều chỉnh phác đồ khi cần thiết. Hãy luôn nhớ rằng mục tiêu điều trị là giảm đau hiệu quả nhất có thể, cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, với tác dụng phụ ít nhất.