Cập nhật lần cuối vào 29/01/2024
Mục lục
Tình huống
Một người đàn ông 56 tuổi bị chấn thương sọ não do bị ngã. Chụp CT cho thấy bị bầm dập não ở thùy trán cả hai bên. Bệnh nhân bị mất trí nhớ sau chấn thương trong hai ngày. Năm ngày sau khi khởi bệnh, bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn về thể chất và kết quả Kiểm tra Trạng thái Tâm thần Ngắn (MMSE, Mini-Mental State Examination) là 29/30. Tuy nhiên, nhân viên y tế báo cáo bệnh nhân có một số sự cố cho thấy mất ức chế và đôi lúc rối loạn định hướng. Ngoài ra, gia đình bệnh nhân bày tỏ sự lo lắng của họ, cảm thấy rằng hành vi và tính cách của bệnh nhân có sự thay đổi đáng kể.
Bình luận
Kể từ giữa những năm 1980, MMSE ngày càng được sử dụng như một công cụ tiêu chuẩn để sàng lọc bệnh nhân về khiếm khuyết nhận thức trong thời gian họ điều trị tại các khoa điều trị hoặc phục hồi chức năng. Một phê phán chính với MMSE là thăm dò này ít nhạy cảm với các thiếu hụt nhận thức thứ phát sau tổn thương thùy trán. Bởi vì nhiều bệnh nhân bị tổn thương não sẽ có biểu hiện lâm sàng phù hợp với hội chứng thùy trán, nên quan ngại về tính phù hợp của MMSE để sàng lọc những bệnh nhân như vậy là điều dễ hiểu.
XEM THÊM: Kiểm tra trạng thái tâm thần ngắn MMSE
Vì hầu hết vỏ não thuỳ trán là chất trắng dưới vỏ, chức năng của nó liên quan chặt chẽ đến các cấu trúc dưới vỏ, đặc biệt là hạch nền và đồi thị. Do đó, tổn thương trực tiếp đến thùy trán do chấn thương hoặc do teo không phải là lý do duy nhất gây ra các triệu chứng của rối loạn chức năng thùy trán. Các bệnh lý hạch nền có lẽ là nguyên nhân gây ra rối loạn chức năng thùy trán phổ biến hơn, với các rối loạn như bệnh Parkinson, bệnh Huntington, teo đa hệ thống và liệt trên nhân tiến triển biểu hiện với suy giảm nhận thức giống như những trường hợp bị tổn thương thùy trán trực tiếp. Một số thể phụ của chứng sa sút trí tuệ, chẳng hạn như chứng sa sút trí tuệ thể Lewy, cũng có hình ảnh lâm sàng tương tự. Nhóm bệnh lý này ảnh hưởng chủ yếu đến các hạch nền và có biểu hiện sa sút trí tuệ được gọi là sa sút trí tuệ dưới vỏ. Sự đa dạng về nguyên nhân của hội chứng thùy trán này đã khiến một số tác giả gọi các biểu hiện nhận thức của nó là biểu hiện thuỳ trán/dưới vỏ (Bảng 1).
| Khu vực bị ảnh hưởng | Nguyên nhân |
| Chủ yếu là các thùy trán | Chấn thương sọ não, sa sút trí tuệ thuỳ trán-thái dương, chấn thương sọ não do thiếu oxy, khối u |
| Chủ yếu là hạch nền | Chứng sa sút trí tuệ thể Lewy, bệnh Parkinson (ở giai đoạn muộn của bệnh), bệnh Huntington, bệnh trên nhân tiến triển, bệnh Wilson |
Các thùy trán có thể được phân loại thành ba vùng riêng biệt, với tổn thương ở mỗi vùng tạo ra một hình ảnh lâm sàng riêng biệt và một biểu hiện nhận thức hoặc hành vi cụ thể (Bảng 2). Đối với hầu hết các bệnh nhân, bệnh lý, cho dù là chấn thương, mạch máu, teo (thoái hoá) hoặc khối u, sẽ ảnh hưởng đến ba vùng này nhưng có thể với mức độ nặng nề khác nhau cho từng khu vực.
- Tổn thương vùng lưng bên của trán trước thường gây ra những khiếm khuyết đáng kể về nhận thức được xác định rõ ràng và tương đối dễ phát hiện với các test chức năng thùy trán tiêu chuẩn.
- Tổn thương phần trước hồi đai thường tạo ra sự thờ ơ và chán nản, với các triệu chứng đôi khi bị nhầm với trầm cảm.
- Kết quả của tổn thương vùng ổ mắt-trán có lẽ là gây khuyết tật nhiều nhất, với sự mất ức chế và hành vi không phù hợp với xã hội làm cản trở sự hòa nhập xã hội của bệnh nhân.
| Vùng | Khiếm khuyết |
|---|---|
| Lưng-bên(dorsolateral) | Không mềm dẻo nhận thức (được phát hiện qua các test nhận thức) |
| Ổ mắt- trán (orbitofrontal) | Thờ ơ (Apathy), chán nản/mất ý chí (abulia) |
| Phần trước hồi đai (anterior cingulate) | Mất ức chế (Disinhibition) |
Với các căn nguyên đa dạng và biểu hiện lâm sàng phức tạp như vậy, việc nhận biết các dấu hiệu liên quan đến thùy trán là rất quan trọng, đặc biệt trong các tình huống cấp tính như chấn thương sọ não. Nhiều bài kiểm tra tâm lý hiện có sẵn để đánh giá chức năng thùy trán. Bộ Lượng giá Thuỳ Trán (Frontal Assessment Battery, FAB) có lẽ là test phổ biến nhất. Các công cụ đánh giá nhận thức chung khác cố gắng giải quyết những thiếu sót của MMSE bằng cách nhấn mạnh nhiều hơn vào ngôn ngữ và những khiếm khuyết chức năng thuỳ trán cổ điển như khởi đầu, sự trừu tượng và tính linh hoạt trong suy nghĩ. Kiểm tra Nhận thức của Addenbrooke (Addenbrooke’s Cognitive Examination, ACE) đã chứng minh giá trị của nó như một bài kiểm tra sàng lọc rất tốt, đặc biệt đối với chứng sa sút trí tuệ.
XEM THÊM: Thang điểm đánh giá nhận thức MOCA
Để sàng lọc đầy đủ tình trạng suy giảm nhận thức, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng một trong những công cụ toàn diện hơn như ACE hoặc sử dụng MMSE và thêm vào đó một số test chuyên biệt để loại trừ các khiếm khuyết chức năng thuỳ trán. Vì MMSE là một test tiêu chuẩn và hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều có nhiều kinh nghiệm sử dụng nó, nên việc bổ sung một vài lượng giá chức năng thuỳ trán là một cách tiếp cận thực tế hơn.
| Chức năng | Test |
| Sự chú ý (attention) | Khoảng chữ số (tiến và lùi) |
| Khởi xướng (initiation) | Nói trôi chảy (ví dụ: tạo từ tự phát: hơn 17 từ bắt đầu bằng ‘s’ trong 1 phút và hơn 13 từ cho ‘f’) Lập kế hoạch (ví dụ: “Bạn sẽ làm gì khi bị hoả hoạn hoặc khi tìm một chiếc ví?) |
| Tư duy trừu tượng | Giải thích một câu tục ngữ Điểm giống và khác nhau (ví dụ: giữa con bò và con ngựa) |
| Ức chế phản ứng và chuyển đổi nhiệm vụ (set shifting) | Trail making test (Test vạch đường đi) Motor sequence tests ( Các test trình tự vận động) |
Bảng 3 liệt kê các test được khuyến nghị để đánh giá chức năng thùy trán, đặc biệt ở những bệnh nhân bị tổn thương vùng lưng bên. Các bài test gọi tên (naming tests), đặc biệt là Test Nói trôi chảy Chữ cái (Letter Fluency Test), có lẽ là những bài test nhạy nhất với tổn thương thùy trán. Trong tất cả các bài test gọi tên, thùy thái dương bên não trội (ngữ nghĩa học) và thùy trán (khởi đầu) được sử dụng để tạo ra các đáp ứng bình thường. Khi được yêu cầu gọi tên trong danh mục (‘Hãy cố gắng nghĩ ra càng nhiều tên động vật càng tốt trong một phút’), một bệnh nhân có chức năng ngôn ngữ và thư viện ngữ nghĩa ở thùy thái dương não trội còn nguyên vẹn sẽ có thể đưa ra một danh sách thỏa đáng mặc dù bị tổn thương thùy trán. Vì tên được lưu giữ trong thư viện ngữ nghĩa dưới các danh mục, bệnh nhân dễ dàng tìm ra danh sách cần thiết và truy cập hầu hết các tên cần thiết.
Khi đánh giá sự trôi chảy chữ cái, bệnh nhân được yêu cầu nêu càng nhiều tên càng tốt bắt đầu bằng một chữ cái cụ thể (thường là F, A hoặc S). Bệnh nhân sẽ không thể dựa vào thư viện ngữ nghĩa của mình lần này vì các từ không được lập chỉ mục theo thứ tự bảng chữ cái và bệnh nhân phải sử dụng sự khởi đầu và chú ý để tạo ra các từ được yêu cầu. Do đó, tính lưu loát của chữ cái được xem là thử nghiệm đơn giản nhạy cảm nhất để loại trừ suy giảm chức năng thùy trán đáng kể.
Một số khía cạnh của rối loạn chức năng thùy trán như mất ức chế, thờ ơ, bốc đồng hoặc suy nghĩ cứng nhắc rất khó đánh giá bằng test kiểm tra chính thức. Bệnh nhân hầu như luôn luôn từ chối những vấn đề như vậy vì kém hiểu biết nội thân. Tiền sử gián tiếp, chẳng hạn như hỏi về các vấn đề trong công việc hoặc trong gia đình, có thể cho biết một số dấu hiệu về hành vi chung của bệnh nhân. Phỏng vấn một người thân là vô cùng hữu ích. Một số bài kiểm tra không chính thức như Bài kiểm tra Ước tính Nhận thức (Cognitive Estimates Test) có thể đưa ra những câu trả lời không chính xác hoặc kỳ lạ với những câu hỏi như ‘Tháp London cao bao nhiêu?’ ‘Xe công thức 1 chạy nhanh bao nhiêu?’ Ý tưởng của bài kiểm tra là yêu cầu bệnh nhân ước tính một giá trị mà anh ta / cô ta được cho là không biết nhưng có thể đưa ra một ước tính sơ bộ dựa trên phép ngoại suy từ các giá trị đã biết khác của các đối tượng tương tự.
Việc giải thích những câu tục ngữ như ‘một con chim trong tay còn hơn hai con ở trong bụi cây’ và yêu cầu bệnh nhân đề cập đến những điểm giống và khác nhau giữa hai đối tượng như con mèo và con bò là những bài kiểm tra hữu ích cho tư duy trừu tượng.
Cũng cần xem xét hành vi của bệnh nhân và cách bệnh nhân trả lời các câu hỏi. Một bệnh nhân bị thiếu hụt chú ý thuần túy có thể dành một chút thời gian để suy nghĩ và cố gắng tìm ra câu trả lời phù hợp cho Bài Kiểm tra Số Lùi (Backward Digit Test), trong khi một bệnh nhân bốc đồng sẽ trả lời ngay mà không cần suy nghĩ, nhưng lại đưa ra một câu trả lời sai tương tự.
Phục hồi chức năng các bệnh nhân có các triệu chứng thùy trán thường tập trung vào môi trường và người chăm sóc vì sự hiểu biết tự thân hạn chế của bệnh nhân về những khó khăn của họ là một cản trở lớn đối với việc tham gia trị liệu. Một bệnh nhân bị suy giảm nhận thức đơn thuần thường có thể đối phó với một thói quen cố định và thậm chí có thể làm việc được nếu cấu trúc công việc có thể dự đoán trước được và ít có sự tiếp xúc mặt đối mặt. Những bệnh nhân bị khiếm khuyết hành vi như mất ức chế là khó xử lý nhất và nhiều người cần được chăm sóc 24/24 giờ.
Đọc thêm
Bak, T. (2006). Cognitive profile in Parkinson’s syndromes. Adv Clin Neurosci Rehabil 6, 12–14.
Kipps, C. M., Hodges, J. R. (2005). Cognitive assessment for clinicians. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76, 22–30.
Stewart, J. T. (2006). The frontal/subcortical dementias. Geriatrics 61, 23–27.
Trích từ Case Studies in Neurological Rehabilitation, Tarek A.-Z. K. Gaber, CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS, 2008. p37.
Bổ sung của người dịch
Giải thích từ vựng Bảng 3:
Chuyển đổi nhiệm vụ, Set shifting:
Lược dịch từ wikipedia:
Chuyển đổi nhiệm vụ (Task switching), hoặc chuyển nhóm (set-shifting), là một chức năng điều hành liên quan đến khả năng chuyển sự chú ý một cách vô thức giữa nhiệm vụ này sang một nhiệm vụ khác. Ngược lại, chuyển dịch nhận thức (cognitive shifting) là một chức năng điều hành tương tự, nhưng nó liên quan đến sự thay đổi sự chú ý có ý thức (không phải là vô thức). Cùng với nhau, hai chức năng này là các hạng mục nhỏ của khái niệm rộng hơn là mềm dẻo nhận thức.
Chuyển đổi nhiệm vụ cho phép một cá nhân thích ứng nhanh chóng và hiệu quả với các tình huống khác nhau. Nó thường được nghiên cứu bởi các nhà tâm lý học nhận thức và thực nghiệm, và có thể được kiểm tra qua thực nghiệm sử dụng các nhiệm vụ như Kiểm tra phân loại thẻ Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test). Các thiếu sót trong chuyển đổi nhiệm vụ thường được quan sát thấy ở bệnh nhân mắc bệnh Parkinson, và ở những người mắc chứng phổ tự kỷ.
Trail making test (Test vạch đường đi)
Lược dịch từ wikipedia:
Bài kiểm tra vạch đường là một bài kiểm tra tâm lý thần kinh về khả năng chú ý thị giác và chuyển đổi nhiệm vụ. Nó bao gồm hai phần, trong đó đối tượng được hướng dẫn để kết nối một tập hợp 25 điểm càng nhanh càng tốt trong khi vẫn duy trì độ chính xác. Bài kiểm tra có thể cung cấp thông tin về tốc độ tìm kiếm thị giác, quét, tốc độ xử lý, tính linh hoạt về tâm thần, cũng như chức năng điều hành. Nó rất nhạy để phát hiện sự suy giảm nhận thức liên quan đến chứng sa sút trí tuệ, ví dụ như bệnh Alzheimer.
Phần 1 là kết nối các số, để đánh giá tốc độ xử lý nhận thức. Phần 2 là kết nối xen kẽ số-chữ (ví dụ 1-A-2-B…), đánh giá chức năng điều hành. Điểm là thời gian hoàn thành theo giây.
Motor sequence tests (Các test trình tự vận động)
Ví dụ Luria’s test: yêu cầu bệnh nhân thực hiện trình tự chuỗi vận động của bàn tay (nắm đấm, chặt cạnh bàn tay, vỗ lòng bàn tay lên bàn/đùi) ba lần cùng người khám và ba lần một mình..
Bệnh nhân bị tổn thương thùy trán bị suy giảm trong các nhiệm vụ đòi hỏi tổ chức thời gian, duy trì và thực hiện các hành động liên tiếp. Bệnh nhân bị một số khiếm khuyết sẽ không thể thực hiện loạt bài “nắm đấm – cạnh bàn- lòng bàn tay” theo đúng thứ tự. Những bệnh nhân bị suy giảm chức năng nghiêm trọng sẽ không thể học được loạt vận động này. Bệnh nhân có thể đơn giản hóa công việc (sử dụng hai cử chỉ thay vì ba cử chỉ) hoặc lặp lại cùng một cử chỉ.
MinhdatRehab.
Xem thêm: Chức năng điều hành và rối loạn chức năng điều hành