ĐẠI CƯƠNG THĂM KHÁM. PHẦN 2. KHÁM SÀNG LỌC NHANH

Bài viết trình bày phương pháp khám sàng lọc nhanh để thu hẹp nguồn gốc bệnh lý, định hướng khám chi tiết hoặc hướng xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp.

Phương pháp khám sàng lọc nhanh:

Mục đích:

• Thu hẹp tìm kiếm nguồn gốc triệu chứng đến một vùng cơ thể cụ thể (và mô bệnh lý nếu được)
• Xác định các dấu cờ đỏ, cùng với các phát hiện ở bệnh sử, khuyến cáo chuyển bệnh đến chuyên khoa
• Xác định các khiếm khuyết chính gây nên triệu chứng, hạn chế chức năng và giảm khả năng ở bệnh nhân
• Xác định phần cơ thể hoặc hệ thống nào cần thăm khám chi tiết hơn trong lần khám đầu tiên hoặc những lần khám sau
• Cải thiện hậu quả điều trị do tránh được các chẩn đoán không chính xác
• Cung cấp hướng dẫn, cùng với bệnh sử, về các can thiệp cụ thể có thể giúp bệnh nhân hoặc chống chỉ định.

Khám sàng lọc nửa thân trên:

Được tiến hành nhanh theo tư thế người bệnh.

Tư thế đứng

• Đánh giá tư thế, cử động bất thường
• Dáng đi
• Chiều cao, cân nặng

Tư thế ngồi

Thám sát chung:

• Các dấu hiệu sinh tồn
• Nhìn:
  • Da, lông tóc móng và giải phẫu bề mặt
  • Đánh giá tư thế, cử động bất thường
  • Quan sát đầu, mặt, cổ
  • Mắt: đồng tử, sụp mi, lệch
  • Mặt: mắt/miệng (DTK VII), cằm (cơ cắn, DTK V)
  • Trong miệng: răng, lợi, lưỡi, họng
• Sờ:
  • Sờ đầu, mặt, cổ
  • Sờ các tuyến: nước bọt, giáp
  • Các hạch: chú ý hạch thượng đòn
  • Thanh quản
  • Mạch cảnh

Sàng lọc thần kinh đầu mặt cổ:

• Hỏi: cảm giác mùi (DTK I), độ tinh của mắt (DTK II), nhìn đôi (DTK III, IV, VI), cảm giác vị (DTK VII, IX), khó nuốt, khó nghe, tê/dị cảm, bất thường dáng đi/thăng bằng, các bất thường tâm thần kinh/định hướng/hành vi
• Khám sàng lọc thần kinh (tùy theo): mùi, độ tinh mắt (bảng Snellen), đồng tử (phản ứng với ánh sáng), vận động mắt, vị giác, cảm giác và vận động hàm-mặt (V, VII), nghe, vận động lưỡi.
• Nhìn tư thế đầu cổ
• Sờ: hạch (nách, đòn), mạch, đường khớp, mô mềm
• Khám vận động cổ:
  • Tầm vận động chủ động (kèm ép thụ động nếu cần): gấp, duỗi, nghiêng, xoay
  • Nén ép/kéo tách
  • Đai vai và chi trên:
• Tầm vận động chủ động (kèm ép thụ động khi cần thiết): đai vai, vai, khuỷu tay, cẳng tay, cổ tay, bàn ngón tay

Khám sàng lọc thần kinh chi trên

• Cảm giác da (sờ nhẹ, vật sắc/tù): khoanh tủy C4 đến T6
• Đánh giá trương lực cơ
• Đánh giá cơ lực:
  • Nâng bả vai (DTK XI, TK gai phụ)
  • Dạng vai (C4-C6, DTK nách)
  • Gấp khuỷu (C5-C6, DTK cơ bì)
  • Duỗi khuỷu (C6-C8, DTK quay)
  • Duỗi ngón (C6-C8, DTK quay và trụ)
  • Gấp ngón (C7-C8, DTK giữa)
  • Dạng/khép ngón (C8-T1, DTK trụ)
• Phản xạ
  • Phản xạ gân xương:
    • nhị đầu (C5-C6)
    • cánh tay quay (C5-C6)
    • tam đầu (C6-C7)
  • Phản xạ Hoffman
• Điều hợp: ngón tay chỉ mũi, vỗ tay…

3. Khám sàng lọc nửa thân dưới:

Tư thế đứng:

• Quan sát tư thế: bao gồm các mốc giải phẫu, các sai lệch bất thường
• Dáng đi
• Ngồi xổm: loại trừ nhanh các bệnh lý thắt lưng, chậu, hông, gối, cổ chân
• Thăng bằng: đứng hai chân, đứng một chân
• Tầm vận động chủ động (không được ép nếu có triệu chứng): gấp, duỗi, nghiêng, (xoay)
• Sàng lọc thần kinh: nhấc ngón (L4-L5, TK mác sâu), nhấc gót (S1-S2, TK chày và mác nông), cảm giác phần sau chân

Tư thế ngồi:

• Nhìn Tư thế
• Vận động:
  • Xoay thân chủ động
  • Lồng ngực (trên, dưới)
  • Ép thân và tách thân (cột sống ở tư thế trung tính)
• Sàng lọc thần kinh:
  • Cảm giác: thân trước (T7-T12, bụng); chân (L1-S1, trước, trong, ngoài)
  • Trương lực cơ
  • Khoanh cơ:
    • Thân (gấp, duỗi, xoay)
    • Gấp háng (L1-L3, dtk đùi), khép (L1-L3, dtk bịt), dạng háng (L4-S1, dtk mông), duỗi gối (L2-L4, dtk đùi), gấp gối (L4-S2, dtk tọa), gấp mu (L4-L5, dtk mác sâu), duỗi ngón cái dài (L5-S1, dtk mác sâu), gập lòng bàn chân (S1-S2, dtk chày)
  • Phản xạ gân xương: bánh chè (L2-L4), gót (S1, S2)
  • Điều hợp: NF gót chân- đầu gối

Tư thế nằm ngửa:

• Nhìn: Tư thế (so với tư thế đứng)
• Sờ:
  • Ngực/Bụng: cảm giác da (T7-T12), sờ bụng, phản xạ da bụng
  • Sờ mạch đùi và hạch vùng bẹn
  • Chân: sờ mạch khoeo, chày sau, mu chân
  • NF ép xương chậu,
• Tầm vận động chủ động/thụ động
  • Thân mình (gối-ngực)
  • Chân: háng, gối, cổ chân, bàn ngón chân
• NF nâng thẳng chân (Lasegue)
• Sàng lọc thần kinh: Nghiệm pháp gập cổ (căng màng cứng), NF Babinski, cảm giác, trương lực, cơ lực, phản xạ gân xương nếu chưa làm ở tư thế ngồi hoặc đứng

Tư thế nằm sấp:

• Quan sát tư thế: so sánh với các tư thế khác và bình thường
• Sờ: nửa thân dưới, phần sau (như đứng)
• Tầm vận động chủ động/thụ động: nâng thân (nếu duỗi thân có triệu chứng ở tư thế đứng), duỗi háng, gấp gối
• Sàng lọc thần kinh:
  • Cảm giác: S1-S2 (S2-S4: vùng hậu môn nếu bệnh nhân có dấu hiệu nghi hội chứng đuôi ngựa)
  • Cơ: duỗi háng (L5-S2, dây thần kinh mông và chày)
  • Ấn tìm các thống điểm dọc theo dây thần kinh tọa…
  • Nghiệm pháp căng dây thần kinh đùi

Hình 5: Phân bố theo khoanh các dây thần kinh gai sống

Bảng 4. Thang điểm phân độ phản xạ gân xương

Độ	Mô tả
0	Mất
1+ hoặc +	Giảm
2+ hoặc ++	Bình thường
3+ hoặc +++	Tăng không có đa động
4+ hoặc ++++	Tăng kèm đa động

 Bảng 5: Thang điểm Ashworth để đánh giá sự co cứng

0	Không có sự gia tăng trương lực cơ
1	Tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng giữ lại và thả ra hoặc kháng trở nhẹ ở cuối TVĐ khi chi thể được di chuyển.
1+	tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng giữ lại, theo sau bằng sức cản nhẹ suốt phần còn lại của TVĐ (ít hơn ½)
2	tăng trương lực cơ rõ suốt tầm vận động, nhưng có thể di chuyển phần chi thể dễ dàng
3	tăng sáng kể trương lực cơ, vận động thụ động khó khăn
4	Phần chi thể bị cứng ở tư thế gấp hoặc duỗi