THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

I. Đại cương.

1. Định nghĩa.

Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống.

Hình 1: Thoát vị đĩa đệm sau bên

2. Bệnh căn và bệnh sinh.

Yếu tố dịch tễ học:

+ Về giới: nam nhiều hơn nữ, thường chiếm tới 80%.

+ Tuổi: thường xảy ra ở lứa tuổi lao động từ 20-49 chiếm tới trên 90%.

+ Vị trí hay gặp: thường xảy ra ở đĩa đệm L4-L5 và L5-S1, do hai đĩa đệm này là bản lề vận động chủ yếu của cột sống.

+ Nghề nghiệp: đa số là những người lao động chân tay nặng nhọc.

Yếu tố chấn thương:

Là nguyên nhân hàng đầu (cấp tính, mạn tính và vi chấn thương)

Thoái hóa đĩa đệm:

Đĩa đệm có thể bị thoái hóa sinh lý (lão hóa) hay thứ phát đến một mức độ nào đó sẽ không chịu đựng được một lực chấn thương nhẹ hay một tác động của tải trọng nhẹ cũng có thể gây thoát vị đĩa đệm.

Những yếu tố cơ học gây nên thoát vị đĩa đệm:

+ áp lực trọng tải cao.

+ áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.

+ Sự lỏng lẻo trong từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.

+ Lực đẩy, nén ép, xoắn vặn quá mức vào đĩa đệm cột sống.

Nói tóm lại có thể khái quát, thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn phát sinh thoát vị đĩa đệm.

Hình 2: Sự thay đối tương đối áp lực nội đĩa đệm (L3) ở các tư thế và vận động khác nhau (áp lực khi đứng thẳng là 100%). (theo Nachemson, 2000).

3. Phân loại thoát vị đĩa đệm.

Phân loại theo sự liên quan với rễ thần kinh và tủy sống.

Rothman và Marvel đã chia thoát vị đĩa đệm ra sau thành 3 loại:

• Loại thoát vị trung tâm (central) chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy.
• Loại thoát vị cạnh trung tâm (sau-bên, posterial-lateral) chèn ép cả tủy và rễ thần kinh gây ra bệnh lý tủy rễ.
• Loại thoát vị cạnh bên (xa bên, far-lateral) còn gọi là thoát vị lỗ ghép chủ yếu chèn ép rễ thần kinh gây ra bệnh lý rễ.

HÌnh 3: Phân loại thoát vị đĩa đệm theo liên quan với rễ thần kinh và ống sống. (A) thoát vị trung tâm, (B) thoát vị cạnh trung tâm, và (C) thoát vị xa bên

Cách phân loại này có ý nghĩa rất lớn trong lâm sàng.

Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau.

Wood chia thoát vị đĩa đệm làm 4 loại dựa trên sự tương quan giữa khối thoát vị với vòng sợi, và dây chằng dọc sau:

• Loại 1: phồng đĩa đệm (normal bulge), vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày vẫn còn nằm trong vòng sợi nhưng lệch vị trí.
• Loại 2: lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị (protrusion), khối thoát vị đã xé rách vòng sợi nằm ở trước dây chằng dọc sau.
• Loại 3: thoát vị thực thụ (extrusion), khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau, nhưng còn dính liền với phần nhân nhày nằm phía trước.
• Loại 4: thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (sequestration), là có một phần khối thoát vị tách rời khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy.

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ đến chỉ định và kết quả điều trị. Vì tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm tuy rất cao nhưng không nhất thiết phải điều trị phẫu thuật. Ngược lại, kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhóm thoát vị có mảnh rời và tiếp đến là thoát vị đĩa đệm thực thụ.

Ngoài ra còn có kiểu phân loại thoát vị theo vị trí: ra sau, ra trước, vào thân đốt (thoát vị Schmol).

II. Triệu chứng học.

1. Lâm sàng.

Hoàn cảnh phát bệnh: thường xuất hiện sau một chấn thương hay gắng sức của cột sống (như nâng vật nặng, xoay người, cúi người, ho hắt hơi).

Tiền sử: thường bị đau thắt lưng tái phát nhiều lần.

Tiến triển: bệnh thường phát triển theo 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn đau cấp: Là giai đoạn đau lưng cấp xuất hiện sau một chấn thương hay gắng sức. Về sau mỗi khi có những gắng sức tương tự thì đau lại tái phát. ở giai đoạn này có thể có những biến đổi của vòng sợi lồi ra sau, hoặc toàn bộ đĩa đệm lồi ra sau mà vòng sợi không bị tổn thương.

+ Giai đoạn chèn ép rễ: Đã có những biểu hiện của kích thích hay chèn ép rễ thần kinh, xuất hiện các triệu chứng của hội chứng rễ: đau lan xuống chi dưới, đau tăng khi đứng, đi, hắt hơi, rặn… nằm nghỉ thì đỡ đau. ở giai đoạn này vòng sợi đã bị đứt, một phần hay toàn bộ nhân nhầy bị tụt ra phía sau (thoát vị sau hoặc sau bên), nhân nhầy chuyển dịch gây ra chèn ép rễ. Bên cạnh đó, những thay đổi thứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các quá trình dính… làm cho triệu chứng bệnh tăng lên. Biểu hiện lâm sàng điển hình với hai hội chứng: cột sống và rễ thần kinh.

2. Cận lâm sàng.

X quang thường (thẳng – nghiêng):

Gẫy góc cột sống thắt lưng.

Xẹp đĩa đệm.

Mất ưỡn cong sinh lý.

Chụp X quang bao rễ cản quang.

Trên phim chụp bao rễ, ta thấy hình ảnh bao rễ bị chèn ép có thể cắt cụt một rễ hay toàn bộ bao rễ. Đôi khi chỉ thấy dấu hiệu “đồng hồ cát” hoặc các trường hợp chèn ép bao rễ nhẹ. Đồng thời chúng ta có thể biết được chính xác vị trí đĩa đệm thoát vị, và thể thoát vị ra sau hay sau bên.

Chụp cộng hưởng từ (MRI).

Chụp cộng hưởng từ (MRI): là xét nghiệm số 1 để đánh giá về cột sống đặc biệt là trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, cho phép loại trừ các tổn thương bên trong tủy sống.

HÌnh 5: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm qua chụp cộng hưởng từ.
(A) tư thế sagittal T2W và (B) tư thế axial T2w

III. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định.

Lâm sàng: theo Saporta (1970) nếu có 4 triệu chứng trở lên trong số 6 triệu chứng sau:

• Có yếu tố chấn thương.
• Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ, dây thần kinh hông to.
• Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn.
• Có tư thế giảm đau: nghiêng người về một bên làm cột sống thắt lưng bị vẹo.
• Có dấu hiệu chuông bấm.
• Dấu hiệu Lasègue (+).

Cận lâm sàng: chụp bao rễ cản quang có hình ảnh chèn ép, chụp cộng hưởng từ thấy rõ hình ảnh đĩa đệm thoát vị.

2. Chẩn đoán định khu.

• Rễ L1-2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu cơ thắt lưng – chậu.
• Rễ L3-4: đau mặt trước đùi, yếu cơ tứ đầu đùi và giảm phản xạ gối.
• Rễ L5: đau mặt ngoài đùi và cẳng chân, tê mu bàn chân và ngón cái.
• Rễ S1: đau mặt sau ngoài đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phản xạ gót.
• Rễ S2: đau mặt sau trong đùi, cẳng chân, gan chân, yếu cơ bàn chân.
• Rễ S3, S4, S5: đau vùng “yên ngựa” đáy chậu, yếu cơ tròn tiểu tiện.

3. Chẩn đoán thể thoát vị.

Thoát vị đĩa đệm ra sau:

Là thể thường gặp nhất, khởi phát cấp tính sau chấn thương hoặc gắng sức đột ngột.

Có hội chứng cột sống và hội chứng rễ.

Đau giảm khi nằm nghỉ.

Các hình thái thoát vị ra sau dựa trên xét nghiệm hình ảnh.

Thoát vị đĩa đệm ra trước:

Loại thoát vị này ít gặp, thường khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận động mạnh đột ngột trong lúc cột sống thắt lưng đang ở tư thế ưỡn quá mức.

Lâm sàng:

+ Có hội chứng cột sống.

+ Không có hội chứng rễ.

+ Giai đoạn đầu thì đau lưng cấp, sau chuyển thành đau lưng mạn tính, hay tái phát, đau tăng khi vận động cột sống.

Thoát vị đĩa đệm vào phần xốp thân đốt (kiểu Schmorl).

Hay gặp ở lứa tuổi già. Thoát vị đĩa đệm kiểu Schmorl ở các đĩa đệm liên tiếp nhau, nhất là ở các đĩa đệm lưng và thắt lưng, tạo nên sự thay đổi đường cong sinh lý, giảm chiều cao cột sống. ở lứa tuổi trẻ ít gặp thoát vị kiểu này, chỉ xảy ra trên cơ sở chấn thương hoặc trọng tải quá mức.

Đặc điểm lâm sàng:

+ Khởi phát từ từ do nguyên nhân vi chấn thương.

+ Đau thắt lưng ít dữ dội, thường thoái lui nhanh chóng sau vài ngày nhưng dễ tái phát với biểu hiện đau thắt lưng mạn.

+ Có hội chứng cột sống, không có hội chứng rễ.

+ Thoát vị đĩa đệm chỉ có thể chẩn đoán bằng chụp đĩa đệm.

IV. Điều trị và phòng bệnh

1. Điều trị nội khoa.

• Bất động.

Là biện pháp cần thiết trong điều trị đau thắt lưng cấp và thoát vị đĩa đệm nặng. Nằm bất động tương đối trên phản cứng, ở tư thế ngửa, 2 chân hơi co ở khớp gối và khớp háng để chùng cơ và giảm áp lực nội đĩa đệm (có thể cho gối tròn đệm vào vùng khoeo). Đeo đai thắt lưng là một biện pháp bảo vệ cột sống tốt trong giai đoạn đau nhiều.

• Thuốc giảm đau chống viêm, giãn cơ.

Thuốc giảm đau: uống hoặc tiêm tùy mức độ, các thuốc có thể dùng là: Voltaren, Profenid, Mobic, ..

Thuốc giãn cơ: nếu có co cơ cạnh sống gây vẹo và đau nhiều thì dùng các thuốc giãn cơ vân như: Myonal, Mydocalm, Décontractyl.

• Các phương pháp dùng thuốc tại chỗ.

Các phương pháp phong bế: với thuốc tê kết hợp corticoid ( Phong bế cạnh cột sống thắt lưng, rễ thần kinh ở khu vực lỗ ghép, tiêm ngoài màng cứng vùng thắt lưng)

2. Điều trị bằng các phương pháp vật lý và châm cứu.

• Nhiệt trị liệu.

Thường dùng nhiệt nóng như đắp paraffin, túi chườm nóng, chiếu hồng ngoại… vào vùng thắt lưng 20-30 phút có tác dụng giảm đau, giãn cơ.

• Điện trị liệu.

Dòng điện một chiều đều: thường dùng kết hợp điện di các thuốc Novocain, Natri salicylat có tác dụng giảm đau, chống viêm.

Các dòng điện xung thấp và trung tần: Dòng Diadynamic, dòng TENS, Dòng giao thoa với 2 cặp điện cực (IF).

Xem thư mục: Điện trị liệu

• Siêu âm điều trị.

Siêu âm chế độ liên tục hoặc xung vào 2 bên cột sống thắt lưng và dọc theo dây thần kinh toạ.

Xem bài: Siêu âm trị liệu

• Xoa bóp, bấm huyệt.
• Kéo giãn cột sống:

Kéo giãn cột sống là tác động cơ học vào vùng kéo nhằm làm mở rộng khoang gian đốt (với trọng lực 30-40kg, sau 20 phút, có thể kéo rộng 1-1,5mm), khôi phục lại cân bằng lực cơ của các hệ thống dây chằng. Ngoài ra còn có tác dụng lâm sàng giảm đau (do giãn cơ, giảm áp lực nội đĩa đệm, giải phóng chèn ép thần kinh). Tăng dần vận động của cột sống, khôi phục vị trí đĩa đệm, giảm các di chứng (mất đường cong sinh lý, lệch vẹo cột sống…).

Với kéo cột sống thắt lưng: bệnh nhân có thể nằm sấp hoặc nằm ngửa. Có thể kéo liên tục hoặc ngắt quãng. Trường hợp kéo ngắt quãng (bằng máy), nên chọn lực nền bằng 1/3 trọng lượng cơ thể, lực kéo bằng 1/2 trọng lượng cơ thể. Thời gian duy trì lực kéo từ 10-60 giây, thời gian nghỉ từ 5-20 giây. Thời gian tăng lực từ lực nền đến lực kéo (độ dốc) nhanh hay chậm cần căn cứ vào mức độ co cứng cơ của bệnh nhân. Nếu đau cấp và co cứng cơ nhiều thì độ dốc cần tăng từ từ. Thời gian kéo 1 lần từ 15-20 phút, mỗi ngày kéo một lần, mỗi đợt kéo 10-15 ngày.

Xem bài Kéo cột sống

• Châm cứu: bằng kim, điện, quang châm…
• Tác động cột sống (manipulation).

3. Các chương trình tập luyện

• Chương trình tập Williams.

Chương trình tập Williams chủ yếu dựa trên các tư thế gập, được dùng để điều trị cho bệnh nhân lớn tuổi, thoái hóa.

Xem bài: Chương trình tập luyện Williams

• Chương trình tập McKenzie:

Chương trình tập Mc Kenzie chủ yếu dựa trên các tư thế duỗi, nhằm mục đích giảm đau cấp tính và điều chỉnh tình trạng thoát vị của đĩa đệm, dự phòng tái phát ở các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm trung tâm hoặc sau-bên.

Xem bài: Chương trình tập luyện Mc Kenzie

• Chương trình tập mạnh cơ thân mình (core strengthening exercise):

Nhằm mục đích làm mạnh cơ lưng, phòng ngừa tái phát đau lưng

Xem bài Các bài tập làm vững thân

4. Điều trị can thiệp.

• Phẫu thuật mổ mở kinh điển
• Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn

5. Phòng bệnh

Chế độ sinh hoạt hợp lý, tránh các động tác làm nặng bệnh, phương pháp bảo vệ thắt lưng khi mang vác đồ vật…

Chế độ tập luyện: tập mềm dẻo, tập mạnh cơ thân, tập thăng bằng, tập sức bền chung. Thể thao: bơi lội.