ĐỘT QUỴ. DIỄN TIẾN GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI

Để đưa ra một chương trình phục hồi chức năng có tính thực tiễn, cần hiểu được diễn tiến tự nhiên của sự hồi phục thần kinh và chức năng của người bệnh.

Bệnh nhân hồi phục sau khi bị đột quỵ theo 2 cách khác nhau, nhưng có liên quan với nhau.

Việc giảm mức độ khiếm khuyết thần kinh có thể do phục hồi thần kinh tự nhiên, tự phát (thông qua các phương pháp điều trị nhằm hạn chế mức độ của đột quỵ) hoặc do các can thiệp khác nhằm tăng cường chức năng thần kinh. Một bệnh nhân thể hiện hình thức phục hồi này biểu hiện với những cải thiện trong kiểm soát vận động, khả năng ngôn ngữ, hoặc các chức năng thần kinh khác.

Loại phục hồi thứ hai là cải thiện khả năng thực hiện chức năng hàng ngày dù những hạn chế của các khiếm khuyết về thể chất của họ. Một bệnh nhân bị thiếu hụt về vận động cảm giác, nhận thức, hay hành vi do đột quỵ có thể lấy lại năng lực để thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL), chẳng hạn như tự ăn uống, mặc quần áo, tắm rửa, và đi vệ sinh, thông qua rèn luyện và thích ứng.

Các giai đoạn phục hồi thần kinh sau đột quỵ

• Giai đoạn sớm (3-6 tháng đầu sau đột quỵ): giải thích cho sự hồi phục tự phát sớm sau đột quỵ, bao gồm sự giải quyết các yếu tố độc hại tại chổ, như giảm phù nề chèn ép cục bộ, tái hấp thu các  chất độc chuyển hóa, cải thiện tuần hoàn tại chỗ và sự hồi phục của các tế bào thần kinh bị tổn thương một phần.
• Giai đoạn muộn (>3-6 tháng, và có thể kéo dài nhiều tháng): liên quan đến sự tổ chức lại của mô thần kinh ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng. Điều này được gọi là tính mềm dẻo của thần kinh (Neuroplasticity). Hai dạng mềm dẻo thần kinh chính là tạo các liên kết synap mới (collateral sprouting) và sử dụng các đường dẫn truyền chức năng trước đó chưa sử dụng (unmasking).Một điểm quan trọng của tính mềm dẻo thần kinh là sự thay đổi hệ thống thần kinh phụ thuộc vào sử dụng. Các nghiên cứu trên động vật và lâm sàng ở người đã chứng minh rằng sử dụng cưỡng bức (forced use) và tập luyện chức năng góp phần vào cải thiện chức năng.

Sự phục hồi vận động sau đột quỵ

Liệt nửa người sau đột quỵ thường do tổn thương nhánh chính của động mạch não giữa, phục hồi theo hướng từ gốc đến ngọn. Các chi ban đầu liệt mềm sau đó chuyển sang co cứng thành những mẫu đồng vận.

Sự phục hồi chi dưới nói chung thường tốt hơn chi trên vì chi trên đòi hỏi kiểm soát vận động phức tạp hơn và chức năng lên hệ nhiều đến bàn tay (thường hồi phục muộn hơn).

Signe Brunnstrom đã quan sát các thay đổi của trương lực cơ và sự phục hồi vận động theo thời gian ở bệnh nhân TBMMN và chia các giai đoạn phục hồi vận động như sau.

1. Liệt mềm. Không có vận động chủ ý hoặc phản xạ ở chi bệnh.
2. Co cứng bắt đầu xuất hiện. Các mẫu đồng vận (gấp và duỗi) bắt đầu phát triển.
3. Co cứng tăng lên và đạt tối đa. Các mẫu đồng vận cơ chi trên và chi dưới có thể được thực hiện một cách chủ ý.
4. Co cứng bắt đầu giảm. Bệnh nhân có thể vận động ngoài các mẫu đồng vận. Có thể có sự kết hợp các vận động.
5. Co cứng tiếp tục giảm. Các đồng vận ít rõ rệt, bệnh nhân có thể kết hợp các vận động phức tạp hơn.
6. Hết co cứng. Các vận động đơn lẻ và vận động kết hợp rõ rệt. Sự khiếm khuyết điều hợp có thể xuất hiện với các hoạt động nhanh.
7. Trở lại bình thường. bệnh nhân trở lại các kỹ năng vận động tinh bình thường.

Bảng sau mô tả các thành phần của các mẫu đồng vận theo Brunnstrom.

	Đồng vận gấp	Đồng vận duỗi
Chi trên	Bả vai kéo ra sau và/hoặc lên trên; Khớp vai dạng, xoay ngoài; khuỷu gấp; cẳng tay quay ngữa; cổ tay và các ngón gấp	Bả vai kéo ra trước, khớp vai xoay trong, khép, khuỷu duỗi, cẳng tay quay sấp, cổ tay duỗi với các ngón gấp
Chi dưới	Khớp háng gấp, dạng và xoay ngoài; gối gấp đến 900, cổ chân gập mu, vẹo ngoài, ngón chân duỗi	Háng duỗi, khép, và xoay trong; gối duỗi; cổ chân gập lòng, vẹo trong, các ngón gấp

Điển hình, người bệnh ở giai đoạn III sẽ có mẫu co cứng như sau:

Đầu: đầu nghiêng về bên liệt, mặt quay sang bên lành.

Tay liệt: co cứng gập:

• Bả vai bị kéo ra sau, khớp vai khép, xoay trong.
• Khớp khuỷu gấp.
• Cẳng tay quay sấp.
• Khớp cổ tay gập về phía lòng, bàn tay nghiêng về phía trụ.
• Các ngón tay gấp, khép.

Thân mình bên liệt: co ngắn và kéo dài ra sau.  

Chân liệt: co cứng duỗi:  

• Hông bị kéo ra sau, lên trên, khớp háng duỗi, khép, và xoay trong.
• Khớp gối duỗi.
• Cổ chân gập mặt lòng, các ngón chân gập, khép.

Nghiên cứu cho thấy cơ kiểm soát lực bóp và cổ tay và các cơ gấp ngón là các nhóm cơ bị ảnh hưởng nhiều nhất sau đột quỵ (trước đây, các nhà nghiên cứu tin rằng các cơ duỗi chi trên và cơ gập chi dưới là các cơ yếu nhất). Trên thực tế, các cơ duỗi khuỷu và dạng khép vai là các cơ ít bị nặng. Một điểm cần chú ý là TBMN không chỉ ảnh hưởng chỉ một bên của cơ thể. Các cơ bên không bị cũng yếu nhẹ sau tổn thương (Craik,1991).

Sự phục hồi ngôn ngữ sau đột quỵ

Nhồi máu vùng trán và thái dương có thể dẫn đến khiếm khuyết giao tiếp. Khoảng 30% bệnh nhân đột quỵ có giảm chức năng ngôn ngữ. Thất ngôn là rối loạn giao tiếp mắc phải do tổn thương não và đặc trưng bởi khiếm khuyết hiểu, biểu đạt bằng lời, và sử dụng biểu tượng để giao tiếp (Roth and Harvey, 1996). Có nhiều loại thất ngôn: Thất ngôn Broca (diễn đạt), thất ngôn Wernicke (tiếp nhận), thất ngôn toàn thể… Bệnh nhân thất ngôn diễn đạt khó nói, họ biết điều mình muốn nói nhưng không thể tạo các từ để giao tiếp ý nghĩ của mình. Bệnh nhân thất ngôn diễn đạt thường trở nên bối rối khi họ không nói được ý muốn của mình. Bệnh nhân thất ngôn tiếp nhận không hiểu từ được nói, và có thể hiểu nhầm ý người khác. Bệnh nhân thất ngôn toàn thể khó diện đạt và hiểu ngôn ngữ. thường thì họ cũng khó hiểu các điệu bộ làm cho giao tiếp cực kỳ khó khăn.

Trong các bệnh nhân vẫn còn thất ngôn sau 1 tháng, 33-55% vẫn bị thất ngôn sau 6 tháng và 25% sau 1 năm đột quỵ. Thất ngôn toàn thể có tiên lượng xấu nhất, theo sau là thất ngôn Broca và thất ngôn Wernicke. Phục hồi hoàn toàn thường thấy ở thất ngôn dẫn truyền, xuyên vỏ. Nói chung, sự phục hồi ngôn ngữ thường chậm và kéo dài hơn sự phục hồi vận động.

…

Nhiều bệnh nhân sống sót sau TBMN vẫn bị giảm chức năng thần kinh kéo dài và không thể phục hồi các chức năng và vai trò xã hội như trước. Phục hồi đáng kể nhất về chức năng thần kinh xảy ra trong ba tháng đầu sau tổn thương, mặc dù các mẫu vẫn động có thể được cải thiện bởi các hoạt động hướng đến chức năng đến 2-3 năm sau khi tổn thương ban đầu. Các số liệu thống kê ước tính rằng khoảng 10% bệnh nhân TBMN phục hồi gần như hoàn toàn, 25% có khiếm khuyết nhẹ, 40% khiếm khuyết vừa đến nặng đòi hỏi chăm sóc đặc biệt, 10% đòi hỏi đặt trong một cơ sở chăm sóc mở rộng, và 15% chết trong thời gian ngắn sau tai biến (US National Stroke Association, 2004).

Các dữ liệu thu được từ FIM (Functional Independence Measure) cho thấy rằng các bệnh nhân được PHCN khoảng 28 ngày sau đột quỵ có cải thiện tốt nhất trong các lĩnh vực đi lại, di chuyển, tự chăm sóc và kiểm soát cơ tròn. Sự cải thiện ít rõ rệt hơn ở các lĩnh vực như giao tiếp và các kỹ năng xã hội (Granger và Hamilton, 1994).