CASE STUDY N 12: TRỊ LIỆU VẬN ĐỘNG CƯỠNG BỨC CIMT

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Người đọc sẽ có thể:

1. Trình bày được cách áp dụng kiến thức thu được trong nghiên cứu về điều trị vận động cưỡng bức (constraint-induced movement therapy, CIMT)  trên lâm sàng.
2. Trình bày tại sao CIMT là thích hợp với một bệnh nhân cụ thể.
3. Xác định cách lập kế hoạch can thiệp sử dụng nghiên cứu CIMT và làm thế nào để sử dụng các biện pháp đo lường khách quan để đo lường kết quả trong một bệnh nhân.

Trường hợp lâm sàng:

Bố mẹ của một trẻ 5 tuổi bị bại não co cứng liệt nửa người phải đưa cháu đến vật lý trị liệu với mong muốn cải thiện sử dụng tay của con mình.

Bố mẹ trẻ mong rằng con của họ có thể sử dụng tay của cháu nhiều hơn hiện tại. Kỹ thuật viên vật lý trị liệu của trẻ vừa đọc một bài nghiên cứu về không sử dụng được học (learned nonuse) và can thiệp sử dụng điều trị vận động cưỡng bức (CIMT) ở người lớn sau khi đột quỵ, và tò mò muốn biết liệu phương pháp này có thể thích hợp cho bệnh nhân trẻ em của mình hay không.

Thăm khám

BỆNH SỬ

Cậu bé 5 tuổi này là con thứ tư của một bà mẹ 32 tuổi và người bố 30 tuổi. Người mẹ đã bị băng huyết vào tuần 36 của thai kỳ. Siêu âm xác định rằng thai có ngôi mông. Hai vợ chồng quyết định mổ lấy thai ở tuần 36 vì trước đó người mẹ có tiền sử sinh sớm và đẻ nhanh.

Trẻ sinh ra được 2 kg. Ngay sau khi sinh, bé biểu hiện các triệu chứng về đường hô hấp, và bé đã được chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh (NICU). Trong NICU, bé được cho thở oxy và được đặt trên một cái bàn làm ấm do các vấn đề về điều nhiệt. Sau 2 ngày ở NICU, bé được chuyển đến phòng chăm sóc sau sinh; sau 5 ngày, bé đã xuất viện với bố mẹ.

Vào lúc 3 tuổi, trẻ đã được giới thiệu đến vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu sau khi được chẩn đoán bại não liệt nửa người bên phải. Bố mẹ đã đưa cháu đi khám thần kinh khi trẻ được 2 tuổi vì nhận thấy dáng đi của cháu không cân đối và trẻ không sử dụng tay phải. Ngay trước ngày sinh nhật thứ ba của bé, trẻ bắt đầu được điều trị vật lý trị liệu (hình 1), mỗi tuần 2 buổi, 60 phút một buổi. Khoảng 1 tháng trước khi thăm khám ban đầu lần này (gần 2 năm sau khi bắt đầu điều trị), vật lý trị liệu đã được giảm xuống còn mỗi tuần 1 buổi 60 phút.

Tại thời điểm đánh giá ban đầu để xem xét CIMT, bố mẹ trẻ kể rằng trẻ không tự sử dụng tay phải trừ khi cháu cần để giữ vững một đồ vật. Gia đình thấy rằng trẻ có khả năng sử dụng tay nhiều hơn trong sinh hoạt hàng ngày của cháu. Người kỹ thuật viên VLTL không quen với CIMT và không chắc biện pháp điều trị này sẽ có lợi cho đứa trẻ này hay không.

CIMT có thể là một kỹ thuật can thiệp hữu ích cho trẻ này hay không?

KTV VLTL đã tiến hành nghiên cứu y văn làm một tìm kiếm tài liệu về CIMT và tìm thấy nhiều nghiên cứu về CIMT ở người lớn, nhưng rất ít nghiên cứu CIMT ở trẻ em. Làm thế nào để người KTV này có thể xác định xem phương pháp này sẽ thích hợp cho trẻ?

Người KTV cần trả lời một số câu hỏi:

1. Đã có đủ bằng chứng trong y văn cho thấy rằng CIMT là một cách điều trị hiệu quả hay chưa?

Người KTV xác định rằng bằng chứng ở người lớn rất thuyết phục. Mặc dù các bằng chứng cho hiệu quả của CIMT ở trẻ em không mạnh như vậy, cô quyết định rằng nó là đủ để xem xét CIMT một giải pháp khả thi cho trẻ cụ thể.

2. Có phải trẻ này phù hợp với những mô tả của các đối tượng đã chứng minh cải thiện sau khi can thiệp CIMT?

Hầu hết các nghiên cứu về CIMT đã được thực hiện trên bệnh nhân đột quỵ hoặc trên trẻ em bị liệt nửa người. Chẩn đoán ở trẻ này phù hợp với chẩn đoán của các đối tượng nghiên cứu trẻ em đã sử dụng CIMT. Người điều trị quyết định rằng chẩn đoán bại não liệt nửa người ở trẻ phù hợp với phương pháp can thiệp. Độ tuổi của trẻ nhỏ hơn so với các đối tượng người lớn đã được can thiệp thành công, nhưng người KTV thấy một số báo cáo về đối tượng trẻ em, độ tuổi từ 15 tháng đến 13 năm. Người KTV quyết định rằng tuổi của trẻ phù hợp với can thiệp này.

3. Trẻ này có đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa được đặt ra trong các nghiên cứu can thiệp với CIMT?

KTV xác định rằng trẻ đã đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau:

• Đứa trẻ có trí thông minh bình thường.
• Đứa trẻ có thể duỗi cổ tay 10 độ và duỗi các ngón tay thẳng.
• Trẻ có cảm giác ở tay bệnh, mặc dù có thể giảm một phần cảm giác căn cứ vào trẻ ít sử dụng tay bệnh.
• Đứa trẻ có đủ khả năng thăng bằng để có thể bị buộc tay bình thường lại mà không ảnh hưởng đến an toàn của trẻ, và KTV đánh giá rằng trẻ có thể chịu mang một cái đai.
• Đứa trẻ chủ yếu dựa vào tay lành (tay trái) với tất cả các hoạt động chức năng. Trẻ sử dụng tay phải để chịu trọng lượng và khi bắt phải sử dụng, nhưng bố mẹ cho rằng cần phải nhắc trẻ để dùng tay phải.
• Cha mẹ đồng ý với can thiệp, hiểu được thời gian cần thiết để tiếp tục điều trị ở nhà, và có cái nhìn thực tiễn về các kết quả có thể đạt được.

Dựa trên thông tin này, Người KTV quyết định rằng trẻ sẽ là một ứng viên thích hợp cho can thiệp CIMT. Tiếp theo KTV cần tìm địa điểm và một KTV khác hoặc một nhóm KTV để thực hiện can thiệp tích cực này. Người KTV đã tranh thủ được sự giúp đỡ của một chương trình giảng dạy KTV vật lý trị liệu tại địa phương. Chương trình cung cấp địa điểm và các sinh viên vật lý trị liệu để thực hiện can thiệp. Một hội đồng xét duyệt nghiên cứu của chương trình giảng dạy vật lý trị liệu tại địa phương đã thông qua can thiệp này.

Xem thêm bài viết: Khái niệm về trị liệu vận động đồng cưỡng bức CIMT

4. Can thiệp đã được tiến hành như thế nào?

Nghiên cứu về CIMT đã tập trung vào can thiệp tích cực hàng ngày kéo dài trong một khoảng thời gian. Can thiệp sử dụng định hình (shaping), được định nghĩa là trợ giúp vừa đủ để đảm bảo thành công trong khi khuyến khích đối tượng tập (thực hiện) càng nhiều nếu được. Ngoài ra, cần hạn chế sử dụng tay lành trong 90% thời gian trẻ thức để đảm bảo việc sử dụng chi bệnh. CIMT nhấn mạnh can thiệp chức năng. Người KTV và bố mẹ xác định một danh sách các chức năng họ muốn cải thiện với tay phải của trẻ. Các chức năng bao gồm đánh răng, chải tóc, ăn với nĩa/ thìa, nhặt thức ăn, chơi với đồ chơi, và ném bóng với cha và các anh chị.

Đánh giá

Dựa trên việc thăm khám trẻ, người KTV kết luận rằng có ba cản trở lớn với trẻ trong việc sử dụng tay phải của mình: (1) điều hợp kém giữa các ngón tay và ngón tay cái, (2) tình trạng không sử dụng đã học được, và (3) cơ lực bàn tay giảm. Trong chức năng, đứa trẻ thể hiện sự phối hợp kém giữa các ngón tay và khả năng chuẩn bị bàn tay để cầm nắm đồ vật còn kém. Trong quãng thời gian dài, trẻ đã học được rằng tay trái của mình hoạt động hiệu quả hơn, và do đó trẻ đã chọn sử dụng tay trái nhiều hơn. Vì vậy, trẻ đã học được cách không sử dụng tay bệnh. Người KTV kết luận rằng buộc (cưỡng bức) trẻ sử dụng tay bên phải sẽ thay đổi thói quen chỉ sử dụng tay trái. Người KTV cũng kết luận rằng cơ lực kém cản trở khả năng cầm nắm và thao tác của trẻ. Người KTV đã chọn can thiệp chú trọng vào cầm nắm nhiều loại đồ vật và sử dụng lặp đi lặp lại chức năng bàn tay để giải quyết sự phối hợp kém, học không sử dụng, và giảm sức mạnh bàn tay.

Chẩn đoán

Mẫu Thực hành Vật lý trị liệu 5C: Suy giảm chức năng Vận động và Toàn vẹn Cảm giác liên quan đến

Các Rối loạn về Thần kinh Trung ương Không tiến triển- Nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ.

Lượng giá

Người KTV sử dụng các test sau đây để đo lường khả năng của trẻ và đánh giá cải thiện sau khi can thiệp. Những test này đã được lựa chọn bởi vì chúng đều có thể đo lường được một cách khách quan và liên quan đến các chức năng mà cha mẹ muốn thấy sự cải thiện:

• Chuyển các mảnh/hạt ngũ cốc bằng thìa từ một cái tô này sang tô khác trong 30 giây.
• Nhặt các hạt ngũ cốc từ một bàn và đặt chúng trong một cái lọ có đường kính mở 4 cm trong 30 giây.
• Ném một quả bóng, đo khoảng cách tối đa và độ chính xác khi ném (khi chơi ném bắt bóng với gia đình).
• Xếp chồng các khối vuông cao 1-inch (2.5 cm).
• Nhặt các đồng xu trên bàn và và đặt chúng trong cái hộp đựng xu được đặt ở độ cao ngang vai trong 30 giây.
• Nhặt các quân bài trên bàn và lật lại trong 30 giây.
• Đánh giá lực nắm và kẹp với một lực kế.
• Yêu cầu cha mẹ sử dụng một bản nhật ký theo dõi vận động (dựa trên Thăm dò Đánh giá Giảm chức năng Trẻ em (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) để theo dõi những thay đổi khi ở nhà.

Để cố thu được các dữ liệu cơ sở chính xác, trẻ đã được đánh giá bằng các đo lường ở trên ba lần một tuần trong 2 tuần trước khi bắt đầu can thiệp.

Can thiệp

Sau khi thu được các số đo cơ sở, trẻ đã được can thiệp tích cực 4 giờ một ngày, 5 ngày một tuần trong 2 tuần.

Suốt thời gian trong can thiệp, trẻ được chơi với nhiều đồ chơi mà trẻ rất thích khi ở nhà (ví dụ, đất sét, xếp khối, một trò chơi trí nhớ với thẻ, một trò chơi tung túi đậu), và trẻ đã thực hiện các kỹ năng chức năng (như, đánh răng /chải tóc, làm một bánh sandwich, ăn với một muỗng / nĩa, nhặt thức ăn). Trong suốt quá trình can thiệp, trẻ được hỗ trợ tối thiểu để giúp trẻ hoàn thành các hoạt động. Bố mẹ đã được huấn luyện để thực hiện can thiệp tại nhà.

Bên cạnh các buổi tập hàng ngày, tay lành của trẻ được mang một cái đai với găng tay. Chiếc găng tay được gắn vào dây đeo quanh eo của trẻ bằng Velcro để trẻ có thể nhanh chóng giải phóng tay nếu cần thiết để giữ thăng bằng. Đứa trẻ đeo đai trong thời gian 2 tuần can thiệp và sau đó một tuần, bởi vì người KTV muốn đảm bảo trẻ tiếp tục sử dụng tay bệnh.

Tái khám

Những cải thiện quan sát được sau 3 tuần can thiệp và đeo đai được tóm tắt trong Bảng 1. Sau can thiệp và đeo đai, bố mẹ nhận thấy trẻ sử dụng tự phát tay bệnh nhiều hơn trong ngày. Bố mẹ nói rằng đã giảm phải nhắc nhở trẻ bằng lời để trẻ sử dụng tay phải, nhưng cũng nhận thấy rằng trẻ vẫn dựa vào tay trái (tay bình thường) cho một số hoạt động chức năng.

Kết quả

Trẻ đã cải thiện trong hầu hết các đo lường kết quả được sử dụng. Bố mẹ báo cáo trẻ có cải thiện trong việc sử dụng tự phát tay phải của trẻ và ít phải nhắc trẻ sử dụng tay bệnh bằng lời hơn. Ba tháng sau khi can thiệp, trẻ được đánh giá lại các đo lường kết quả. Tất cả những cải thiện đã được duy trì. Bố mẹ cho rằng trẻ vẫn tiếp tục sử dụng tay bệnh trong các công việc cần hai tay, nhưng vẫn tiếp tục thích sử dụng tay trái trong các công việc một tay.

BẢNG 1: CÁC CẢI THIỆN SAU CAN THIỆP
Các đo lường	Trước can thiệp	Sau can thiệp
Chuyển ngũ cốc bằng muỗng	34 đến 86 mảnh ngũ cốc	107 đến 135 mảnh ngũ cốc
Nhặt ngũ cốc và đặt vào lọ	12 đến 17 mảnh ngũ cốc	28 đến 45 mảnh ngũ cốc
Ném bóng	52-90 in, không trúng đích	77,5 -131 in, trúng 2/3 lần ném
Xếp khối	8 khối trong 28-31 giây	10 khối trong 39-41 giây
Số đồng xu vào hộp	4-5 xu	8-9 xu
Lật quân bài	8-10 quân	12-13 quân
Lực bóp tay	3-4 kg	6 kg
Lực kẹp tay	1-2 kg	2,5-3 kg
Nhật ký hoạt động	Không sử dụng tay phải	Sử dụng tay tự phát với trợ giúp tối thiểu với đánh răng, chải tóc, sử dụng muỗng/nĩa, và chơi với đồ chơi

Bổ sung của người dịch: Câu chuyện về bé Caleb

Tài liệu tham khảo

1. Ostendorf CG, Wolf SL: Effect of forced use of the upper extremity of a hemiplegic patient on changes in function, Phys Ther 61:1022, 1981.
2. Taub E, Miller NE, Novack TA, et al: Tech­nique to improve chronic motor deficit after stroke, Arch Phys Med Rehabil 74:347, 1993.
3. Russo SG: Hemiplegic upper extremity reha­bilitation: a review of the force-used paradigm, Neurol Rep 19:17, 1995.
4. Taub E, Crago JE, Uswatte G: Constraint- induced movement therapy: a new approach to treatment in physical rehabilitation, Rehabil Psychol 43:152, 1998.
5. Miltner W, Bauder H, Sommer N, et al: Effects of constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke: a replication, Stroke 30:586, 1999.
6. Kimkel A, Kopp B, Muller G, et al: Constraint- induced movement therapy for motor recov­ery in chronic stroke patients, Arch Phys Med Rehabil 80:624, 1999.
7. Blanton S, Wolf S: An application of upper- extremity constraint-induced movement ther­apy in a patient with subacute stroke, Phys Ther 79:847, 1999.
8. Van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, et al: Forced use in the upper extremity in chronic stroke patients, Stroke 30:2369, 1999.
9. Taub E, Uswatte G, Pidikiti R: Constraint- induced movement therapy: a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation. A clinical review, J Rehabil Res Dev 36:237, 1999.

Minhdatrehab Dịch từ CLINICAL CASES IN PHYSICAL THERAPY, 2ND EDITION, 2004, Elsevier Science (USA), bổ sung minh hoạ.