HỘI CHỨNG ĐAU BÁNH CHÈ- ĐÙI

• Tên tiếng Anh: Patellofemoral pain syndrome
• Mã ICD 10: M22.2: Bất thường khớp bánh chè – đùi

XEM THÊM: VIÊM BAO HOẠT DỊCH ĐẦU GỐI

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Hội chứng đau bánh chè-đùi (Patellofemoral pain syndrome, PFPS) là một thuật ngữ chung được sử dụng cho đau ở khớp bánh chè- đùi, hoặc các mô mềm lân cận. Trước đây nó được xem là đau trước gối nhưng điều này có thể gây nhầm lẫn vì đau có thể được cảm thấy ở tất cả vùng của gối (bao gồm hố khoeo).  

Dịch tễ học

Tình trạng này khá phổ biến, chiếm đến 25% bệnh nhân đau gối bệnh nhân đến khám ở trung tâm y học thể thao. Phụ nữ và những người hoạt động bị với tỷ lệ cao hơn.

Nguyên nhân – sinh lý bệnh

• Mặc dù nguyên nhân của Hội chứng đau bánh chè-đùi thường là đa yếu tố, quá tải khớp thường được cho là nguyên nhân quan trọng nhất. Các hoạt động mà có thể quá tải khớp bánh chè đùi bao gồm ngồi xổm, quỳ gối, gập gối kéo dài, và lên và xuống cầu thang. Khớp bánh chè đùi là một trong những thành phần cơ xương chịu tải cao nhất trong cơ thể.

• Những yếu tố quan trọng khác trong HCBCD là sự canh lệch và chấn thương.
  • Chấn thương trực tiếp đến xương bánh chè, lồi cầu và các cấu trúc xung quanh có thể dẫn đến trật hoặc bán trật xương bánh chè, cũng như làm rách cân hoặc tổn thương sụn khớp.
  • Canh chỉnh lệch liên quan đến bất thường tư thế tĩnh xương bánh chè và di động của xương bánh chè (tracking) giữa hai lồi cầu đùi. Xương bánh chè lệch lên hoặc xuống (alta hoặc baja) có thể ảnh hưởng đến các lực ép ở khớp bánh chè- đùi khi gập gối. Bất thường di động xương bánh chè có thể do giảm khả năng vận động xương bánh chè, lệch chiều dài chi, hình dạng bàn chân bất thường, căng cơ quanh háng và hamstring, biến dạng xoay và lệch góc của chi dưới, tăng góc Q cơ tứ đầu và yếu hoặc mất chân bằng cơ. Các nguyên nhân cấu trúc khác có thể do ròng rọc xương đùi nông, còn gọi là loạn sản ròng rọc (trochlea), làm xương bánh chè dễ di lệch ra ngoài.

XEM THÊM: Giải phẫu chức năng khớp gối

Nguyên nhân	Sinh lý bệnh
Yếu cơ tứ đầu đùi	Có thể ảnh hưởng xấu lên cơ chế bánh chè-đùi.   Khuyến cáo bài tập làm mạnh cơ
Yếu cơ tứ đầu bên mặt trong (VMO)	Làm cho xương bánh chè di chuyển lệch ra ngoài.   Khuyến cáo làm mạnh cơ VMO
Căng dải chậu chày	Gây lực kéo ra ngoài quá mức lên xương bánh chè và có thể làm xoay ngoài xương chày, làm rối loạn sự cân bằng của cơ chế bánh chè đùi. Có thể dẫn đến di chuyển lệch ngoài quá mức lên xương bánh chè.
Căng cơ hamstring	Tạo lực phía sau lên khớp gối, làm tăng lực ép giữa xương bánh chè và xương đùi.
Yếu cơ khớp háng	Rối loạn chức năng các cơ xoay ngoài khớp háng dẫn đến bàn chân quay sấp bù trừ.
Căng cơ bắp chân	Có thể dẫn đến bàn chân quay sấp bù trừ và tăng lực phía sau lên khớp gối.

THĂM KHÁM VÀ HÌNH ẢNH HỌC

Hỏi bệnh:

Các câu hỏi hữu ích (trả lời có tăng khả năng chẩn đoán):

• Đau khi lên hoặc xuống cầu thang
• Đa khi ngồi với gối gập
• Đau khi ngồi xổm hoặc quỳ

Khám bệnh:

Vì nguyên nhân đa yếu tố, cần xem xét nhiều vấn đề, quan trọng là:

Nhìn

• Tư thế xương bánh chè (nghiêng hoặc lệch ra ngoài), tư thế đùi, khối cơ, đặc biệt các cơ mông, cơ tứ đầu cơ bắp chân.
• Xem xét sự sưng nề gối, tư thế bàn chân

Sờ:

• Mức độ tăng vận động của khớp chày đùi và bánh chè-đùi (xem test đặc biệt)

Vận động

• Tầm vận động, đặc biệt mất duỗi
• Đánh giá sự mềm dẻo của cơ tứ đầu, hamstrings, cơ bụng chân-dép, dải chậu chày, các cơ gấp háng, duỗi háng và cơ xoay
• Đánh giá cơ lực :
  • Các cơ mông: hoạt động và sức bền cũng như các cơ dạng và xoay ngoài háng trong các tư thế gấp háng khác nhau
  • Hoạt động cơ tứ đầu đùi, đặc biệt là rộng trong (VMO): khả năng co cơ, tốc độ hoạt hóa, khả năng sức bền ở góc gối 0⁰, 10⁰, 20⁰ và 30⁰.
• Chức năng vận động:
  • Kiểm soát xương chậu, đùi, bàn chân khi đứng một chân. Hoạt động quá mức của cơ thẳng ngoài.
  • Phân tích sinh cơ học động tác bước lên và bước xuống của chân lành và chân đau. Khi bệnh nhân thực hiện đứng xổm 1 chân, quan sát sự xệ quá mức của xương chậu bên kia và /hoặc khép háng với xoay trong mà có thể dẫn đến lực ép valgus tăng lên ở gối. Nếu đau xuất hiện trong khi đứng xổm 1 chân, có thể thay đổi sinh cơ để đánh giá các nguyên nhân có thể gây thay đổi tracking như bàn chân quay sấp quá mức hoặc yếu cơ dạng háng. Có thể thêm vào một miếng đệm cung gan chân, hoặc các hướng dẫn để hoạt hóa các cơ mông, và ngay cả dán băng vào xương bánh chè để đánh giá sự cải thiện triệu chứng với đứng xổm một chân lập lại.
  • Dáng đi và chạy: quan sát sự xuất hiện của nâng gót sớm, mức độ kiểm soát xương chậu và đùi, dáng đi cây kéo chiều dài bước chân, gấp thân.

Các test đặc biệt, đo lường:

• Gồm test ép bánh chè-đùi, test sợ với trật xương bánh chè, test trượt xương bánh chè, và góc Q, kèm các test đánh giá dây chằng và sụn chêm để loại trừ các bệnh lý khác.
• Test ép bánh chè-đùi dương tính là đau khi ép xương bánh chè xuống rãnh lồi cầu với gối duỗi.
• Test sợ trật bánh chè hoặc mất vững bánh chè được thực hiện với gối gấp đến 30 độ và lực ép tác động vào mặt trong xương bánh chè và đẩy xương bánh chè ra ngoài. Test dương tính nếu bệnh nhân có dấu hiệu sợ như lo lắng hoặc duỗi gối phản ứng khi xương bánh chè đạt đến di lệch tối đa.
• Test trượt xương bánh chè: Đánh giá mức độ dịch chuyển của xương bánh chè với di động thụ động vào trong và ra ngoài. Nếu xương bánh chè dịch chuyển ¾ độ rộng xương bánh chè thì gợi ý tăng động xương bánh chè.
• Góc Q được đo để ước tính moment vẹo ngoài tác động lên khớp bánh chè đùi. Góc Q được đo từ gai chậu trước trên đến giữa xương bánh chè, và sau đó đến lồi củ chày. Góc Q 20⁰ được xem là giới hạn bình thường trên.
• Các test mất vững dây chằng gồm test ngăn kéo trước, Lachman, ngăn kéo sau, test ép varus, và valgus. Các test sụn chêm gồm sờ đau đường khớp, McMurray, và Apley.

Hình ảnh học:

• X quang: Ban đầu, hình ảnh X quang thường ít có giá trị chẩn đoán bởi vì HC BC-D là một chẩn đoán lâm sàng. Tuy nhiên, có thể tiếp tục chụp x quang nếu bệnh nhân không cải thiện với điều trị ban đầu. X quang gối với góc nhìn sau-trước, bên chịu trọng lượng và bánh chè- đùi (như Merchant hay Sunrise) có thể được sử dụng để loại trừ xương bánh chè chia 2 (bipartite), thoái hóa, các vật thể hoặc gãy xương kín. Ngoài ra, góc nhìn bánh chè-đùi có thể xác định di lệch sang bên, nghiêng, hoặc xoay xương bánh chè.
• MRI có thể có ích để phát hiện nhuyễn sụn bánh chè, các tổn thương sụn khớp, viêm tách sụn xương (osteochondritis dissecans) hoặc tổn thương cân bánh chè và dây chằng bên trong bánh chè đùi.
• CT có thể phát hiện canh lệch bánh chè và xơ dưới sụn với nhiều lát cắt gập.
• Siêu âm có thể đánh giá bệnh lý gân cơ bánh chè. Gia tăng hoạt động xương thứ phát do lực ép dưới sụn có thể được phát hiện với scan xương.

CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Phát triển một chương trình PHCN nhằm cải thiện các triệu chứng của HC BC-D cần xem xét nguyên nhân (giả định) gây đau. Phần lớn nghiên cứu hiện nay hướng đến khiếm khuyết chuỗi động (kinetic chain deficiency) liên quan đến mất cân bằng cơ, căng các cấu trúc mô mềm, bất thường vận động bánh chè, và canh lệch cấu trúc chi dưới. Fredericson mô tả một thuật toán điều trị 3 giai đoạn phối hợp giảm đau, điều chỉnh sự canh lệch và khiếm khuyết cơ lực, và thích nghi chức năng lâu dài để kiểm soát triệu chứng bền vững. Điều trị ban đầu gồm giảm đau và thay đổi hoạt động, nẹp và băng dán xương bánh chè, và thuốc giảm đau, VLTL.

Điều trị vật lý:

Các phương thức đề xuất cho bệnh nhân bị HC BC-D bao gồm lạnh trị liệu, nhiệt nóng trị liệu, siêu âm dẫn thuốc, điện di dẫn thuốc, kích thích dòng xung đơn pha TENS, NMES, và hồi tác sinh học EMG. Hiện vẫn chưa có bằng chứng khoa học nào về hiệu quả của các phương pháp này.

Kỹ thuật kích thích điện cho cơ VMO:

Bệnh nhân ngồi tựa lưng, hai chân duỗi, gấp nhẹ gối và thư dãn cơ. Các thông số kích thích điện (co đẳng trường VMO) như sau:

• Đặt điện cực: 1 lên điểm vận động và 1 cạnh nó
• Dòng hai pha không đối xứng
• Độ rộng xung 0,5 ms
• Tần số xung: 50 Hz
• Cường độ: tối đa bệnh nhân có thể chịu mà không đau
• Thời gian: 7 phút, 6 lần lập lại, thời gian bật xung (on) 10 giây và tắt (off) xung 12 giây

Điều trị bằng tay

Giảm vận động khớp bánh chè-đùi có thể cải thiện với di động khớp, trong khi tăng vận động đòi hỏi phải làm mạnh cơ (như cơ tứ đầu). Di động khớp bánh chè kéo dãn các cấu trúc căng quanh xương bánh chè có thể có ích trong kiểm soát HC BC-D khi kết hợp với tập luyện, DCCH, và thay đổi hoạt động.

Các phương pháp bằng tay khác đã được áp dụng để giảm HC BC-D gồm kéo nắn khớp cùng chậu và khớp bánh chè. Hiện vẫn chưa có bằng chứng về hiệu quả của những can thiệp này. Can thiệp này dựa trên giả định cho rằng rối loạn chức năng cơ học của khớp cùng chậu có thể là nguyên nhân ức chế cơ tứ đầu kéo dài thấy trong HC BC-D. Kéo nắn khớp cùng chậu sử dụng kỹ thuật đẩy nhanh (thrust) cường độ thấp tốc độ cao lên khớp cùng chậu cùng bên đau gối.

Tập vận động

Tập vận động là phương pháp điều trị chủ yếu cho HC BC-D. Điều trị cần phải tùy từng bệnh nhân và loại điều trị có thể thay đổi tùy theo BS hoặc KTV. Khuyến cáo chung gồm kiểm soát đau kết hợp thay đổi hoạt động, điều chỉnh canh lệch xương bánh chè (nếu được) và các bài tập kéo dãn và làm mạnh chi bị ảnh hưởng.

Mất thăng bằng cơ được cho góp phần vào sự di chuyển lệch của xương bánh chè lên đầu dưới xương dùi. Đặc biệt yếu hoặc mất thăng bằng cơ rộng trong chéo (VMO, vastus medialis oblique) so với cơ rộng ngoài tăng lực kéo xương bánh chè ra ngoài bất thường và tăng lực ép tiếp xúc bánh chè đùi được xem là nguyên nhân có thể của HC BC-D. Các bài tập nhằm tái giáo dục VMO và điều chỉnh mất thăng bằng cơ bao gồm tập co cơ VMO đẳng trường và ngồi xổm tầm nhỏ đến gập 30 độ.
Các nghiên cứu gần đây chú ý đến làm mạnh cơ vùng háng và chuyển động gối trong điều trị HC BC-D. Các bài tập mạnh cơ cân bằng ở chân đau bao gồm cơ tứ đầu, gấp háng, dạng háng, duỗi háng và xoay ngoài háng. Các bài tập bao gồm nâng một chân khi nằm ngữa, duỗi gối tư thế ngồi, ngồi ép chân, ngồi xổm, dạng háng đẳng trường, dạng háng với trọng lượng, các bài tập bước lên/xuống. Một bài tập háng hiệu quả là nâng thẳng chân 4 tư thế (nằm ngữa, nằm sấp, nghiêng) nhằm vào các cơ gấp háng, duỗi háng, dạng và khép háng. Có thể sử dụng dây đàn hồi để tạo kháng trở với các bài tập dạng háng tư thế đứng, ngồi xoay ngoài háng, và bước sang bên. Các bài tập chuỗi đóng và mở đều hiệu quả trong HC BC-D. Các bài tập chuỗi đóng được ưa dùng hơn vì chúng mô phỏng các vận động chức năng hàng ngày và nếu thực hiện đúng có thể hạn chế lực ép lên khớp gối.

Bên cạnh các bài tập làm mạnh cơ chương trình đầy đủ phải bao gồm kéo dãn các cấu trúc mô mềm ở chân bị căng. Các cơ cần kéo dãn chính là cơ hamstring, gấp lòng bàn chân, tứ đầu, dải chậu chày. Có thể sử dụng tư thế chân “số 4” để kéo dãn các cấu trúc sau đùi bị căng, nhưng cần tránh kéo dãn quá mức ở tư thế này để tránh đau trước háng. Có thể kéo dãn cơ tứ đầu ở tư thế nằm sấp hoặc đứng kéo cổ chân về phía mông. … Chương trình mềm dẻo cần thay đổi theo các khiếm khuyết từng cá nhân và điều chỉnh để họ có thể chịu được.

Các kỹ thuật chuyên biệt

• Băng dán xương bánh chè là một kỹ thuật thường được sử dụng trong vật lý trị liệu HC BC-D. Mục đích của băng dán xương bánh chè là kéo xương bánh chè vào trong, làm tăng hoạt động của cơ thẳng đùi chéo trong, giúp ổn định xương bánh chè. Dán băng có thể không chỉ tăng hoạt tính của VMO, mà còn thay đổi thời gian bắt đầu hoạt động của VMO. Tuy nhiên, băng dán ít có ảnh hưởng lâu dài lên triệu chứng của HC BC-Đ, do đó nên sử dụng ngắn hạn để cải thiện dung nạp của bệnh nhân với các bài tập mạnh cơ.

• Các loại nẹp bánh chè-đùi đã được sử dụng để điều chỉnh sự lệch trục như vậy, tuy nhiên hiện chưa có nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả của chúng.
• Các DCCH bàn chân có thể có ích để kiểm soát bàn chân quay sấp hoặc ngữa quá mức nếu có.

Chương trình tập luyện ở nhà

Chương trình ở nhà nên thực hiện hàng ngày với thời gian mỗi buổi tập ngắn chừng 5 phút. Buổi tập nên gồm 3 – 4 bài tập mạnh cơ. Cần chú ý rằng thành phần thiết yếu của điều trị là thay đổi hoạt động và giảm đau; do đó chương trình ở nhà phải không gây triệu chứng trên bệnh nhân. Các bài tập nâng chân 4 tư thế, ngồi xổm cung ngắn, và kéo dãn vùng trước háng có thể dễ dàng tích hợp vào một chương trình tập hàng ngày để điều trị và dự phòng HC BC-D.

Biên dịch theo Physiopedia và  Therapeutic Programs for Musculoskeletal Disorders / edited by James Wyss, Amrish Patel / Demos Medical Publishing 2013, có bổ sung.

Minhdatrehab