CASE REPORT N 03: GÃY XƯƠNG BỆNH LÝ VÀ TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH QUAY

1. Trường hợp:

Hôm vừa rồi, nhân đi hội chẩn tại khoa ngoại chấn thương, tôi chú ý đến bệnh án của một trường hợp gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay phải.

Đó là một cô bé 15 tuổi, vào viện 2 tuần trước sau khi bị chấn thương cánh tay phải trong khi luyện võ (cô bé là một vận động viên võ taekwondo, vừa học vừa tham gia huấn luyện thi đấu).

Khai thác bệnh sử thấy chấn thương không mạnh lắm (chỉ là đưa tay đỡ cú đá của bạn tập), nhưng em thấy đau nhiều và mất chức năng cánh tay phải. Tuy vậy em không bị chảy máu hoặc rách da vùng chấn thương. Em nhanh chóng được mọi người đưa vào viện, chụp X quang và xác định là gãy ngang 1/3 giữa thân xương cánh tay phải. Một điều bất ngờ nữa là X quang phát hiện một vùng khuyết xương kích thước bằng quả trứng cút ở vùng gãy (ban đầu bệnh án ghi là theo dõi là nang xương đơn độc).

Xương gãy được cố định tạm thời, trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm bổ sung (chụp CT scan xương cánh tay). Ngày hôm sau, kết quả CT vẫn theo dõi nang xương, và em đã được khoa ngoại mổ phiên sau một tuần để vừa cố định xương gãy bằng nẹp vít, vừa nạo và lấy tổ chức u/nang làm giải phẫu bệnh, vừa đốt tổ chức u bằng cồn 90 độ và lấp khoảng trống bằng ghép xương tự thân.

Sau mổ, em đỡ đau tay hẳn, nhưng nhận thấy cổ tay và bàn tay phải bị tê bì và giảm cảm giác mu tay, yếu các cơ duỗi cổ tay và duỗi ngón tay, duỗi ngón cái. Tay em được nâng đỡ tạm thời bằng nẹp bột và đeo đai. Khi đến khám tại giường (sau mổ khoảng 4 ngày), tôi nhận thấy cô bé là một thiếu nữ khá đô con và chững chạc so với tuổi. Em chỉ còn đau ít tại vết mổ, cảm giác tê bì ở cẳng tay có giảm phần nào, nhưng vẫn còn giảm cảm giác ở mu tay, ngón cái và ngón trỏ (xem hình phân bố cảm giác). Tay em bị rũ cổ cò, cơ lực quay ngữa, duỗi cổ tay và duỗi các ngón tay, duỗi ngón cái ở mức 0-1/5.

Vì em đi lại tốt, tôi đề nghị hàng ngày em đến khoa PHCN để được tập luyện và hướng dẫn thêm.

2. Gãy xương bệnh lý

Đây là một trường hợp gãy kín 1/3 giữa thân xương cánh tay phải, gãy ngang, ít di lệch.

Gãy xương trong trường hợp này xảy ra sau một chấn thương ở cánh tay. Tuy nhiên, lực chấn thương rất nhẹ, khó có thể gây gãy nếu xương không bị làm yếu trước đó. Việc phát hiện u/nang xương ở đây là tình cờ, và nang/u đã chiếm gần hết đường kính (ngang) của thân xương cánh tay, làm giảm rõ độ cứng của cấu trúc xương.

Việc tìm hiểu bản chất khối u/nang này quyết định tiên lượng ở bệnh nhân này. Trong khi chờ đợi kết quả giải phẫu bệnh, tôi chỉ mong là cháu chỉ bị “nang xương đơn độc” như chẩn đoán ban đầu, vì cháu còn nhỏ tuổi, tiền sử và lâm sàng không có các bất thường gì khác.

3. Tổn thương dây thần kinh quay.

Nhắc lại về tổn thương dây thần kinh ngoại biên:

Giải phẫu dây thần kinh ngoại biên

Phân độ tổn thương dây thần kinh ngoại biên thường dùng nhất là phân loại của Seddon (năm 1943), chia làm 3 mức độ:

• Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng chỉ  đình chỉ tạm thời.
• Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin của chúng, nhưng vẫn còn lớp perineurium
• Neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn. Không thể có hồi phục tự nhiên; cần phải mổ nối lại dây thần kinh.

Một phân loại khác chia tổn thương thành 5 độ (Phân loại của Sunderland, 1968), nhưng vì phức tạp hơn nên tôi không trình bày ở đây.

Trường hợp này có các biểu hiện của tổn thương dây thần kinh quay ở rãnh xoắn xương cánh tay nên tôi muốn bàn thêm vài dòng về loại hình tổn thương này.  Hình sau tóm tắt sơ đồ phân nhánh của dây thần kinh quay để bạn đọc dễ hình dung.

Các loại/vị trí tổn thương dây thần kinh quay:

Dựa vào sơ đồ này, có thể chia tổn thương thần kinh quay (không kể tổn thương tại rễ thần kinh hoặc đám rối) thành ba vị trí:

• Tổn thương dây thần kinh quay tại rãnh xoắn: là tổn thương thường gặp nhất. Nguyên nhân thường gặp là do gãy xương cánh tay do dây thần kinh nằm trong rãnh sát xương. Dây thần kinh quay cũng có thể bị tổn thương do chèn ép bên ngoài (buộc garrot). Nó cũng có thể xảy ra trong khi ngủ (khi đầu người bạn ngủ đè trên tay dang ra (liệt tuần trăng mật), hoặc khi tay gác lên ghế khi say (liệt tối thứ bảy). Lâm sàng là rũ cổ tay và không duỗi được các ngón tay. Duỗi khuỷu thường tốt vì cơ tam đầu được phân bố trước rãnh xoắn. Gấp khuỷu có thể bị yếu nhẹ do ảnh hưởng đến cơ cánh tay quay. Các cơ thuộc phân bố của thần kinh trụ và giữa bình thường. Cảm giác bất thường ở mu tay và mu các ngón tay từ ngón cái đến ngón 4. Phản xạ cánh tay quay giảm, trong khi phản xạ gân cơ nhị đầu và tam đầu bình thường.

• Bệnh thần kinh gian cốt sau (Posterior Interosseous Neuropathy): Nguyên nhân thường gặp nhất là bị do dây thần kinh bị ép ở vòng gân cơ ngửa  (arcade of Frohse) (hội chứng cơ ngửa). Dây thần kinh cũng có thể bị tổn thương do gãy xương vùng khuỷu tay, chèn ép từ các khối mô mềm như u mỡ,  u xơ thần kinh, u máu hoặc viêm màng hoạt dịch do viêm khớp dạng thấp. Lâm sàng có khởi phát ngấm ngầm và có thể liên hệ với hoạt động gắng sức ở cẳng tay, đặc biệt là sấp và ngửa. Yếu các cơ duỗi ngón và duỗi cổ tay trụ. Các cơ cánh tay quay và  duỗi cổ tay quay bình thường. Cảm giác bàn tay bình thường vì dây thần kinh gian cốt sau không có sợi cảm giác.

• Tổn thương tại nhánh cảm giác của dây thần kinh quay (hội chứng Wartenberg). Loại tổn thương này không làm mất chức năng vận động mà gây các triệu chứng cảm giác như tê bì, cảm giác bỏng rát, đau ở mặt mu của bàn tay và ngón tay.

Liệt dây thần kinh quay ở trẻ này:

• Nguyên nhân đã rõ là do phẫu thuật, cần phải làm nhiều thủ thuật can thiệp mạnh như nẹp vít, lấy tổ chức u, huỷ tổ chức u… tại 1/3 giữa thân xương cánh tay, trên đường đi của dây thần kinh quay trong rãnh xoắn.
• Vì khả năng gây tổn thương dây thần kinh quay trong trường hợp này là khá cao, nên phẫu thuật viên đã tư vấn cho bệnh nhân trước mổ.
• Về mức độ, tạm thời chưa rõ là thuộc độ I hay II, nhưng vì tiến triển có khả quan về cảm giác ở trẻ này nên tôi hy vọng chỉ ở độ I.
• Can thiệp đề nghị là bảo vệ thần kinh bằng đeo nẹp, theo dõi tiến triển phục hồi, tập tầm vận động nhẹ nhàng cổ bàn tay nhưng tránh làm căng dây thần kinh quay bị tổn thương.
• Nếu tổn thương chỉ ở mức I theo phân độ Seddon, có thể tiên lượng phục hồi tốt trong vòng 2 tháng. Nếu không cải thiện sau 3-6 tháng, có thể xem xét phẫu thuật thần kinh hoặc chuyển gân (sau 1 năm).

Về các loại nẹp cho bệnh nhân tổn thương thần kinh quay:

Ba mục đích của đeo nẹp với tổn thương dây thần kinh là bảo vệ (giảm căng dây thần kinh), phòng ngừa (co rút do mất thăng bằng cơ), và trợ giúp chức năng (ví dụ như nẹp động (đàn hồi) cho tổn thương dây thần kinh quay).

• Nẹp cho tổn thương tại rãnh quay: Khuỷu gập 90 độ, cẳng tay quay ngữa, cổ tay duỗi nhẹ (20-30 độ). Đặt cẳng tay quay ngữa làm giảm đè ép lên thần kinh quay. Đeo nẹp liên tục, chỉ mở ra để vệ sinh và tập luyện.

• Nẹp cho hội chứng dây thần kinh gian cốt sau: nẹp dài khuỷu cổ tay với khuỷu tay gấp, cẳng tay trung tính hoặc ngữa nhẹ, cổ tay duỗi 20-30 độ.

• Nẹp cho hội chứng Wartenberg: nẹp cố định duỗi cổ tay 20-30 độ.

• Nẹp cố định cổ tay: cổ tay ở tư thế chức năng, duỗi 30 độ.

• Nẹp động duỗi cổ tay- ngón tay: thành phần động (đàn hồi) trợ giúp duỗi khớp cổ tay và khớp bàn đốt.

4. Vài dòng về tiên lượng:

Mong muốn của trẻ là tiếp tục theo đuổi niềm đam mê của mình đó là tham gia luyện võ và thi đấu. (Bên cạnh đó, tham gia tập luyện còn đem lại một nguồn thu nhập đáng kể để trẻ tự lo bản thân và trợ giúp gia đình).

Trẻ bị gãy xương bệnh lý, cấu trúc xương không vững chắc nên quá trình lành xương cần phải có một thời gian dài hơn bình thường, kèm theo hỗ trợ của thuốc (Calci, vitamin D, biphosphonate). Nếu bản chất là nang đơn độc thì tiên lượng phần nào khả quan, nhưng nếu bản chất là huỷ hoại thì tiên lượng thật là xấu! Đứng về phương diện y học, mặc dù xương có thể lành nhưng chắc chắn không vững và khó có thể tham gia hoạt động với cường độ cao. Cơ lực của tay cũng yếu và phụ thuộc nhiều vào mức độ tổn thương thần kinh quay, và khả năng hồi phục vẫn còn bỏ ngỏ!!! Hy vọng của em trở lại tham gia thi đấu sao thật mù mịt…

Nhìn thái độ vui tươi nhí nhảnh của em khi tập luyện, tôi lại thấy chạnh lòng. Tôi thầm mong có một phép màu nào đó giúp trả lại chức năng của tay em, và em lại tiếp tục vui chơi, học tập, thi đấu với bạn bè. Như TT Barack Obama từng nói: “Khi còn thở, ta còn hy vọng”./.

Tháng 3/2021.

Minh Đạt Rehab.