NEGLECT – KHÔNG CHÚ Ý MỘT BÊN

Neglect (không chú ý không gian một bên, USN: Unilateral Spatial Neglect) là một rối loạn nhận biết không gian đối bên tổn thương sau tổn thương não một bên.

Các thuật ngữ khác được y văn sử dụng: unilateral visuospatial neglect, hemispatial neglect, hemineglect, và visual inattention.

Negelct xảy ra khoảng 25-30% bệnh nhân đột quỵ và trên 90% bệnh nhân mắc neglect có các tổn thương bán cầu não phải, gây không chú ý bên trái. Tổn thương bán cầu não trái có thể gây không chú ý bên phải, nhưng ít gặp hơn và ít nặng nề hơn. Ở não bình thường, cả hai bán cầu chú ý đến không gian bên phải, trong khi chỉ có phần não phải chú ý đến không gian bên trái. Do đó, tổn thương bán cầu phải có thể gây chứng không chú ý một bên nặng hơn.

Tiên lượng phục hồi chức năng của các bệnh nhân bị neglect kém hơn, thể hiện ở số ngày nằm viện dài hơn, phụ thuộc chức năng, khuyết tật lâu dài ở các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và gia tăng nguy cơ bị ngã.

Cơ sở thần kinh

Các mô hình lý thuyết

Neglect không phải là khiếm khuyết cảm giác hoặc vận động cơ bản hoặc khiếm khuyết thị giác. 

• Thuyết (do) chú ý: neglect được giải thích bởi sai lệch được chuyển sang bên phải trong định hướng chú ý không gian.
• Thuyết đại diện: neglect do đại diện không gian ở trong tâm trí
• Thuyết chuyển dạng: không chuyển dạng thông tin đầu vào cảm giác vào đầu ra vận động.

Các vùng thần kinh liên hệ:

• Vỏ não thuỳ đỉnh sau phải (PPC: posterior parietal cortex), nhất là hồi góc (AG, angular gyrus)
• Thuỳ thái dương trên phải (STG)
• các cấu trúc thuỳ trán và dưới vỏ có liên kết chức năng với thuỳ đỉnh sau.

Biểu hiện lâm sàng

Các bệnh nhân bị neglect không khám phá, định hướng hoặc đáp ứng với các kích thích phần cơ thể và không gian ngoài cơ thể ở phía đối bên tổn thương. Trong các hoạt động hàng ngày, họ có thể chỉ ăn thức ăn phía cùng bên tổn thương trên dĩa thức ăn, rửa mặt hoặc cạo râu chỉ cùng bên tổn thương, mặc áo quần một bên …

Một số bệnh nhân bị chứng không chú ý một bên biết rằng họ bị khiếm khuyết, một số người khác thì không, hoặc chối rằng họ bị (gọi là anosognosia).

Neglect có thể ảnh hưởng nhận thức không gian ở các mức độ khác nhau:

• Không gian cá nhân (Personal space), bao gồm phần cơ thể của người bệnh
• Không gian quanh cá nhân (Peripersonal space), trong tầm với của người bệnh
• Không gian ngoài cá nhân (Extrapersonal space), vượt quá tầm với của người bệnh

Có một số loại neglect khác bên cạnh không chú ý không gian. Một số bệnh nhân bị neglect vận động (không thể di chuyển một bên của cơ thể mặc dù không bị liệt), neglect xúc giác (không chú ý đến kích thích xúc giác một bên của cơ thể), hoặc không chú ý âm thanh (không chú ý âm thanh một bên cơ thể).

Lượng giá neglect:

• Test chia đôi đường thẳng (line bisection): yêu cầu bệnh nhân đánh dấu chia đôi một đường ngang. Bệnh nhân đánh dấu lệch sang bên não tổn thương (đối diện bên liệt).
• Test loại trừ hình sao (star cancellation): Yêu cầu bệnh nhân tìm các hình (sao) trong một tờ giấy in nhiều hình lẫn lộn. Bệnh nhân chỉ tìm ra những hình sao cùng phía bên não tổn thương. (Có nhiều biến thể hình hoặc chữ khác)

Các test khác hoặc bộ tét (như test Không chú ý Hành vi, Behavioral Inattention Test) thường cũng bao gồm đọc, sao chép hình và vẽ. Ví dụ trong sao chép hình bông hoa, ngôi nhà, mặt đồng hồ, người bệnh chỉ sao chép các phần hình nằm phía bên tổn thương (đối diện bên liệt).

Thực hiện 1 test có khả năng chỉ phát hiện một nửa trường hợp. Ví dụ test vẽ mặt đồng hồ phát hiện ít hơn 20% trường hợp neglect, test chia đôi đường thẳng khoảng 60%, test nhạy hơn là loại trừ hình sao.

Test sử dụng máy tính:

Các test chức năng: đánh giá ảnh hưởng của neglect đến các hoạt động thường ngày, như Catherine Bergego Scale, Unawareness and Behavioural Neglect Index …

(Chẳng hạn như thang điểm Catherine Bergego sẽ đánh giá mức độ neglect (phân theo độ từ nhẹ đến nặng, từ 0 đến 3) 10 hoạt động sau:

1. Quên chải tóc hoặc cạo râu bên trái
2. Khó khăn khi điều chỉnh tay áo hoặc quần hoặc dép lê bên trái
3. Quên ăn thức ăn bên trái đĩa thức ăn
4. Quên lau phía bên trái miệng sau ăn
5. Khó khăn khi nhìn sang bên trái
6. Quên một nửa trái của cơ thể (như quên đặt tay trái lên tựa tay, hoặc đặt bàn chân trái lên gác chân của xe lăn, hoặc quên sử dụng tay trái khi cần dùng)
7. Khó chú ý âm thanh hoặc người đến từ bên trái
8. Va vào người hoặc vật ở bên trái, như là cửa hoặc đồ dùng (khi đi hoặc đẩy xe lăn)
9. Khó tìm đường sang bên trái khi đi ở những nơi quen thuộc hoặc khoa PHCN
10. Khó nhận thấy đồ dùng cá nhân của mình ở trong phòng hoặc phòng tắm khi chúng được đặt ở bên trái).

Can thiệp Phục hồi chức năng

Loại can thiệp từ trên xuống (top- down): nhằm mục đích cải thiện các sai lệch về nhận cảm và hành vi thông qua tác động lên các quá trình nhận thức. Loại tiếp cận này có thể khó áp dụng với các bệnh nhân bị neglect nặng.

Loại can thiệp từ dưới lên: nhằm vào mức cảm giác- vận động qua xử lý cảm giác một cách thụ động hoặc thích ứng về thị giác-vận động. Theo cách này có thể vượt qua khiếm khuyết nhận biết ở trung ương   và đến được các mức đại diện nhận biết về không gian và hoạt động cao hơn. Vì neglect là một rối loạn nhận biết không gian, tiếp cận dưới lên này đã được đề nghị và nghiên cứu nhiều hơn.

• Tập quét mắt (VST: Visual scanning training): khuyến khích bệnh nhân chú ý và khám phá không gian đối bên tổn thương. Các nhiệm vụ như là tìm kiếm hình ảnh, phát hiện chữ số, sao chép hình ảnh, đọc và viết. Hành vi khám phá các nội dung của không gian đối bên được củng cố bằng lời nói… , cũng như các chiến lược bù trừ. Kỹ thuật này đã chứng minh hiệu quả trong nhiều nghiên cứu.

• Thích ứng bằng lăng kính (Prismatic Adaptation).

• Kích thích Não Không xâm lấn (Non-Invasive Brain Stimulation)
  • Kích thích xuyên sọ bằng Từ (TMS)

• Kích thích xuyên sọ bằng Dòng một chiều (tDCS)

• Thực tế ảo (Virtual Reality)
• Các Kỹ thuật khác: Che mắt (eye-patching), kích thích tiền đình, tưởng tượng hình ảnh-vận động, trị liệu với gương, TENS, CIMT, hoạt hoá chi (limb activation), rung cơ cơ (neck muscle vibration), xoay thân…