VIÊM KHỚP DẠNG THẤP: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa.

Viêm khớp dạng thấp (RA) là một bệnh viêm không đặc hiệu xảy ra ở các khớp gây tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp và đầu xương dưới sụn, diễn biến mạn tính dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp.

Dịch tễ học

Bệnh RA là bệnh mang tính xã hội vì tỷ lệ mắc bệnh cao, bệnh diễn biến kéo dài, hậu quả dẫn đến tàn phế.

Tỷ lệ mắc bệnh: 0,5-1%. 

Thường gặp ở nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 – 60 tuổi.

Bệnh nguyên

RA là một bệnh gặp rất phổ biến, tuy nhiên nguyên nhân của bệnh vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Một yếu tố khởi phát từ bên ngoài (như là hút thuốc lá, nhiễm trùng hoặc chấn thương) gây ra phản ứng tự miễn dịch, dẫn đến phì đại màng hoạt dịch và viêm khớp mạn tính cùng với khả năng xuất hiện các biểu hiện ngoài khớp, được cho là xảy ra ở những người nhạy cảm về mặt di truyền.

• Yếu tố di truyền: RA có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hóa hợp tổ chức HLA DR4.
• Vi khuẩn, virus: Một số tác nhân thường quy là có liên quan bao gồm Mycoplasma, Epstein-Barr virus (EBV), virus rubella, vi khuẩn răng miệng như Porphyromonas gingivalis
• Hormone: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân là nữ), cải thiện trong thời kỳ có thai và tái phát sau khi sinh…
• Các yếu tố miễn dịch: liên quan cả đến tế bào lympho B và T
• Các yếu tố môi trường và lối sống: môi trường sống ẩm thấp, hút thuốc lá, ăn thịt đỏ, thiếu vitamin D, ăn mặn …

Sự khởi đầu của RA rõ ràng về mặt lâm sàng được bắt đầu bởi một giai đoạn tiền viêm khớp dạng thấp (pre-RA). Sự phát triển của pre-RA và sự tiến triển của nó đến RA xác lập rõ được phân thành các giai đoạn sau:

• Giai đoạn I – Tương tác giữa các yếu tố nguy cơ di truyền và môi trường của RA
• Giai đoạn II – Sản xuất các tự kháng thể RA, chẳng hạn như yếu tố dạng thấp (RF) và anti–cyclic citrullinated peptide (anti-CCP)
• Giai đoạn III – Hình thành đau khớp hoặc cứng khớp mà không có bất kỳ bằng chứng lâm sàng nào về bệnh viêm khớp
• Giai đoạn IV – Hình thành viêm khớp ở một hoặc hai khớp (tức là viêm khớp không biệt hóa sớm, không đặc hiệu);
• Giai đoạn V – RA xác lập rõ

LƯỢNG GIÁ – CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Ở hầu hết bệnh nhân RA, khởi phát rất âm ỉ, thường bắt đầu bằng sốt, mệt mỏi, đau khớp trước khi tiến triển thành viêm và sưng khớp.

Các dấu hiệu và triệu chứng của RA có thể bao gồm:

• Biểu hiện tại khớp:
  • Viêm đa khớp đối xứng dai dẳng (viêm bao hoạt dịch): sưng, đau, đau khi vận động, cứng khớp buổi sáng, hạn chế vận động khớp
  • Biến dạng khớp tiến triển: ngón tay hình thoi, cổ tay hình lưng lạc đà, bàn tay ở tư thế nửa gập và lệch trục về phía xương trụ gọi là bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ thiên nga, khớp gối dính ở tư thế hơi gấp.
• Các dấu hiệu ngoài khớp:
  • Các nốt dạng thấp, teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu… thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.
• Các triệu chứng thể tạng
• Ảnh hưởng đến thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL), chức năng vận động di chuyển và tham gia

Các khớp thường bị ảnh hưởng:

Thường xuất hiện viêm đau nhiều khớp, trong đó hay gặp nhất là các khớp cổ tay, khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp gối, khớp cổ chân, khớp ngón chân, khớp khuỷu. Các khớp ít gặp như: khớp háng, cột sống, khớp vai, khớp ức đòn, nếu có viêm các khớp này cũng thường là ở giai đoạn muộn.

Tiến triển và biến chứng

RA có diễn tiến mạn tính kéo dài hàng năm, 75% tiến triển dần dần, chỉ 25% tiến triển thành từng đợt, có những giai đoạn lui bệnh rõ. Các đợt tiến triển nặng lên khi nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, chấn thương, phẫu thuật. Rất hiếm khi bệnh lui dần đến khỏi hẳn.

Để xác định sự tiến triển của RA, bệnh nhân được phân loại theo tiêu chuẩn lâm sàng và X quang thành 4 giai đoạn, như sau:

• Giai đoạn I (RA sớm) – Không quan sát thấy những thay đổi phá hủy khi kiểm tra bằng X quang; có thể có loãng xương trên X quang
• Giai đoạn II (tiến triển trung bình) – Bằng chứng chụp X quang về loãng xương quanh khớp, có hoặc không có sự phá hủy xương dưới sụn nhẹ; có thể phá hủy sụn nhẹ, vận động khớp có thể bị hạn chế, nhưng không thấy biến dạng khớp; có teo cơ lân cận; Có thể có tổn thương mô mềm ngoài khớp (ví dụ: nốt dạng thấp và viêm bao gân)
• Giai đoạn III (tiến triển nặng) – Bằng chứng chụp X quang về sự phá hủy sụn và xương cùng với loãng xương quanh khớp; biến dạng khớp (ví dụ, bán trật, lệch trụ, quá duỗi ngón) mà không bị dính khớp; teo cơ rõ; Có thể có tổn thương mô mềm ngoài khớp (ví dụ: nốt dạng thấp, viêm bao gân)
• Giai đoạn IV (tiến triển giai đoạn cuối) – Dính cứng khớp cùng với các tiêu chuẩn của giai đoạn III

Bản thân RA không gây tử vong, nhưng các biến chứng của bệnh có thể rút ngắn thời gian sống thêm nhiều năm ở một số bệnh nhân. Nói chung, RA tiến triển và không thể chữa khỏi, nhưng ở một số bệnh nhân, bệnh dần dần trở nên ít rầm rộ hơn, và các triệu chứng thậm chí có thể cải thiện. Tuy nhiên, nếu đã xảy ra sự phá hủy xương và dây chằng hoặc biến dạng khớp thì hậu quả là vĩnh viễn.

RA gây ra suy giảm chức năng và khả năng làm việc tiến triển và giảm chất lượng cuộc sống. Trong 2 năm đầu, 10% bệnh nhân bị viêm khớp dai dẳng gây đau và suy giảm chức năng. Cùng với thời gian mắc bệnh tăng lên, tình trạng giảm khả năng làm việc cũng tăng lên. Các khớp bị ảnh hưởng có thể bị biến dạng và việc thực hiện các công việc ngay cả bình thường có thể rất khó khăn hoặc không thể thực hiện được; những yếu tố này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Ngoài ra, RA là một bệnh toàn thân có thể ảnh hưởng đến các bộ phận khác của cơ thể ngoài khớp. Những ảnh hưởng/biến chứng này bao gồm:

• Thiếu máu
• Nhiễm trùng – Bệnh nhân RA có nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn; thuốc ức chế miễn dịch làm tăng thêm nguy cơ đó
• Các vấn đề về tiêu hoá – Bệnh nhân RA có thể bị rối loạn (đau) dạ dày và ruột;
• Loãng xương – Tình trạng này phổ biến hơn mức trung bình ở phụ nữ mãn kinh bị RA;
• Bệnh tim – RA có thể ảnh hưởng đến mạch máu và làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành
• Hội chứng Sjögren, Hội chứng Felty
• Ung thư hạch và các bệnh ung thư khác – Thay đổi hệ thống miễn dịch liên quan đến RA có thể đóng một phần vai trò; phương pháp điều trị tích cực cho RA có thể giúp ngăn ngừa các bệnh ung thư như vậy

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm xác định hoạt tính viêm:

Máu lắng, C-Reactive Protein (CRP)

Các xét nghiệm miễn dịch:

• Yếu tố dạng thấp (RF) (+) trong 60 – 70 % bệnh nhân.
• Kháng thể Anti CCP (+) trong 75 – 80 % bệnh nhân (CCP: cyclic citrullinated peptide)

X quang.

Hình ảnh chung: giai đoạn đầu thấy mất vôi ở đầu xương và cản quang ở phần mềm quanh khớp. Sau một thời gian thấy hẹp khe khớp, hình khuyết xương nhỏ ở đầu xương giữa phần tiếp giáp của phần sụn và đầu xương. Giai đoạn muộn thấy dính 2 đầu xương và biến dạng khớp.

.

Các xét nghiệm hình ảnh học khác:

Cộng hưởng từ (nhất là cột sống cổ), siêu âm (tràn dịch khớp)…

Dịch khớp:

Dịch khớp viêm, bạch cầu >2000/mm3 (5000-50000) ưu thế đa nhân trung tính.

Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán ARA (1987) cũ

Có 7 tiêu chuẩn:

1/ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.

2/ Sưng đau kéo dài tối thiểu 3 khớp trong số 14 khớp sau: ngón tay gần (2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷu (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2).

3/ Sưng đau 1 trong 3 vị trí: khớp ngón tay gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.

4/ Sưng khớp đối xứng.

5/ Có hạt dưới da.

6/ Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp (+).

7/ Hình ảnh X quang điển hình.

Chẩn đoán xác định khi có 4 tiêu chuẩn trở lên.

Tiêu chuẩn 2010 của Hiệp hội Thấp học Mỹ/Liên minh Phòng chống Bệnh khớp Châu Âu

( American College of Rheumatology (ACR)/European League Against Rheumatism (EULAR)

Nhằm phát hiện và điều trị sớm hơn khi khớp chưa bị biến dạng, tổn thương vĩnh viễn. Là một thuật toán dựa vào điểm kết hợp 4 yếu tố: ảnh hưởng đến khớp, các test huyết thanh học, các test phản ứng viêm, báo cáo của người bệnh về thời gian của dấu hiệu và triệu chứng.

A. Khớp tổn thương	Điểm
1 khớp lớn:	0
2 – 10 khớp lớn:	1
1 – 3 khớp nhỏ:	2
4 – 10 khớp nhỏ:	3
> 10 khớp nhỏ:	5
B. Xét nghiệm miễn dịch (ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm)
Cả RF và Anti CCP âm tính	0
RF hoặc Anti CCP dương tính thấp	2
RF hoặc Anti CCP dương tính cao	3
C. Phản ứng viêm cấp tính
Cả CPR và tốc độ máu lắng bình thường	0
CRP hoặc tốc độ máu lắng tăn	1
D. Thời gian bị bệnh
<   6 tuần	0
>= 6 tuần	1

Điểm tối đa là 10, chẩn đoán xác định khi điểm 6/10 hoặc lớn hơn.

Bệnh nhân có điểm nhỏ hơn 6/10 cần được đánh giá lại định kỳ.

Nếu bệnh nhân đã có những thay đổi ăn mòn khớp đặc trưng của RA (như tiêu chuẩn cũ) thì áp dụng thuật toán này không cần thiết.

Lưu ý
– Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai
– Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần
– Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml
– Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường
– Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường

Theo dõi hoạt tính của bệnh:

Tất cả bệnh nhân cần phải lượng giá với các thông số lâm sàng, xét nghiệm và chức năng. Có nhiều chỉ số theo dõi hoạt tính bệnh được đề xuất, như là Disease Activity Score-28 (DAS-28); Simple Disease Activity Index (SDAI); Clinical Disease Activity Index, CDAI; Health Assessment Questionnaire, HAQ; Rheumatoid Arthritis Disease Activty Index, RADAI; Rheumatoid Arthritis Quality of Life, RAQoL) .

Nhiều thang đo được tích hợp sẵn trong phần mềm, trang web tạo thuận lợi cho việc tính kết quả.

Ví dụ: DAS 28

Bảng sau minh hoạ tiêu chuẩn đáp ứng của EULAR đánh giá theo DAS/DAS-28

ACR 2012 đưa ra 6 công cụ đo lường để tính thành một chỉ số liên tục xác định mức hoạt tính bệnh cao, trung bình, thấp hoặc lui bệnh.

ACR 2019 xác định 5 công cụ có thể sử dụng trong hầu hết các bối cảnh lâm sàng, đó là DAS-28, CDAI (Clinical Disease Activity Index), SDAI (Simplified Disease Activity Index), Routine Assessment of Patient Index Data 3, và PAS-II (Patient Activity Scale‐II).

Tiêu chuẩn lui bệnh:

• DAS28 (ESR hoặc CRP) ( 0-9.4) <2.6
• SDAI (0-86) <= 3.3

Đo lường tình trạng chức năng

Bệnh nhân RA được phân loại thành 4 nhóm chức năng:

• Nhóm I – Hoàn toàn có thể thực hiện các sinh hoạt hàng ngày bình thường, kể cả hoạt động nghề nghiệp và phi nghề nghiệp
• Nhóm II – Có khả năng thực hiện các hoạt động tự chăm sóc thông thường và làm việc nhưng hạn chế trong các hoạt động nghề nghiệp (vui chơi, giải trí…)
• Nhóm III – Có khả năng thực hiện các hoạt động tự chăm sóc thông thường nhưng hạn chế trong các hoạt động nghề nghiệp và phi nghề nghiệp
• Nhóm IV – Hạn chế về khả năng thực hiện các hoạt động tự chăm sóc thông thường , các hoạt động nghề nghiệp và phi nghề nghiệp

CAN THIỆP -ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung:

• Điều trị càng sớm càng tốt và đòi hỏi phát hiện sớm
• Phối hợp nhiều chuyên khoa với các biện pháp không dùng thuốc, dùng thuốc, phẫu thuật.
• Bệnh nhân là một thành viên trong nhóm điều trị, tham gia thiết lập mục tiêu phù hợp
• Theo dõi thường xuyên hoạt tính của bệnh (tuỳ theo mức hoạt tính cao hoặc thấp) và điều chỉnh can thiệp kịp thời

Mục tiêu: 

• Kiểm soát quá trình viêm khớp (mục tiêu chính là đạt được sự lui bệnh lâm sàng, nghĩa là không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của hoạt tính viêm),
• Phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, các tổ chức quanh khớp như cơ, gân…
• Giảm thiểu tối đa các triệu chứng (như đau), phòng ngừa biến chứng
• Duy trì và cải thiện chức năng, nâng cao chất lượng cuộc sống.

Điều trị nội khoa.

Điều trị triệu chứng:

• Kháng viêm giảm đau NSAID
• Prednisolone liều thấp …

Các thuốc kháng thấp thay đổi bệnh

(disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDS)

• DMARDS phi sinh học
  • Hydroxychloroquine, Azathioprine, Sulfasalazine, Methotrexate, Leflunomide, Cyclosporine, muối vàng, D-penicillamine, Minocycline
  • Methotrexate là thuốc điều trị đầu tay (15mg/tuần)
• DMARDS sinh học ức chế TNF
  • Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab
• DMARDS sinh học không ức chế TNF
  • Rituximab, Anakinra, Abatacept, Tocilizumab, Sarilumab,
  • Thuốc ức chế jak (Janus kinase inhibitors, JAK inhibitors hay jakinibs): Tofacitinib , baricitinib là nhóm thuốc mới phát triển và có thể sử dụng bằng đường uống.

Các hướng dẫn dùng thuốc

• 2019 EULAR Recommendations
• 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis ^[4]
• 2013 EULAR management guidelines ^[5]
• 2012 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) recommendations

Các can thiệp không dùng thuốc, không phẫu thuật

Các mục tiêu phục hồi chức năng cho bệnh nhân RA bao gồm:

• Giảm đau
• Duy trì và cải thiện tầm vận động (ROM)
• Tăng cường sức mạnh và sức bền
• Phòng ngừa hoặc chỉnh sửa các biến dạng khớp
• Cung cấp dịch vụ tư vấn và giáo dục

Các biện pháp:

Vật lý trị liệu

Mục đích chống viêm, giảm đau như nhiệt nóng, điện trị liệu, từ trường, …

Vận động trị liệu

Trong giai đoạn viêm cấp cần nghỉ ngơi tương đối, đặt tư thế đúng, vận động nhẹ nhàng theo tầm vận động khớp 

Khi tình trạng viêm giảm có thể tăng dần các bài tập tương ứng. Cần tập vận động sớm, gồm vận động thụ động, vận động chủ động và vận động có dụng cụ.

Nguyên tắc tập vận động là: tập các động tác phải thận trọng, tăng từ từ. Tập nhẹ nhàng xen lẫn nghỉ ngơi, không tập gắng sức có thể làm đau thêm. Cố gắng khuyến khích người bệnh tự tập để đạt tầm vận động tối đa, tốt nhất là hết tầm vận động.

Ngoài tập động tác về tầm vận động của khớp, còn phải tập cơ lực, sức bền. Có thể tập dưới nước trong giai đoạn đầu để giảm tác động của lực lên khớp viêm. Các bài tập tại khớp tổn thương nên tập đẳng trường nhẹ, lập lại. Ở những khớp không viêm cần tập duy trì sức mạnh và sức bền chung cơ thể.

Xem thêm: Video: Các bài tập bàn ngón tay cho Viêm khớp dạng thấp

Hoạt động trị liệu,

Hoạt động trị liệu có thể mang nhiều lợi ích cho những bệnh nhân bị viêm khớp chi trên, nhất là bàn ngón tay. Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu giúp bệnh nhân sử dụng các khớp và gân cơ một cách hiệu quả mà không gây căng cho các cấu trúc này để tránh gây tổn thương thêm, hoặc thông qua các loại nẹp được thiết kế riêng. Cải thiện khả năng sinh hoạt hàng ngày qua thay đổi môi trường và sử dụng các dụng cụ trợ giúp.

Dụng cụ chỉnh hình

Các biến dạng do viêm khớp dạng thấp có thể ảnh hưởng chức năng của bệnh nhân. Phần lớn các biến dạng liên quan đến bàn tay, khớp gối, bàn chân và vai. Loại dụng cụ chỉnh hình nào phụ thuộc vào khớp tổn thương và mục đích can thiệp (như phòng bàn chân rũ, giảm co rút khớp). Các dụng cụ chỉnh hình có thể làm cho người bệnh dễ dàng hơn trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, đem lại mức độ độc lập lớn hơn.

Dụng cụ chỉnh hình Chi trên

Thường thì hậu quả cơ xương nặng nề của viêm khớp dạng thấp liên quan đến rối loạn các khớp bàn tay. Ví dụ như biến dạng nút bấm/Boutonniere và cổ thiên nga/Swan Neck. Mục đích chính là phòng ngừa biến dạng và giảm đau.

Dụng cụ chỉnh hình chi dưới

Dụng cụ chỉnh hình bàn chân có thể đem lại một tiếp cận bảo tồn để giảm đau khi đi và chịu trọng lượng. Điều này có thể được thực hiện qua một số biện pháp như điều chỉnh kích thước và độ vừa của giày hoặc thay đổi vật liệu làm giày. Ngoài thay đổi giày, các dụng cụ chỉnh hình có thể được sử dụng để điều trị viêm khớp cổ, bàn chân. Dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân cũng có thể được sử dụng để làm giảm co rút khớp hoặc trợ giúp các cơ yếu quanh khớp. Các nẹp gối cũng rất hữu ích trong giai đoạn sưng đau.

Các dụng cụ thích ứng, trợ giúp

Các thiết bị thích ứng (hình 4) trợ giúp cho bệnh nhân độc lập trong các hoạt động như tự chăm sóc (mặc áo quần, ăn uống, vệ sinh… ). Ví dụ tay cầm bổ sung, nẹp đĩa, đai velcro, thanh móc cài nút, thanh vịn, vật nâng bồn vệ sinh…

Hướng dẫn bảo vệ khớp và bảo toàn năng lượng

Xem thêm bài: Đại cương Phục hồi chức năng bệnh khớp.

Ngoại khoa.

• Bóc bỏ màng hoạt dịch.
• Phẫu thuật chỉnh hình khi có biến dạng đứt dây chằng, trật khớp
• Làm dính khớp