CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT RÁCH SỤN CHÊM

Protocol này nhằm hướng dẫn các bác sĩ/kỹ thuật viên và bệnh nhân về tiến trình tập luyện sau phẫu thuật rách sụn chêm khớp gối. Can thiệp cụ thể nên dựa trên nhu cầu của cá nhân và các dấu hiệu lâm sàng để ra quyết định tốt nhất.

Nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật sữa chữa rách sụn chêm, bao gồm:

• loại và vị trí của vết rách,
• mức độ tổn thương,
• phương pháp sửa chữa sụn chêm (cắt bỏ hay khâu nối),
• các bệnh lý kèm theo (như tổn thương dây chằng).

Xin xem bài viết: Tổn thương sụn chêm khớp gối: Chẩn đoán và Xử trí 

Cần cân nhắc thực hiện một tiếp cận thận trọng hơn với tầm vận động, chịu trọng lượng và tiến độ PHCN với những vết rách phức tạp hơn, sửa chữa toàn bộ bên trong sụn chêm và ghép sụn chêm. Nên cộng tác chặt chẽ với bác sĩ phẫu thuật hoặc tham khảo lược đồ phẫu thuật để nắm rõ hơn các bất thường trong khi mổ và độ chắc của khâu nối.

CHƯƠNG TRÌNH TẬP LUYỆN

Giai đoạn	Mục tiêu	Phương pháp
I . Bảo vệ tối đa Tuần 1-3 (hoặc 1-2)	Giảm đau và sưng nề Tăng tiến tầm vận động khớp gối ở mức an toàn cho phép (<90 độ) Kích hoạt cơ tứ đầu đùi	Di chuyển và chịu trọng lượng: Đi với nạng và nẹp khoá duỗi gối 0 độ, chịu trọng lượng chạm ngón/toe-touch Lên cầu thang với chân lành trước, xuống cầu thang với hai nạng và chân đau trước. Giảm sưng phù: PRICE:  P: Protection: Bảo vệ, R: Rest: Nghỉ ngơi (tương đối), I: Ice: chườm lạnh, C: Compression: Băng ép, E: Elevation: nâng cao chi Xoa bóp hướng lên Bơm cổ chân Đeo nẹp lúc ngủ Tầm vận động: (Mục tiêu: duỗi thẳng gối, gấp gối 90 độ) Di động xương bánh chè. Di động mô sẹo Hạn chế vận động gối trong 21 ngày đầu, phụ thuộc vào sự phát triển của mô sẹo quanh vị trí sửa chữa. Tăng dần ROM gấp gối với các bài tập ROM thụ động (trượt gót hoặc gấp gối trợ giúp ở tư thế ngồi) Làm mạnh cơ: Kích thích cơ bằng điện Gồng cơ tứ đầu đẳng trường Dạng và khép háng Tránh gập gối chủ động (co cơ hamstring) nhất là khi có rách sừng sau
II  Bảo vệ trung bình Tuần 4-6 (hoặc 3-5)	Phục hồi tầm vận động và sinh cơ học bình thường	Đi lại và chịu trọng lượng: Tiếp tục đi nạng với chịu trọng lượng một phần (nên tiếp tục chịu trọng lượng chạm ngón nếu mổ khâu nối, rách ở các sừng…) Tiếp tục sử dụng nẹp khoá gối với góc mở 0-30 độ, tăng dần góc mở khi hoạt động cơ tứ đầu tốt. Giảm sưng đau Tiếp tục các biện pháp giảm sưng đau nếu cần Tầm vận động: Mục tiêu: Duỗi thẳng gối, gấp gối 120 độ Tập tầm vận động sớm nhẹ nhàng không đau và tăng tiến dần; vận động chủ động nhẹ. Đạp xe đạp tĩnh không kháng trở nếu đủ tầm vận động Làm mạnh cơ: Các bài tập kháng trở tăng tiến (Progressive resistance exercises , PREs) với cơ tứ đầu 0,5-2,5 kg. Nâng bắp chân/nhấc gót (calf raise) Làm vững thân và các cơ quanh háng (cơ mông) Sức bền: Tập sức bền với máy quay tay (ergometer)
III  Bảo vệ tối thiểu Tuần 7-10(hoặc 6-8)	Tăng tiến sức mạnh	Đi lại và chịu trọng lượng: Tăng tiến chịu trọng lượng hoàn toàn Có thể ngưng dùng nạng và nẹp gối nếu kiểm soát cơ tứ đầu tốt. Sưng đau: Tránh sưng đau do tập quá mức Tầm vận động: Đạt tầm vận động gối đầy đủ Kéo dãn các cơ hamstring, bụng chân, tứ đầu nhẹ, tăng tiến Làm mạnh cơ: Tập kháng trở tăng tiến: Tập mạnh cơ đẳng trường (chống teo cơ, bảo vệ khớp), Tập mạnh cơ đẳng trương trong tầm không đau, Sử dụng bài tập chuỗi động mở (Open kinetic chain) và bài tập chuỗi động đóng (Closed kinetic chain) (ưu tiên chuỗi mở trước với sụn chêm) Mini-squat nhỏ hơn 60 độ gập gối/ squat với bóng, trượt tường Làm mạnh cơ hamstring ở tư thế nằm sấp Tập sức bền: Đạp xe đạp tĩnh, máy chạy cầu thang Bơi lội (không bơi ếch), chạy trong hồ bơi- nếu có
IV Trở lại hoạt động (nhẹ) Tuần 11-15(hoặc 9-12)	Kiểm soát thần kinh-cơ và rèn luyện cảm thụ bản thể	Đi lại và chịu trọng lượng: Đi lại không cần dụng cụ và nẹp Mục tiêu: dáng đi không đau Tầm vận động: đạt tầm vận động đầy đủ Tăng sức mạnh và sức bền, linh hoạt Tiếp tục tất cả các bài tập kể trên Squat đến 90 độ Tăng tiến sang chịu trọng lượng một chân (lunge) Tập cơ hamstring bằng dụng cụ Tập điều hợp, thăng bằng, cảm thụ bản thể Ván thăng bằng, đi bộ lùi … Chạy nước rút trong hồ bơi- nếu có Các bài tập nhún nhảy cường độ thấp Plyometrics: bước lên bục bên …
V  Hoạt động/Duy trì >4 tháng sau phẫu thuật(hoặc >4 tháng)	Hoạt động chức năng và/hoặc thể thao	Bắt đầu chương trình tập chạy Tăng cường tập plyometrics, Chương trình hồ bơi Nhấn mạnh việc quay trở lại các hoạt động kỹ năng Trở lại thể thao sớm: 3-5 tháng sau phẫu thuật Trở lại thể thao không hạn chế : >6 tháng sau phẫu thuật

(Ghi chú: thời gian trong ngoặc dành cho trường hợp tập luyện tích cực, có kiểm soát của bệnh viện thể thao Massachusetts, đòi hỏi phải tuân thủ quy trình lượng giá nghiêm ngặt).

Một số hình ảnh tập luyện:

Các cẩn trọng tập luyện sau khi khâu sụn chêm

(Tham khảo Kisner, Carolyn. Therapeutic exercise : foundations and techniques, 6th edition. F. A. Davis Company. 2012. Trang 825)

Các cẩn trọng chung

• Tăng tiến các bài tập và chịu trọng lượng từ từ hơn sau khi sửa chữa sụn chêm vùng trung tâm hoặc ghép sụn chêm so với sau khi sửa chữa vùng ngoại vi.
• Nếu bệnh nhân có cảm giác tiếng lục cục trong gối  trong khi tập hoặc các hoạt động chịu trọng lượng, hãy báo ngay cho bác sĩ /phẫu thuật viên.

Phục hồi chức năng giai đoạn sớm và trung gian

• Tăng gấp gối dần dần, đặc biệt là tổn thương vùng trung tâm sụn chêm.
• Nếu sử dụng xe đạp cố định để tập sức bền tim phổi, hãy đặt chỗ ngồi càng cao càng tốt để hạn chế tầm gập gối.
• Trong các bài tập chịu trọng lượng, chẳng hạn như lunge và squat, không thực hiện động tác gập gối quá 45 ° trong 4 tuần hoặc hơn 60 ° đến 70 ° trong 8 tuần. Gập gối quá 60 ° đến 70 ° tạo lực dịch ra sau lên sụn chêm được phẫu thuật, làm tăng nguy cơ di lệch trong thời gian đầu của quá trình làm lành.
• Hãy hoãn việc sử dụng máy ép chân/leg press machine cho đến khoảng 8 tuần. Giới hạn tầm vận động từ 0 ° đến 60 °.
• Tránh các vận động xoắn vặn trong các hoạt động chịu trọng lượng.
• Hoãn tập kháng trở cơ hamstring (hamstring curl) cho đến khoảng 8 tuần.

Phục hồi chức năng giai đoạn nâng cao

• Không thực hiện các bài tập liên quan đến ngồi xổm sâu, lunge hạ thấp người nhiều, xoắn vặn hoặc xoay lên khớp trong ít nhất 4 đến 6 tháng. (Góc  gập gối càng lớn thì lực ép lên sụn chêm càng lớn).
• Không thực hiện chương trình tập chạy cho đến 5-6 tháng

Trở lại Hoạt động

• Hạn chế các hoạt động thể thao và giải trí liên quan đến lực ép và lực xé lên khớp cao, lặp đi lặp lại.
• Tránh ngồi xổm gập gối hết mức kéo dài.

* Các biện pháp phòng ngừa này cũng có thể áp dụng sau khi ghép sụn chêm, nhưng khung thời gian cho các biện pháp phòng ngừa dài hơn.

Biên soạn: MinhdatRehab

Tham khảo từ các chương trình tập luyện của:

• Massachusetts General Hospital Sports Medicine, 2019.
• The Brigham and Women’s Hospital, Inc, 2007
• Kisner, Carolyn. Therapeutic exercise : foundations and techniques, 6th edition. F. A. Davis Company. 2012
• Và chỉnh theo các giai đoạn PHCN cơ xương khớp của Dr. Delisa Physical Medicine & Rehabilitation