CASE STUDY Pt 1.01. ĐỘT QUỴ GIAI ĐOẠN CẤP

Đánh giá chủ quan

Than phiền hiện tại (Present Complaint, PC)

• Bệnh nhân nam 68 tuổi nhập viện cấp cứu sau khi ngã quỵ tại nhà
• CT scan cho thấy nhồi máu động mạch não giữa bên phải
• Chụp X-quang ngực – bóng mờ loang lỗ đáy phổi phải

Bệnh sử (HPC)

• Được vợ tìm thấy trong vườn ở nhà – đáp ứng kém, không nói được và nôn ói. Có vẻ đã ngã quỵ vài giờ trước đó
• Gọi xe cấp cứu và bệnh nhân được chuyển đến Khoa cấp cứu
• Khi đến phòng cấp cứu, bệnh nhân ngủ gà nhưng dường như có thể đáp ứng các lệnh cơ bản, mặc dù không nhận biết các kích thích từ bên trái
• Yếu bên trái, giảm trương lực và phản xạ
• Nhiệt độ 38,9 0C

Tiền sử bệnh (Past Medical History, PMH)

• Không hút thuốc
• Xơ vữa động mạch
• Thoái hóa khớp gối hai bên

Lịch sử dụng thuốc (DH)

• Simvastatin – để trị xơ vữa động mạch
• Bắt đầu sử dụng kháng sinh và dịch truyền tĩnh mạch ở phòng cấp cứu cùng với aspirin 300 mg

Lịch sử xã hội (SH)

• Sống với vợ trong một ngôi nhà liền kề có phòng ngủ và phòng tắm ở tầng trên
• Thợ ống nước đã nghỉ hưu
• Thích làm vườn

Đánh giá khách quan

• Được nhân viên y tế phòng cấp cứu thực hiện để lượng giá hô hấp và khả năng vận động trên giường ban đầu.

Quan sát

• Được đặt tư thế trên giường với các dây chuyền tĩnh mạch ở tay phải
• Nghiêng người về bên trái với tay trái thòng qua mép giường
• Có ý thức và đáp ứng, nhưng ngủ gà, có vẻ nhận biết các mệnh lệnh cơ bản
• Không giao tiếp được, chỉ giao tiếp bằng mắt
• Mặt nhìn sang bên phải và không phản ứng với cố gắng gây chú ý từ bên trái – cả bằng lời nói và khi đặt tư thế tay trái
• Mang tất ép chân dài. Chân trái xoay ngoài và xương chậu trái rút lại rõ khi nằm
• Nằm nệm phòng loét ép

Vận động trên giường

• Bệnh nhân không thể tham gia khi thay đổi tư thế do giảm ý thức. Trương lực cơ giảm ở chi trên và chi dưới
• Không thấy bằng chứng bán trật khớp vai trái

Hô hấp

• Nhịp thở 10 nhịp/ phút
• Độ bão hòa oxy – 94% trên thở oxy 28% (2L/ph) qua mặt nạ
• Sờ – giảm độ giãn nở vùng đáy hai bên
• Nghe – giảm lượng khí vào với tiếng thở phế quản ở thùy đáy phải

Câu hỏi và trả lời

Câu hỏi

1. Đột quỵ (TBMMN) được định nghĩa như thế nào?

2. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ là gì?

3. Những triệu chứng nào có thể liên quan đến tắc nghẽn động mạch não giữa phải?

4. Điều trị tiêu sợi huyết không được thực hiện trong trường hợp này tại sao?

5. Tại sao viêm phổi hít lại liên quan đến thùy đáy bên phải?

6. Các ưu tiên điều trị trong giai đoạn cấp của đột quỵ cho bệnh nhân là gì?

7. Những tư thế nào thuận lợi trong việc duy trì độ bão hòa oxy trong xử trí đột quỵ cấp tính?

Trả lời

1. Định nghĩa đột quỵ

Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú), tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương.

2. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ.

Có thể phân loại yếu tố nguy cơ là thay đổi được/không thay đổi được hoặc là quan trọng/ít quan trọng (major/minor). Là một nhân viên y tế, trách nhiệm chuyên môn là lưu ý đến các yếu tố nguy cơ. Cần thực hiện các chiến lược nâng cao sức khỏe khi thích hợp để giảm các nguy cơ gây đột quỵ.

Xem bài đột quỵ về phân loại theo các yếu tố nguy cơ thay đổi được/không thay đổi được.

Quan trọng	Ít quan trọng hơn
Tăng huyết áp Tăng cholesterol Xơ vữa động mạch Đái đường Bệnh tim Hút thuốc lá	Thuốc ngừa thai Uống rượu quá mức Ít hoạt động thể chất Béo phì

3. Các biểu hiện của động mạch não giữa:

Động mạch não giữa cung cấp gần như toàn bộ bề mặt não ngoài và hầu hết các hạch nền, cùng với phần sau và dưới của bao trong qua các nhánh vỏ não và các nhánh xuyên. Các đặc điểm lâm sàng sẽ phụ thuộc vào kích thước và mức độ nghiêm trọng của tổn thương nhưng có thể bao gồm:

• Mất cảm giác vỏ não các phương thức cơ bản của cảm giác đau vẫn còn nguyên vẹn như cảm giác đau và sờ nhẹ, nhưng các cơ chế phức tạp hơn đòi hỏi nhiều quá trình xử lý vỏ não hơn như phân biệt chữ viết và hai điểm có thể bị ảnh hưởng
• Liệt nửa người đối bên ảnh hưởng đến chi trên và chi dưới, thân và mặt
• Bán manh (Hemianopia) đối bên có thể ảnh hưởng đến tia thị giác
• Rối loạn thị giác không gian
• Không chú ý (neglect) bên trái bệnh nhân chỉ cảm nhận được kích thích từ bên không bị ảnh hưởng
• Chối bỏ (denial) các triệu chứng. (Stokes 2004)

4. Không sử dụng điều trị tiêu huyết khối ở trường hợp này:

Điều trị tiêu huyết khối nên được thực hiện trong vòng 3 giờ sau khi bắt đầu có các triệu chứng của đột quỵ và chỉ khi bệnh nhân đang ở một trung tâm chuyên khoa (Như Đơn vị Đột quỵ đã được cấp quyền dùng thuốc). Vì bệnh nhân đã ngã quỵ vài giờ trước khi được người vợ phát hiện nên việc điều trị tiêu sợi huyết không được chỉ định. Tuy nhiên, vì bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng không nghĩ đến đột quỵ xuất huyết. Do vậy bệnh nhân được kê dùng 300 mg aspirin khi nhập khoa Cấp cứu theo Hướng dẫn lâm sàng quốc gia về đột quỵ.

5. Tại sao viêm phổi hít lại liên quan đến thùy đáy bên phải?

Cấu trúc giải phẫu của phổi làm cho tiểu phế quản phải có hướng theo một vị trí thẳng đứng làm các chất hít phải dễ dàng vào đáy phổi phải hơn so với các thùy khác của phổi (Drake và cộng sự 2004). Hít phải sau đột quỵ cấp rất thường gặp và được ước tính xảy ra ở một phần ba số bệnh nhân bị đột quỵ cấp.

Giảm ý thức được xem là một trong những đặc điểm lâm sàng góp phần quan trọng nhất dẫn đến:

• Giảm các phản xạ bảo vệ
• Giảm hoạt động chức năng của cơ vòng thực quản dưới và chậm làm rỗng dạ dày
• Sự điều hợp kém giữa thở và nuốt.

Ba yếu tố này kết hợp với nhau làm cho bệnh nhân dễ bị hít phải,

6. Xử trí đột quỵ giai đoạn cấp tính nên tập trung vào ba ưu tiên:

• Làm thông sạch đường thở và duy trì hô hấp. Nên sử dụng các tư thế dẫn lưu tư thế sửa đổi cho thuỳ đáy phải nếu dung nạp được. Trong giai đoạn cấp tính của chăm sóc đột quỵ, mục tiêu chính của điều trị là giảm thiểu tổn thương não bằng cách tránh tình trạng thiếu oxy (Tyson & Nightingale 2004). Do đó, xử trí về hô hấp là ưu tiên cao nhất trong xử trí đột quỵ giai đoạn cấp tính.
• Các biện pháp đặt tư thế để tăng cường nhận biết bên trái và tránh sự thích ứng (c rút) của mô mềm phối hợp với nhân viên điều dưỡng đánh giá sự thay đổi của HA và độ bão hòa oxy. Để phát huy tối đa tiềm năng của các can thiệp phục hồi chức năng về lâu dài, việc ngăn ngừa sự co rút thích nghi của mô mềm cần được xem xét cẩn thận trong giai đoạn cấp tính. Xử lý kém ở giai đoạn phục hồi này có thể dẫn đến mất nhiều thời gian phục hồi chức năng cho tầm vận động khớp.
• Tập tầm vận động thụ động/chủ động để duy trì tầm vận động khớp.

7. Tư thế cho bão hoà oxy:

Một đánh giá có hệ thống gần đây tập trung vào hiệu quả của đặt tư thế ở bệnh nhân đột quỵ. Nghiên cứu này cho thấy rằng có bằng chứng mạnh rằng tư thế cơ thể không ảnh hưởng đến sự bão hòa oxy ở các bệnh nhân không có các vấn đề về hô hấp kèm theo. Có một số bằng chứng hạn chế cho thấy rằng ngồi thẳng lưng có tác dụng có lợi, và nằm (ngửa) có tác động không tốt đến sự bão hòa oxy ở những bệnh nhân có mắc các vấn đề hô hấp kèm theo (Tyson & Nightingale 2004). Vì vậy, đối với bệnh nhân nam này, có thể lập luận rằng do tình trạng viêm phổi do hít phải, nên đặt ông chủ yếu ở tư thế dựng thẳng người càng nhiều càng tốt.

Xem thêm: TÀI LIỆU: BÀI GIẢNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỘT QUỴ 2020

Lược theo: Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.