CASE STUDY PT 2.06: ĐAU THẮT LƯNG- TRƯỜNG HỢP 1

HỎI BỆNH

Phần hành chính

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, quản lý ngân hàng

Bệnh sử (HPC)

• Cách đây 4 ngày, bệnh nhân cúi người với tay vào cốp xe ô tô thì cảm thấy đau lưng nhẹ. Nghĩ rằng đau sẽ tự khỏi nên vẫn đi đánh gôn.
• Sáng hôm sau, cảm giác đau dữ dội  vùng thắt lưng với cơn đau nhức lan xuống mặt sau của chân phải đến ngay dưới đầu gối. Không có cảm giác tê rần hoặc kim châm (Hình).

Tiền sử (PMH)

Đã bị đau thắt lưng bốn hoặc năm đợt trong 8 năm gần đây, thường là tự khỏi nhanh trong vòng 2 hoặc 3 ngày không điều trị gì.

Các đặc điểm của đau hiện tại

Các yếu tố làm tăng đau (Aggravating factors)

• Khó khăn khi mang giày, vớ vào buổi sáng
• Đau ở chân tăng lênsau khi lái xe đến nơi làm việc (khoảng 40 phút)
• Chỉ ngồi được khoảng 15 đến 20 phút mỗi lần tại nơi làm việc do đau
• Hắt hơi làm tăng đau thắt lưng và chân

Các yếu tố làm dịu đau (Easing factors)

• Nằm ngửa làm giảm đau chân
• Đứng và đi bộ có vẻ làm giảm đau một ít

Ban đêm

• Đau dần dần dịu đi sau khi khó chịu ban đầu
• Đau làm bệnh nhân thức dậy vào ban đêm nhưng nhanh chóng ngủ trở lại khi thay đổi tư thế

Ban ngày

• Cảm giác đau nhức và cứng lưng khi rời khỏi giường vào buổi sáng nhưng giảm bớt sau khi tắm.
• Đau lưng nhiều hơn vào cuối ngày, và đau chân liên tục hơn vào cuối ngày

Sức khỏe chung

• Dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) với cải thiện nhẹ
• Vào đợt khám tổng quát hàng năm gần đây, bác sĩ khuyên nên tăng cường hoạt động thể lực để giảm cân (BMI 26,4) và điều chỉnh chế độ ăn uống (cholesterol 6,4). Còn lại thì sức khoẻ tốt.

Thái độ / Mong đợi

• Không muốn bỏ lỡ cuộc thi đánh gôn của câu lạc bộ X vào cuối tuần này (trong 3 ngày nữa)
• Mong muốn làm việc tích cực. Rất bận rộn trong công việc nên không muốn mất thời gian.

Các thang điểm đau và rối loạn chức năng

• Mức độ đau theo thang điểm VAS sau đi ô tô 40 phút: thắt lưng 8/10, chân 6/10.
• Thang điểm Oswestry: giảm chức năng 36%

KHÁM LÂM SÀNG

Nhìn

• Người lệch sang bên trái nhẹ (khi quan sát tư thế đứng từ phía sau, hai vai lệch sang trái sang trái so với hông)
• Thay đổi tư thế thường xuyên khi ngồi

Sờ

• Tăng trương lực cơ dựng sống (erector spinae) phải ở vùng thắt lưng.
• Ấn giữa cột sống gây đau thắt lưng (nhưng không đau chân) ở L4 và L5
• Ấn đau cạnh sống phải ở mức L4 và L5

Vận động

Vận động Chủ động

• Gập thắt lưng ở tư thế đứng (nghiệm pháp tay đất) hạn chế (dưới đầu gối 2 cm)
• Duỗi thắt lưng ở tư thế đứng hạn chế rõ rệt
• Xoay trái và phải (đánh giá khi ngồi) đều hơn 60⁰
• Thử điều chỉnh nghiêng sang bên đối diện làm tăng đau lưng

Vận động chủ động lặp lại

• Lặp lại động tác gập người ở tư thế đứng 10 lần gây tăng đau lưng và tăng đau chân.
• Lặp lại ưỡn người ở tư thế đứng 15 lần làm hết đau chân, và tăng tầm vận động – tuy nhiên vẫn còn đau lưng
• Lặp lại điều chỉnh lệch người sang đối bên (trượt sang bên phải) làm giảm đau giữa lưng và tăng nhẹ tầm.

Các nghiệm pháp động thần kinh (Neurodynamic tests)

• Nâng thẳng chân (lasegue): bên phải ​​70⁰ , trái 70⁰
• Test Slump: không đánh giá

Các nghiệm pháp thần kinh (kiểm tra dẫn truyền thần kinh)

• Cơ lực ở khoanh cơ (myotome) L3 đến S1, trái = phải
• Cảm giác ở khoanh da (dermatome) L2 đến S1, trái = phải
• Phản xạ (gân xương bánh chè và Achilles), rõ, trái = phải

CÂU HỎI VÀ TRẢ LỜI

Câu hỏi

1. Chẩn đoán sơ bộ (tạm thời) của bạn là gì?

2. Nguồn gốc của đau chân phải có thể là gì?

3. Những dấu hiệu và triệu chứng nào sẽ được bạn đưa vào danh sách ưu tiên của bạn?

4. Bạn sẽ giải quyết những vấn đề này như thế nào trong kế hoạch điều trị của bạn?

5. Những vấn đề thường gặp và ít gặp nào cần được loại trừ?

6. Chi tiết về công việc ở bệnh nhân này có liên quan như thế nào?

7. Những mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng như thế nào đến việc điều trị của bạn?

8. Bệnh nhân có thể nhận được ích lợi từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác hay không?

Trả lời

1. Chẩn đoán sơ bộ (tạm thời) của bạn là gì?

Đau thắt lưng do đĩa đệm vì chấn thương một trong các đĩa đệm ở vùng thắt lưng dưới. Gập người lập lại và/hoặc kéo dài là hoạt động làm nặng hơn;; và giảm tải lên đĩa đệm (nằm ngửa) và duỗi lưng tương đối tương đối làm giảm đau.

2. Nguồn gốc của đau chân phải có thể là gì?

Đau chân phải có thể là đau lan (referred pain) do cảm giác đầu vào từ các cấu trúc nhạy cảm với cảm giác đau ở cột sống thắt lưng. Đau chân ít có khả năng là do kích thích rễ thần kinh (đau rễ, radicular pain). Lý do là các đánh giá các khoanh (phân đoạn) rễ thần kinh và nghiệm pháp động động thần kinh không phát hiện ra bất thường nào. Ngoài ra, tính chất đau được mô tả là nhức nhối thường là đau lan kiểu cảm giác thân thể (somatic). Đau kiểu rễ hoặc do thần kinh ngoại biên thường được mô tả là đau chói (lancinating), như điện giật, châm chích, rát bỏng. Ngoài ra, bệnh nhân không báo cáo có cảm giác kim châm, tê rần thường đi kèm với đau liên quan đến tổn thương các dây thần kinh ngoại vi.

3. Những dấu hiệu và triệu chứng nào sẽ được bạn đưa vào danh sách ưu tiên của bạn?

Triệu chứng chính được đưa vào danh sách ưu tiên là đau lưng và chân tăng lên sau khi lái xe 40 phút.

Các dấu hiệu chính trong danh sách ưu tiên là phản ứng đau với vận động lặp lại. 

Thăm khám cho thấy gập người lập lại làm tình trạng nặng hơn (ngoại biên hoá cơn đau), và duỗi người lặp lại và trượt sang bên phải có thể làm tình trạng tốt hơn (tập trung hoá cơn đau).

4. Bạn sẽ giải quyết những vấn đề này như thế nào trong kế hoạch điều trị của bạn?

Biểu hiện của bệnh nhân phù hợp với mô tả của McKenzie về hội chứng rối loạn phía sau (posterior derangement syndrome) (McKenzie và May, 2003). Khi có một kiểu mẫu rõ rệt là vận động theo một hướng có thể hữu ích và vận động theo hướng ngược lại có thể làm tăng đau thì KTV vật lý trị liệu có một hướng dẫn rõ ràng để điều trị:

• Đầu tiên, bệnh nhân cần giảm thiểu động tác gập thắt lưng kéo dài và/hoặc lặp lại. Điều này có thể gồm cố gắng giảm thời gian ngồi, sử dụng một giá đỡ để giúp duy trì độ ưỡn của thắt lưng khi ngồi, và có thể dùng băng dán (tapping) để nhắc nhở bệnh nhân không cúi người quá mức.
• Thứ hai, bệnh nhân cần tập các động tác giúp làm dịu đau hoặc tập trung hoá cơn đau. Dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, McKenzie khuyến cáo rằng bài tập trượt bên nên được thực hiện trước khi thực hiện bài tập duỗi lặp lại. Các bài tập này có thể được thực hiện từ 10 đến 15 lần và có thể cần thực hiện hàng giờ suốt ngày. Các đánh giá hệ thống các nghiên cứu áp dụng phương pháp McKenzie để điều trị đau thắt lưng cấp tính đã báo cáo một số bằng chứng về lợi ích ngắn hạn trong giảm đau và giảm chức năng (Clare và cộng sự 2004, Machado và cộng sự 2006).
• Trị liệu bằng tay (manual therapy) với cột sống cũng có thể là một liệu pháp khác hiệu quả trong giai đoạn cấp (Bronfort và cộng sự 2004b). Các kỹ thuật có thể là di động xoay (rotation mobilisation), di động ấn sau ra trước một bên hoặc giữa cột sống (unilateral PA pressures or central PA pressures) (là di động duỗi lưng khu trú lập lại)  như Maitland et al (2006) mô tả.



5. Những vấn đề thường gặp và ít gặp nào cần được loại trừ?

Một vấn đề không hiếm gặp phải được quan tâm trong giai đoạn này là bệnh nhân có bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng không thể trở lại vị trí cũ hay không (irreducible). Sự vắng mặt của các dấu hiệu thần kinh và các đáp ứng dương tính với thử nghiệm vận động gợi ý rằng đĩa đệm vẫn còn nguyên vẹn.

Một vấn đề ít gặp hơn là đau có thể là do khối u di căn cột sống. Trong trường hợp này ít có khả năng xảy ra, vì bệnh nhân có biểu hiện đau lưng cơ học ảnh hưởng bởi vận động, không có sụt cân không rõ nguyên nhân, đau chỉ có một thành phần viêm tương đối thấp (có thể ngủ được vào ban đêm) và bệnh nhân đã được kiểm tra sức khỏe tổng quát gần đây với đánh giá chung là khỏe mạnh. 

Một vấn đề hiếm gặp khác có thể được loại trừ là hội chứng chùm đuôi ngựa (equina cauda syndrome), ​​chèn ép lên bó các rễ thần kinh. Mặc dù bệnh nhân này không có dấu hiệu nào khác của chèn ép rễ thần kinh, cần loại trừ hội chứng đuôi ngựa bằng cách hỏi xem bệnh nhân có bị rối loạn chức năng bàng quang và đường ruột hay không.

6. Chi tiết về công việc ở bệnh nhân này có liên quan như thế nào?

Chi tiết công việc có liên quan đến bệnh nhân này. Bệnh nhân có thể khó tránh khỏi phải ngồi lâu tại nơi làm việc. Tuy nhiên, vị trí quản lý của bệnh nhân có nghĩa là anh ấy có thể thu xếp thời gian và môi trường làm việc của mình để giảm thiểu tác động lên vùng thắt lưng.

7. Những mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng như thế nào đến việc điều trị của bạn?

Người bệnh có thái độ tích cực với đau thắt lưng của mình. Thái độ ứng phó của bệnh nhân khi đau lưng giảm đi có thể sẽ hữu ích. Có bằng chứng cho thấy lời khuyên duy trì hoạt động có hiệu quả trong việc giảm đau ngắn hạn và cải thiện chức năng lâu dài trong đau thắt lưng cấp tính (van Tulder và cộng sự 2006).

8. Bệnh nhân có thể nhận được ích lợi từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác hay không?

Ở giai đoạn này, bệnh nhân không cần giới thiệu đến một bác sĩ khác. Tiên lượng là khả quan, đặc biệt khi đau của bệnh nhân tập trung hoá với các vận động lặp lại và tiền sử cho thấy có thể các triệu chứng sẽ thuyên giảm nhanh chóng. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trong 4 tuần đầu tiên thì nên giới thiệu trở lại bác sĩ của bệnh nhân để thăm dò thêm. Đối với những trường hợp đau lưng cơ học đơn giản, chụp X-quang trong 6 tuần đầu không được khuyến nghị (Waddell và cộng sự 1999).

Một số video về di động xoay cột sống thắt lưng:

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.