ĐAU XƠ CƠ (FIBROMYALGIA) CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Mã ICD-10: M79.7

Tên tiếng Anh: Fibromyalgia (Fibro -: sợi, xơ; Myo-: cơ; -algia: đau). Từ đồng nghĩa: Fibrositis

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

• Đau xơ cơ (Fibromyalgia, FM) là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi đau cơ xương mạn tính lan rộng, cứng và đau khi ấn bên cạnh nhiều triệu chứng về thể chất và tinh thần khác bao gồm mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, lo lắng, rối loạn chức năng nhận thức, đau đầu và các vấn đề về tiêu hóa.
• Không phải tất cả mọi người mắc đau xơ cơ đều có các triệu chứng giống nhau và những triệu chứng này có thể thay đổi theo thời gian.
• Hội chứng đau xơ cơ thường dẫn đến suy giảm các hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như giảm chất lượng cuộc sống.
• Đau xơ cơ thường đồng thời xảy ra với các bệnh khác, nhưng với biểu hiện khác nhau, có thể khó chẩn đoán, thường bị nhầm lẫn với các bệnh khác.

Bệnh nguyên

• Hiện vẫn chưa xác định được nguyên nhân cụ thể.
• Trước đây, đau xơ cơ không được công nhận là một thực thể lâm sàng, với các triệu chứng được cho là do biểu hiện thân thể của các tình trạng tâm thần, rối loạn tâm trạng hoặc các trải nghiệm do chấn thương, nhưng quan niệm này hiện đã lỗi thời và bị bác bỏ bởi nhiều nghiên cứu. Trong khi đa hình (polymorphisms) di truyền đã được đề xuất, một số liên quan đến con đường dẫn truyền thần kinh amine (serotonin và norepinephrine), đau xơ cơ có thể là con đường chung cuối cùng của nhiều tình trạng với các yếu tố hành vi và cơ học góp phần vào trạng thái sinh học.
• Có nhiều yếu tố kích hoạt tình trạng bệnh, có thể được chia thành các nhóm lớn gồm các nguyên nhân do môi trường, tâm thần và nhiễm trùng.
  • Các yếu tố kích hoạt môi trường bao gồm chấn thương tinh thần hoặc thể chất, căng thẳng mạn tính, lạm dụng thể chất hoặc tình dục hoặc chiến tranh.
  • Các yếu tố gây căng thẳng về tâm thần có thể bao gồm bất cứ điều gì từ trầm cảm và lo lắng, rối loạn ám ảnh cưỡng bức và rối loạn dạng cơ thể hoá (somatization).
  • Các tác nhân gây nhiễm trùng như vi rút Epstein-Barr, bệnh Lyme, sốt Q, viêm gan do vi rút và vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người có liên quan đến đau xơ cơ, với gợi ý rằng bệnh cấp tính nói chung có thể hoạt động như một yếu tố kích hoạt đau xơ cơ.

Dịch tễ học

• Đau xơ cơ thường gặp ở nữ nhiều hơn, mặc dù không ở mức độ như đã được báo cáo trước đây. Các nghiên cứu sử dụng các tiêu chí của Hiệp hội Thấp học Hoa Kỳ (ACR) chẩn đoán đau xơ cơ năm 2010/2011 cho thấy tỷ lệ giữa nữ và nam là 2:1. Ngược lại, các nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc theo giới sử dụng các tiêu chí ACR năm 1990 ban đầu cho thấy tỷ lệ này gần là gần 9: 1, điều này được cho là do tiêu chuẩn cũ phụ thuộc vào đánh giá điểm đau.
• Đau xơ cơ là bệnh xương khớp phổ biến thứ hai, sau thoái hóa khớp. Trong khi các nghiên cứu trước đó báo cáo tỷ lệ hiện mắc ước tính trong dân số nói chung cao đến 8%, thì các dữ liệu dịch tễ học gần đây hơn cho thấy tỷ lệ hiện mắc gần 2-4%.
• Tuổi khởi phát đau xơ cơ trung bình là từ 30 đến 50 tuổi, với tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở nữ tuổi từ 55 đến 64. Tuy nhiên, đau xơ cơ có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
• Các yếu tố nhân khẩu học và xã hội khác liên quan đến đau xơ cơ bao gồm, trình độ học vấn thấp hơn, thu nhập thấp, tình trạng ly hôn, béo phì, chấn thương thể chất, các sự kiện buồn trong cuộc sống và tiền sử khuyết tật.
• Những người bà con gần của những bệnh nhân đau xơ cơ có nhiều khả năng bị đau xơ cơ hoặc các loại hội chứng đau mạn tính khác. Nghiên cứu trên các cặp song sinh cho thấy nguy cơ đau xơ cơ là 50% do di truyền, 50% là do môi trường.

Giải phẫu bệnh / sinh lý

• Bệnh học gây nên đau xơ cơ hiện được khái niệm là do sự tăng nhạy cảm của hệ thống thần kinh trung ương (CNS) đối với đau và một sự suy giảm chức năng của các đường dẫn truyền xuống ức chế đau. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự gộp kích thích liên tiếp (temporal summation) bất thường của các kích thích gây đau, cho thấy sự khuếch đại đau ở mức tủy sống và não.
• Đường cảm thụ đau truyền lên (bó gai đồi thị) liên tục được điều biến bởi nhiều đường truyền xuống bắt nguồn từ một số locus CNS bao gồm chất xám quanh cống (periaqueductal gray area), locus ceruleus (nhân lục, nằm ở thân não với nhiều neuron chứa norepinephrine)  và vùng dưới đồi. Những đường truyền này, đã được giả định là bị rối loạn hoạt động ở những người bị đau xơ cơ, được mô tả là các đường kiểm soát ức chế độc hại và hoạt động ở mức sừng lưng của tủy sống. Tăng sản xuất oxit nitric và giải phóng các cytokine chống viêm từ tế bào thần kinh đệm được cho là dẫn đến tăng kích thích của các tế bào thần kinh bậc hai truyền tín hiệu đau đến não.
• Nghiên cứu dựa trên MRI chức năng đã cho thấy có sự gia tăng kết nối giữa các vùng não làm tăng tín hiệu đau và giảm kết nối với các vùng làm giảm sự ức chế đau ở những bệnh nhân bị đau xơ cơ. Các nghiên cứu đã chứng minh các mẫu hình hoạt hoá não (brain activation patterns) ở các vùng liên quan đến xử lý đau khi cho tiếp xúc với mức nhiệt độ hoặc đè ép nhẹ ở mức độ không gây đau đớn cho hầu hết mọi người nói chung.

Tiến triển của bệnh

Bệnh sử tự nhiên của đau xơ cơ rất thay đổi và không được xác định đầy đủ. Đây là một hội chứng đau mạn tính có thể bắt đầu ở mọi lứa tuổi, không có cách chữa trị và thường dẫn đến suy giảm các hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như giảm chất lượng cuộc sống. Một giả thuyết cho rằng đau xơ cơ (và các rối loạn khác có nền tảng là đau trung tâm hoá) có thể là một tình trạng kéo dài suốt đời, mặc dù có thể xuất hiện sớm trong cuộc sống ở dạng yên lặng, nhưng có biểu hiện thay đổi trong suốt quá trình của nó, ảnh hưởng đến các vùng / hệ thống cơ thể khác nhau tại thời gian khác nhau. Đau thường có thể được gây ra bởi hoặc trở nên tồi tệ hơn do các yếu tố kích hoạt môi trường, tâm thần và truyền nhiễm (như đã thảo luận ở trên). 

Bệnh nhân đau xơ cơ thường có biểu hiện tăng mức nhạy cảm bất thường với các loại kích thích khác nhau (áp suất cơ học và thiếu máu cục bộ, nóng / lạnh), gây ra phản ứng đau ở mức độ thấp hơn so với những người bình thường khác. Sự nhạy cảm với đau này có thể dẫn đến tăng cảm đau (hyperalgesia) hoặc loạn cảm đau (allodynia), có thể xảy ra ở nhiều vùng cơ thể khác nhau; bệnh nhân thường than phiền “đau khắp người”. 

Những phàn nàn phổ biến khác của những người bị ảnh hưởng bởi đau xơ cơ liên quan đến sự mệt mỏi và các vấn đề về nhận thức. Đôi khi được gọi là “sương mù fibro”, điều này có thể biểu hiện như không có khả năng tập trung, giảm chú ý, suy giảm trí nhớ và tốc độ xử lý chậm lại.  Bệnh nhân đau xơ cơ thường cho biết mệt mỏi toàn thân, rối loạn giấc ngủ hoặc cảm thấy không sảng khoái ngay cả sau khi ngủ. Không rõ liệu sự suy giảm nhận thức chỉ đơn giản là kết quả của chu kỳ giấc ngủ bị suy giảm, hay là sản phẩm phụ của việc dẫn truyền thần kinh bị thay đổi, trạng thái đau mạn tính hoặc rối loạn cảm xúc.

Các đo lường khách quan về rối loạn chức năng tự chủ chỉ cho thấy sự khác biệt không đáng kể ở bệnh nhân đau xơ cơ so với các nhóm chứng mặc dù bệnh nhân tự báo cáo bị rối loạn chức năng tự chủ nghiêm trọng, như tăng nhịp tim, giảm phản ứng với các stress.

Các bệnh lý liên quan và biến chứng

Đau xơ cơ là một phần của một nhóm các rối loạn hiện nay được gọi là các tình trạng đau chồng chéo mạn tính hoặc COPC (chronic overlapping pain conditions) (trước đây được gọi bằng các thuật ngữ như hội chứng dạng thân thể chức năng hoặc hội chứng nhạy cảm trung tâm). Chúng bao gồm hội chứng mệt mỏi mạn tính, hội chứng ruột kích thích, rối loạn tính nhạy cảm với nhiều chất hóa học, đau đầu do căng thẳng, đau nửa đầu migraine, viêm bàng quang kẽ, rối loạn khớp thái dương hàm và đau vùng chậu mạn tính.  Các hội chứng này có tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhân đau xơ cơ so với dân số chung.

Khoảng 10% đến 30% những người có chẩn đoán đã biết về các bệnh lý thấp khớp (ví dụ, viêm khớp dạng thấp, lupus, thoái hoá khớp, viêm cột sống dính khớp) cũng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán đau xơ cơ. Hiện tượng này đôi khi được gọi là “đau xơ cơ thứ phát”. Người ta giả thuyết rằng sự nhạy cảm hoá trung tâm xảy ra với đau xơ cơ có tác dụng phụ lên sự thụ cảm ngoại vi gặp phải những tình trạng này.

Bệnh nhân đau xơ cơ cũng có nhiều khả năng bị rối loạn tâm thần. Điều này được cho là do thực tế là các chất dẫn truyền thần kinh liên quan đến việc dẫn truyền đau cũng liên quan đến việc điều chỉnh tâm trạng, mệt mỏi / giấc ngủ và trí nhớ. Thông thường, những trải nghiệm như căng thẳng hoặc chấn thương có thể là yếu tố khởi phát chung cho cả đau xơ cơ và các vấn đề sức khỏe tâm thần. Tỷ lệ cố gắng tự tử ở bệnh nhân đau xơ cơ được ước tính là cao tới 16,7%.

LƯỢNG GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng

Đau xơ cơ được đặc trưng bởi đau lan rộng và kéo dài (> 3 tháng) ở trên và dưới thắt lưng, ở cả hai bên cơ thể.

Rất nhiều triệu chứng khác thường xuyên được bệnh nhân báo cáo. Các triệu chứng này bao gồm mệt mỏi nhiều, cứng khớp, rối loạn giấc ngủ, rối loạn nhận thức (như là khó tập trung, hay quên, giảm khả năng hiểu), lo lắng, trầm cảm, hội chứng khớp thái dương hàm, dị cảm, đau đầu, các biểu hiện tiết niệu (ví dụ: viêm bàng quang kẽ, viêm tuyến tiền liệt mạn tính, đau âm hộ), hội chứng ruột kích thích, và chứng không dung nạp tư thế đứng (orthostatic intolerance).

Trong khi đau xơ cơ có thể cùng tồn tại với các tình trạng bệnh lý khác, điều quan trọng là nhận ra các mẫu triệu chứng học có thể được giải thích tốt hơn bởi những chẩn đoán khác để tránh chẩn đoán nhầm. Do đó một bệnh sử chi tiết để làm rõ các triệu chứng là điều thiết yếu để chẩn đoán chính xác.

Khám lâm sàng

Cho dù sức khỏe tổng quát  bệnh nhân đau xơ cơ khi khám là bình thường, nhưng việc khám sức khỏe tổng thể vẫn rất quan trọng. Một nghiên cứu cho thấy rằng trong số những bệnh nhân được giới thiệu đến bác sĩ bệnh khớp vì nghi ngờ đau xơ cơ, thì bác sĩ giới thiệu đã bỏ qua chẩn đoán viêm khớp hoặc thoái hóa hoặc bệnh thấp mô mềm trong 45% trường hợp. Nên ghi lại huyết áp khi hạ huyết áp tư thế đứng, vì bệnh nhân đau xơ cơ cho thấy tỷ lệ hạ huyết áp qua trung gian thần kinh tăng lên trong thử nghiệm trên bàn nghiêng. Đánh giá tâm trạng rất quan trọng vì bệnh nhân đau xơ cơ có tỷ lệ rối loạn tâm trạng cao, hầu hết là trầm cảm nằm trong khoảng từ 20% đến 86% .

Khám điểm đau không còn là một phần của tiêu chuẩn chẩn đoán; tuy nhiên, bệnh nhân bị đau xơ cơ cũng có thể bị đau cân cơ kèm theo với các điểm đau liên quan. Các  điểm kích hoạt (trigger point, thống điểm) này là những điểm nhạy cảm ở vùng cơ xung quanh cơ xương. Thống điểm có thể được cảm nhận như một nốt hoặc dải trong cơ và phản ứng co cơ có thể được tạo ra khi kích thích các thống điểm. Điều quan trọng là xác định điểm kích hoạt khi thăm khám để có các biện pháp can thiệp cụ thể. Nhận biết và điều trị đau cân cơ và các bệnh lý cơ xương khớp phổ biến khác, như viêm bao hoạt dịch, viêm gân, bệnh lý rễ,…, giúp cô lập cơn đau thứ phát sau đau xơ cơ và hiểu rõ hơn về phản ứng của nó với điều trị. 

Các Hạn chế về chức năng

Bệnh nhân bị hạn chế trong các hoạt động hàng ngày và khả năng chịu đựng tập luyện bởi cả đau và mệt mỏi. Một phần lớn bệnh nhân cũng báo cáo rối loạn chức năng nhận thức. Điều này đã được gọi là “sương mù fibro.” Các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng sự ức chế nhận thức, tức là khả năng tập trung bất chấp sự phân tâm, luôn bị suy giảm ở những bệnh nhân đau xơ cơ, cũng như trí nhớ ngắn hạn, so với những người khỏe mạnh. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng rối loạn chức năng nhận thức trong bệnh đau xơ cơ phát sinh do các nguồn lực của não được sử dụng để xử lý cơn đau không có sẵn cho các nhiệm vụ nhận thức.

Khoảng 25% bệnh nhân bị đau xơ cơ cho rằng họ bị khuyết tật và đang nhận một số hình thức hỗ trợ khuyết tật nào đó. Những người có điểm số đau cao hơn, làm công việc đòi hỏi lao động thể chất nặng nhọc, có chiến lược ứng phó kém và cảm thấy bất lực, hoặc liên quan đến kiện tụng dễ trở nên khuyết tật hơn. 

Các Thang đo lường kết quả

• Đo lường độ trầm trọng:
  1. Fibromyalgia Impact Questionnaire
  2. Combined Index of Fibromyalgia Severity (ICAF)
  3. Polysymptomatic Distress Scale (PSD) = WPI + 2011 version of SSS
• Đo lường đau:
  1. Pain Assessment Inventory (PAI)
  2. Pain Disability Index (PDI)
  3. Visual Analogue Scale (VAS)
• Chất lượng cuộc sống:
  1. 36-Item Short Form Survey (SF-36)

Cận lâm sàng

• Đau xơ cơ là một chẩn đoán lâm sàng và không có chất đánh dấu sinh học nào để chẩn đoán đau xơ cơ. Do đó, các xét nghiệm thường không được khuyến cáo để chẩn đoán, mà là để loại trừ các bệnh lý khác.
• Các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, tốc độ lắng máu, và protein phản ứng C là sàng lọc ban đầu với các tình trạng viêm. Các xét nghiệm phác (TSH, RF, creatine kinase, …) có thể được chỉ định dựa trên nghi ngờ lâm sàng.
• Các rối loạn giấc ngủ nguyên phát có thể cần được xác định bằng các nghiên cứu về giấc ngủ.
• Chụp X quang hoặc chụp cộng hưởng từ có thể được chỉ định nếu nghi ngờ thoái hoá khớp, bệnh lý rễ, hẹp ống sống hoặc bệnh khớp.
• Các nghiên cứu về chẩn đoán điện có thể hữu ích để loại trừ bệnh lý dây thần kinh hoặc bệnh lý rễ. Có nhiều tài liệu chứng minh rằng nhiều bệnh nhân bị đau xơ cơ cũng được chẩn đoán là bệnh thần kinh sợi nhỏ (small fiber neuropathy). Tuy nhiên, ý nghĩa của điều này vẫn chưa rõ ràng vì bệnh lý thần kinh sợi nhỏ đã được tìm thấy trong các tình trạng khác không kèm theo đau lan rộng.14

Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán đau xơ cơ lần đầu tiên được chuẩn hóa bởi một nghiên cứu đa trung tâm vào năm 1990, dẫn đến Hiệp hội Thấp học Mỹ (ACR) đưa ra tiêu chuẩn phân loại năm 1990 dựa trên điểm đau khi thăm khám.

Phân loại này sau đó đã được thay thế bằng tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 2010 cho đau xơ cơ,  bao gồm những điều sau:

1. Điểm chỉ số đau lan rộng (WPI, Widespread pain index) ít nhất là 7 và điểm thang đo mức độ triệu chứng (SSS, symptom severity scale) ít nhất là 5, hoặc WPI điểm ít nhất là 3 và điểm SSS ít nhất là 9.
2. Các triệu chứng biểu hiện ở mức độ tương tự trong ít nhất 3 tháng.
3. Bệnh nhân không có một bệnh lý khác có thể giải thích cơn đau.

Các tiêu chí năm 2010 đã được sửa đổi vào năm 2011, cho phép chẩn đoán được thực hiện bởi bệnh nhân tự báo cáo cho mục đích nghiên cứu, và gần đây nhất, một bản sửa đổi năm 2016 cho các tiêu chí 2010/2011 đã được đề xuất bởi Wolfe và cộng sự, kết hợp bảng câu hỏi của bác sĩ và bệnh nhân, giảm thiểu phân loại sai các rối loạn đau vùng và loại bỏ khuyến cáo liên quan đến loại trừ chẩn đoán. 

Các tiêu chí năm 2016 bao gồm:

1. Điểm WPI ≥7 và SSS ≥5 HOẶC WPI từ 4–6 và điểm SSS ≥ 9.
2. Đau toàn thể, được định nghĩa là đau ở ít nhất 4 trong 5 vùng. Đau hàm, ngực và bụng không được tính trong định nghĩa đau toàn thể.
3. Các triệu chứng thường xuất hiện ít nhất 3 tháng.
4. Chẩn đoán đau xơ cơ có giá trị bất kể các chẩn đoán khác. Chẩn đoán đau xơ cơ không loại trừ sự hiện diện của các bệnh lý lâm sàng quan trọng khác.

Cũng được phát triển với các bản sửa đổi năm 2016 là thang đo mức độ nghiêm trọng của đau xơ cơ, là tổng của WPI và SSS, nằm trong khoảng từ 0 (không có triệu chứng) đến 31 (các triệu chứng trầm trọng nhất). Điểm số này có thể giúp theo dõi sự cải thiện.

WPI (điểm 0-19, 1 điểm cho mỗi vùng)

Vùng 1: Nửa thân trên trái (4)	Hàm trái Đai vai trái Cánh tay trái Cẳng bàn trái
Vùng 2: Nửa thân trên phải (4)	Hàm phải Đai vai phải Cánh tay phải Cẳng bàn phải
Vùng 3: Nửa thân dưới trái (3)	Háng (mông, mấu chuyển) trái Đùi trái Cẳng bàn trái
Vùng 4: Nửa thân dưới phải (3)	Háng (mông, mấu chuyển) phải Đùi phải Cẳng bàn phải
Vùng 5: Vùng trục giữa (5)	Cổ Lưng trên Lưng dưới Ngực Bụng

SSS (tổng điểm, từ 0 đến 12)

• SSS Phần 1 (mỗi triệu chứng được xếp hạng 0–3, 0 = không có vấn đề gì, 1 = nhẹ /ngắt quãng, 2 = vừa / thường xuyên, 3 = nghiêm trọng / kéo dài / liên tục)
• SSS Phần 2 (1 điểm cho mỗi triệu chứng mà bệnh nhân đã gặp phải trong 6 tháng trước):
  • Mệt mỏi
  • Nhức đầu
  • Thức dậy không khoẻ mạnh
  • Đau hoặc chuột rút ở bụng dưới
  • Các triệu chứng nhận thức
  • Trầm cảm

SSS, Thang độ nghiêm trọng của triệu chứng; WPI, chỉ số đau lan rộng.

Dữ liệu từ Wolfe F, Clauw D, Walitt B, et al. 2016. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau xơ cơ Sửa đổi 2010/2011. Semin Arthritis Rheum. 2016;46:319–329.

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh cơ do tuyến giáp
• Bệnh cơ do chuyển hóa
• Bệnh thấp khớp
• Bệnh Lyme
• Bệnh lý thần kinh
• Rối loạn giấc ngủ và tâm trạng
• Rối loạn đau dạng cơ thể
• Hội chứng đau cân cơ (Myofascial syndrome)

Xử trí và Phục hồi chức năng

Các bước Xử trí

Điều trị ban đầu bao gồm giáo dục bệnh nhân, tập thể dục nhẹ nhàng, tập thư giãn, và cân nhắc dùng thuốc. Nên áp dụng phương pháp tiếp cận từng bước, đa ngành, để quản lý chứng đau xơ cơ.

• Sau khi chẩn đoán lâm sàng, bước đầu tiên là cung cấp thông tin liên quan đến hội chứng, tiên lượng của hội chứng và các biện pháp can thiệp có thể có cho bệnh nhân. Cần nhấn mạnh tầm quan trọng của giấc ngủ, tập thể dục và giảm căng thẳng. Bản thân việc giáo dục bệnh nhân đã được chứng minh là có tác dụng điều trị và có thể bao gồm riêng từng cá nhân hoặc theo nhóm để ôn các triệu chứng của đau xơ cơ, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ một chương trình điều trị, và tạo cảm giác cộng đồng. Cần trấn an về diễn tiến thường lành tính, cũng như phác thảo kế hoạch điều trị. Ngoài ra, cần bắt đầu điều trị các bệnh kèm theo, chẳng hạn như rối loạn tâm trạng hoặc giấc ngủ.
• Bước thứ hai là tích hợp các chiến lược điều trị không dùng thuốc và khi được chỉ định, nhấn mạnh vào kế hoạch điều trị theo cá nhân. Bệnh nhân nên bắt đầu một chương trình tập luyện sức bền tim mạch và được giới thiệu đến liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT). Nên cân nhắc thử các loại thuốc bao gồm chất ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine, thuốc chống co giật hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng, đặc biệt đối với những bệnh nhân có các triệu chứng khó chữa hoặc một số bệnh nội khoa kèm theo.
• Bước thứ ba là xem xét giới thiệu đến chuyên khoa như khoa cơ xương khớp, tâm thần, thần kinh, phục hồi chức năng, hoặc chuyên khoa đau cho những bệnh nhân mà chẩn đoán không chắc chắn hoặc các triệu chứng không cải thiện.

Thuốc

Điều trị thuốc đau xơ cơ là không cần thiết và nên được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ cho các phương pháp không dùng thuốc nhằm mục đích bình thường hóa giấc ngủ, giảm mệt mỏi và giảm đau. 

Các thuốc đầu tay hiện tại bao gồm pregabalin, duloxetine, milnacipran và amitriptyline – tất cả đều chỉ mang lại lợi ích khiêm tốn. Số bệnh nhân cần điều trị để đạt được giảm đau ít nhất 50% (NNT) nằm trong khoảng từ 5 đến 10, Vì vậy, các liệu pháp kết hợp thường được sử dụng. Có thể đạt lợi ích nhiều hơn khi lựa chọn thuốc nhằm điều trị các tình trạng bệnh kèm theo cụ thể. Ví dụ, duloxetine được ưu tiên dùng cho bệnh nhân trầm cảm kèm theo, pregabalin hoặc amitriptyline đối với chứng rối loạn giấc ngủ kèm theo và pregabalin hoặc duloxetine đối với chứng lo âu kèm theo. 

Nên bắt đầu dùng thuốc ở liều thấp với liều lượng tăng dần dựa trên khả năng dung nạp. Liều khởi đầu được khuyến nghị và liều khuyến cáo cao nhất để điều trị đau xơ cơ như sau: 

• Amitriptylin 10 mg mỗi đêm, tối đa 50 mg mỗi đêm;
• Pregabalin 50 mg mỗi đêm, tối đa 225 mg x 2 lần / ngày;
• Duloxetine 30 mg mỗi ngày, tối đa 60 mg mỗi ngày; và
• Milnacipran 12,5 mg mỗi ngày, chỉnh đến thành 50 mg hai lần mỗi ngày, tối đa 100 mg hai lần mỗi ngày.

Liều cao hơn có thể được khuyến cáo để điều trị các tình trạng bệnh kèm theo. 

Các lựa chọn điều trị hàng thứ hai bao gồm gabapentin, cyclobenzaprine, chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (ví dụ, fluoxetine, paroxetine) và tramadol, đơn độc hoặc với acetaminophen. Tramadol có thể được xem xét ở những người mắc bệnh khớp kèm theo hoặc thoái hoá khớp tiến triển. Việc sử dụng các loại thuốc khác, chẳng hạn như naltrexone liều thấp, cannabinoids và quetiapine, vẫn được xem là thử nghiệm.

Nói chung, thuốc có thể giúp giảm đau ít nhất 30% ở một nửa số bệnh nhân và giảm đau ít nhất 50% ở một phần ba số bệnh nhân, mặc dù bản thân việc giảm đau không nhất thiết phải tương ứng với việc cải thiện chức năng hoặc tình trạng sức khỏe mà bệnh nhân cảm nhận.

Không khuyến cáo sử dụng kéo dài thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và opioid để điều trị đau xơ cơ. Sử dụng NSAID kéo dài có thể dẫn đến tăng nguy cơ mắc các tác dụng phụ về tim mạch và đường tiêu hóa, và sử dụng opioid kéo dài có thể dẫn đến chứng tăng đau do opioid và các  tác dụng có hại khác. Lý tưởng thì đau xơ cơ được xử trí với ít hoặc không dùng thuốc, vì thuốc chỉ có hiệu quả khiêm tốn và nhiều tác dụng phụ.

Các phương pháp không dùng thuốc, bao gồm cả tâm lý

Các chuyên gia sức khỏe tâm thần có thể hữu ích trong giai đoạn phục hồi chức năng để giáo dục bệnh nhân trong một chương trình giảm căng thẳng về tinh thần và thể chất, có thể bao gồm CBT, thư giãn và phản hồi sinh học. 

• Các liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) thường được sử dụng trong các tình trạng đau mãn tính. Những phương pháp điều trị tâm lý này nhằm mục đích tái cấu trúc những suy nghĩ tiêu cực xung quanh cơn đau và điều chỉnh hành vi với kết quả mong muốn là cải thiện chức năng và khả năng đối phó với cơn đau.
• Giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm (Mindfulness) đã được chứng minh là làm giảm căng thẳng nhận thức, rối loạn giấc ngủ và cảm nhận về gánh nặng bệnh tật. Tưởng tượng có hướng dẫn (Guided imagery) và thôi miên đã được chứng minh là làm giảm đau và rối loạn tâm lý. Mục tiêu của những biện pháp can thiệp này là cung cấp cho bệnh nhân cơ chế đối phó tích cực để sống chung với đau mạn tính.
• Huấn luyện tự quản lý hoạt động có thể cải thiện cơn đau liên quan đến đau xơ cơ bằng cách thay đổi các mẫu hình hoạt động liên quan đến cơn đau. Racine và cộng sự nhận thấy: (1) giảm các hành vi tránh né có liên quan đến sự cải thiện chức năng tâm lý; và (2), chức năng thể chất được cải thiện nhiều hơn khi các đối tượng học cách tự điều chỉnh mức độ (pacing) khi thực hiện các hoạt động hàng ngày.
• Các phương pháp kiểm soát đau không dùng thuốc khác bao gồm châm cứu, tiêm thống điểm (thuỷ châm), trị liệu giải phóng cân cơ (myofascial release therapy), kéo nắn, xoa bóp, thuỷ trị liệu, yoga, thái cực quyền và phản hồi sinh học.

Phục hồi chức năng

• Vận động trị liệu được sử dụng nhằm cung cấp cho bệnh nhân một chương trình thể dục kéo dãn, làm mạnh cơ nhẹ nhàng và sức bền tim mạch. Chỉ định tập sức bền tim mạch bao gồm các biện pháp can thiệp tác động nhẹ, chẳng hạn như đi bộ và bơi lội, tăng dần từ cường độ thấp đến cường độ trung bình. Điều này có thể cải thiện thể lực và chức năng, cũng như giảm đau.
• Hoạt động trị liệu được kết hợp để đánh giá công thái học và các hoạt động sống hàng ngày tại địa điểm làm việc. Nhấn mạnh đến đơn giản hóa công việc, tăng dần mức độ (pacing) và tối đa hóa chức năng.

Phẫu thuật

• Không có chỉ định phẫu thuật cho chứng đau xơ cơ.

XEM VIDEO:

ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019