CASE STUDY PT 1.04 BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO, GIAI ĐOẠN CẤP VÀ BÀN LUẬN

Bệnh nhân sau đang được chăm sóc tích cực sau khi nhập viện cấp cứu 2 tuần trước.

Lượng giá chủ quan

Than phiền chính (PC)

• Bệnh nhân nam 28 tuổi, nhập Đơn vị Chăm sóc Tích cực (ICU) với chấn thương sọ não nặng sau khi bị tấn công
• Được thở máy và dùng thuốc an thần, hiện đang giảm dần thuốc an thần khi bắt đầu giảm thở máy.
• Có dấu hiệu tăng trương lực cơ khi thuốc an thần bắt đầu giảm, điều này gây lo lắng cho nhóm điều trị khi thực hiện chăm sóc điều dưỡng

Bệnh sử (HPC)

• Nhập viện khoa cấp cứu 2 tuần trước sau khi được thấy ở trung tâm thị trấn địa phương trong tình trạng bất tỉnh với vết bầm tím và vết rách liên quan đến bị tấn công hành hung
• Thang điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện GCS = 5, với dấu hiệu suy hô hấp
• Đã được quyết định dùng thuốc an thần và thở máy
• Hình ảnh Chụp CT cho thấy tổn thương lan tỏa với phù não. Bệnh nhân chưa được chụp lại CT
• Ban đầu do tình trạng không ổn định, vật lý trị liệu tập trung vào đặt tư thế và theo dõi hô hấp. Các buổi trị liệu giữ ở mức tối thiểu (nghĩa là với thời gian ngắn, ND) do các nguy cơ liên quan đến tăng áp lực nội sọ
• Hiện bệnh nhân đã ổn định nội khoa và thuốc an thần đang được giảm bớt và bắt đầu cai thở máy

Tiền tử

• Bị gãy xương chậu và xương đùi phải cách đây 2 năm trong một vụ tai nạn xe máy
• Không có gì khác đáng ghi chú

Gia đình

• Sống gần cha mẹ và chị gái, quan hệ gia đình gần gũi.

Bệnh sử thuốc

• Hiện tại dùng nhiều loại thuốc

Bệnh sử xã hội

• Thợ điện tự do
• Sống cùng với một người bạn trong một căn nhà thuê với hai phòng ngủ, phòng ngủ và phòng tắm ở tầng trên
• Cha mẹ sống gần đó và lo lắng về tiền thuê nhà của con trai
• Trước đây rất mạnh khoẻ và hoạt động, thích quan hệ với bạn bè, đi xe máy và lướt ván

Lượng giá khách quan

• Bệnh nhân nằm ngửa
• Tăng trương lực cơ ở chi trên cả hai bên, hai tay biểu hiện các mẫu co cứng gấp nặng
• Gấp ở cổ tay, ngón tay và khuỷu, khép và xoay trong ở hai khớp vai
• Các cố gắng làm giảm trương lực để vận động hai tay tỏ ra khó khăn. Có thể vận động hai tay ra xa thành ngực với kéo giãn chậm và di động mô mềm mặc dù không thể duy trì được khi đặt tư thế
• Hai chân tăng trương lực theo mẫu co cứng duỗi. Tăng trương lực nhiều làm cản trở vận động gấp háng và gối. Khớp cổ chân bị gập lòng. Không thể làm giảm trương lực cơ với các thao tác bằng tay.
• Khi đặt lại tư thế để hỗ trợ chăm sóc điều dưỡng, lăn được thực hiện thông qua kỹ thuật lăn tròn (log- rolling technique) do tăng trương lực cơ ở hai chân. Khi lăn, trương lực các cơ duỗi cổ và thân mình tăng rõ rệt.
• Lượng giá thêm bị hoãn lại do bệnh nhân kích động

XEM VIDEO: LOG ROLLING TECHNIQUE

Câu hỏi và gợi ý trả lời

Câu hỏi

1. Danh sách các vấn đề chính đối với bệnh nhân này khi nhập viện ICU là gì?
2. Mục tiêu ban đầu của can thiệp vật lý trị liệu đối với bệnh nhân này là gì?
3. Trước khi bắt đầu giảm thở máy, can thiệp vật lý trị liệu được giữ ở mức tối thiểu do lo ngại tăng áp lực nội sọ. Tại sao điều này lại là mối quan tâm đối với các can thiệp vật lý trị liệu nói riêng?
4. Tại sao tăng trương lực cơ trở nên rõ ràng sau khi bắt đầu cai thuốc/thở máy?
5. Tăng trương lực cơ này có thể được mô tả như thế nào?
6. Tăng trương lực cơ ở giai đoạn này có thể gây những khó khăn gì cho các mục tiêu phục hồi chức năng lâu dài?
7. Tăng trương lực có thể được xử lý như thế nào theo quan điểm vật lý trị liệu?

Gợi ý trả lời:

1. Danh sách các vấn đề chính đối với bệnh nhân này khi nhập viện ICU là gì?

Khi nhập viện, các vấn đề xuất hiện đối với bệnh nhân nam này là: 

• chức năng hô hấp bị suy giảm, cần thở máy. Nguy cơ xuất hiện các biến chứng do thông khí
• nguy cơ tăng áp lực nội sọ
• nguy cơ thích ứng mô mềm (nghĩa là co rút, ND).

2. Mục tiêu ban đầu của can thiệp vật lý trị liệu đối với bệnh nhân này là gì?

Mục tiêu ban đầu đối với bệnh nhân này là theo dõi tình trạng hô hấp và phòng ngừa các biến chứng phát sinh do thở máy. Thở máy chọn lọc đôi khi được thực hiện với những bệnh nhân bị chấn thương sọ não để phòng ngừa các biến chứng thứ phát. Tổn thương tế bào do chấn thương sọ não làm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh kích thích độc hại. Điều này dẫn đến tăng quá mức canxi trong các tế bào não gây chết tế bào. Mặc dù tổn thương do chấn thương ban đầu và hậu quả là chết tế bào không thể đảo nghịch được, nhưng việc duy trì cung cấp oxy, áp lực máu và áp lực nội sọ trong giới hạn bình thường có thể ngăn ngừa các tổn thương thứ phát (Critchley 2004). Các hướng dẫn lâm sàng của NICE về xử trí các chấn thương sọ não nêu rõ rằng phải tiến hành đặt nội khí quản và thông khí (thở máy) khi xác định điểm hôn mê Glasgow (GCS) dưới 8 (NICE 2003). Thông khí cho phép kiểm soát được áp lực nội sọ bệnh nhân hiệu quả hơn, ngăn ngừa tổn thương thêm do sự dịch chuyển các cấu trúc của não.

Trong khi ở ICU, kỹ thuật viên vật lý trị liệu cũng nên chú ý vào các nhu cầu phục hồi lâu dài của bệnh nhân. Thời gian bất động kéo dài và giảm trương lực cơ do dùng thuốc an thần có thể dẫn đến những thay đổi đáng kể về chiều dài cơ và tầm vận động của khớp. Duy trì tầm vận động thông qua đặt tư thế đúng và di chuyển tay chân qua tầm vận động thụ động là một mặt quan trọng của chăm sóc. Điều này có thể liên quan đến làm việc cùng với nhân viên điều dưỡng để đảm bảo tư thế phù hợp 24/24 giờ và có thể sử dụng cần sử dụng nẹp.

3. Trước khi bắt đầu giảm thở máy, can thiệp vật lý trị liệu được giữ ở mức tối thiểu do lo ngại tăng áp lực nội sọ. Tại sao điều này lại là mối quan tâm đối với các can thiệp vật lý trị liệu nói riêng?

Trong khi quản lý hô hấp là quan trọng hàng đầu, các nguy cơ liên quan đến tăng áp lực nội sọ khiến cho bất kỳ can thiệp nào lên bệnh nhân đều phải tính đến điều này. Do đó, các kỹ thuật viên vật lý trị liệu phải phối hợp chặt chẽ với điều dưỡng và nhân viên y tế của ICU để đảm bảo rằng bất kỳ biện pháp điều trị nào được thực hiện không làm tăng áp lực nội sọ. Do đó, can thiệp vật lý trị liệu đối với hệ hô hấp có thể ít tích cực hơn so với các bệnh nhân khác và có thể thường xuyên hơn, với thời gian mỗi buổi can thiệp ngắn.

Các vận động thụ động được thực hiện để giảm nguy cơ xảy ra hiện tượng co rút và thích ứng mô mềm. Tuy nhiên, một số tư thế có thể cần phải tránh hoặc thực hiện thận trọng để tránh làm tăng áp lực nội sọ. Cần tránh tư thế gập cổ và đầu thấp. Các vận động thụ động của chi dưới, đặc biệt là gập háng có thể dẫn đến tăng áp lực trong lồng ngực. Điều này có thể dẫn đến tăng áp lực nội sọ và do đó cần được thực hiện một cách cẩn trọng (Stokes 2004).

4. Tại sao tăng trương lực cơ trở nên rõ ràng sau khi bắt đầu cai thuốc/thở máy?

Trong giai đoạn đầu của quá trình hồi phục sau chấn thương sọ não, thường ghi nhận một sự gia tăng đáng kể về trương lực cơ. Điều này thường được ghi nhận khi quá trình cai máy thở bắt đầu vì giảm dùng thuốc an thần. Giảm liều an thần cho phép não chứng tỏ chức năng về mặt vận động (Stokes 2004) (nghĩa là các biểu hiện vận động rõ ràng hơn, ND) .

5. Tăng trương lực cơ này có thể được mô tả như thế nào?

Trong chấn thương sọ não, và đặc biệt với bệnh nhân này, có một sự gia tăng rõ rệt về sức đề kháng trên cả nhóm cơ duỗi và cơ gấp. Điều này xuất hiện khi thực hiện các vận động thụ động chậm và thể hiện trong suốt tầm vận động. Loại kháng trở này được gọi là ‘ống chì’/‘lead-pipe’.

Bệnh nhân biểu hiện các tư thế cứng khác nhau do tổn thương não, có thể liên quan đến vùng tổn thương trong não gây tăng trương lực:

• Tư thế mất não (Decerebrate posturing) – tư thế opisthotonus (tăng trương lực, với đầu cổ và cột sống ưỡn cong ra sau), hàm nghiến chặt, tứ chi duỗi. Xảy ra trong các rối loạn thân não cấp tính và bán cấp tính.
• Tư thế mất vỏ (Decorticate posturing) – gấp hai tay và duỗi hai chân. Xảy ra với các tổn thương từ não giữa trở lên (Stokes 2004).

Do đó, bệnh nhân nam trong nghiên cứu trường hợp này có thể được mô tả là có tư thế mất vỏ, điều này chứng tỏ một tổn thương não giữa hoặc cao hơn.

6. Tăng trương lực cơ ở giai đoạn này có thể gây những khó khăn gì cho các mục tiêu phục hồi chức năng lâu dài?

Tăng trương lực có thể dẫn đến sự thích ứng và co rút mô mềm nghiêm trọng, điều này có thể hạn chế khả năng phục hồi chức năng của bệnh nhân. Bệnh nhân nam này biểu hiện tư thế mất vỏ, bao gồm gập lòng bàn chân. Điều này có thể dẫn đến khó khăn trong việc đạt được tư thế ngồi thích hợp và ảnh hưởng đến những cố gắng dịch chuyển và đứng sau này. Do đó, các cố gắng xử trí trương lực cơ và duy trì tầm vận động có tầm quan trọng cao nhằm đảm bảo tối ưu khả năng PHCN lâu dài.

7. Tăng trương lực có thể được xử lý như thế nào theo quan điểm vật lý trị liệu?

Một ghi nhận về mẫu hồi phục chung của bệnh nhân bị chấn thương đầu thường dẫn đến một mẫu chung là trương lực cơ thấp, với trương lực cơ cao ban đầu giảm dần. Do đó, các biện pháp can thiệp nên là ngắn hạn hoặc khả hồi để ngăn cản trở ngại thêm cho việc phục hồi chức năng của bệnh nhân (Stokes 2004).

Do đó, các can thiệp được đề xuất có thể tập trung vào sử dụng thuốc, đặt tư thế và kéo dãn nếu có thể được. Một số tác giả cho rằng có thể bó bột phòng ngừa trước khi hình thành các tư thế co cứng ở bệnh nhân bị chấn thương đầu để duy trì sự canh chỉnh và phòng ngừa các tư thế có thể dẫn đến sự rút ngắn thích ứng nghiêm trọng của mô mềm (Edwards 2002). 

Một số lời bàn của người dịch

Một số nguyên tắc chung của giai đoạn cấp/tối cấp

Qua ca bệnh ở giai đoạn cấp này, có thể rút ra một số nguyên tắc và mục tiêu chung ở giai đoạn cấp:

• Trước bệnh nhân giai đoạn cấp, ưu tiên hàng đầu là cứu sống bệnh nhân (ABCD), ổn định bệnh nhân càng sớm càng tốt. Các mục tiêu điều trị, kể cả can thiệp PHCN, không bỏ sót các vấn đề hô hấp và tim mạch.
• Ưu tiên tiếp theo là chẩn đoán và điều trị bệnh càng sớm càng tốt nếu được (ví dụ can thiệp tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu cục bộ, …). Việc chẩn đoán và điều trị này tốt nhất ở đơn vị chuyên biệt (ví dụ đơn vị đột quỵ, đơn vị tuỷ sống, đơn vị chấn thương sọ não …)
• Một nhóm mục tiêu nữa là điều trị giảm nhẹ, phòng ngừa các thương tật thứ phát và biến chứng. PHCN ở giai đoạn cấp chú trọng vấn đề này. Do đó, bên cạnh vấn đề hô hấp tim mạch, cần giữ tư thế đúng, tập vận động sớm. Tuy nhiên, các bài tập phải nhẹ nhàng, có kiểm soát và tuân thủ các cẩn trọng tuỳ theo bệnh cảnh (ở ví dụ này là tránh làm tăng áp lực nội sọ). Nguyên tắc cần nhớ là “do no harm”.

Medically unstable /medically stable:

Không ổn định/ ổn định về y học, sức khoẻ (Việt Nam hay dùng từ không ổn định nội khoa thì cũng không đúng lắm).

Thang điểm hôn mê Glasgow

Thang điểm nổi tiếng này có lẽ không cần phải được bàn luận chi tiết. Dưới đây MinhDat Rehab chỉ đưa ra một số thông tin bổ sung.

Glasgow Coma Scale (GCS) được xuất bản lần đầu tiên năm 1974 ở Trường Đại Học Glasgow bởi các giáo sư phẫu thuật thần kinh Graham Teasdale và Bryan Jennett. Thang đo này được sử dụng để mô tả khách quan mức độ suy giảm ý thức ở các bệnh nhân chấn thương hoặc bệnh lý nội khoa cấp tính, thông qua lượng giá các đáp ứng tốt nhất của: mở mắt (E), vận động (M) và lời nói (V) (Ví dụ GCS10 = E3V4M3). Thang đo này trở nên phổ biến từ những năm 1980 và được khuyến cáo sử dụng ở nhiều hướng dẫn cho các bệnh nhân giai đoạn cấp.

Tham khảo thang điểm tại đây

Dựa vào tổng điểm của thang đo này, có thể xác định mức độ nặng nhẹ và đưa ra các quyết định lâm sàng phù hợp. Ví dụ về thở máy, chuyển bệnh ở bệnh nhân nặng, chụp phim, xuất viện hoặc nhập viện theo dõi ở bệnh nhân nhẹ. Mức độ nặng nhẹ được tính như sau:

• Nặng , GCS 3 – 8
• Trung bình , GCS 9 – 12
• Nhẹ, GCS 13 – 15

Lượng giá liên tiếp Thang điểm Hôn mê Glasgow cũng quan trọng trong theo dõi diễn tiến lâm sàng của một bệnh nhân và hướng dẫn các thay đổi điều trị.

Thông tin từ ba thành phần của thang điểm thay đổi theo mức độ phản ứng. Các thay đổi về đáp ứng vận động là yếu tố chiếm ưu thế trong các bệnh nhân nặng hơn, trong khi mắt và lời nói hữu ích hơn ở các mức độ nhẹ. Do đó, ở trên bệnh nhân riêng biệt, các dấu hiệu lâm sàng của ba thành phần này phải được ghi lại riêng biệt. Tổng điểm nói lên một chỉ số tổng hữu ích, tuy nhiên làm mất một số thông tin.

Các nghiên cứu cũng nhận thấy mối liên hệ giữa tăng tỷ lệ tử vong sau chấn thương sọ não và giảm thang điểm GCS từ 15 đến 3. Mặc dù vậy, không nên chỉ sử dụng Thang điểm Hôn mê Glasgow hoặc thành phần của nó để tiên lượng trên một bệnh nhân riêng biệt. Điều này là do ý nghĩa tiên lượng của thang điểm bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như chẩn đoán, các chấn thương kèm theo (tổn thương ngoại sọ), các yếu tố liên quan đến bệnh nhân như tuổi và các chỉ số lâm sàng khác (như rối loạn chức năng của đồng tử và các kết quả hình ảnh học).

Kết hợp thang điểm hôn mê Glasgow và Điểm Phản ứng của Đồng tử – Pupil Reactivity Score (PRS) (bằng cách trừ GCS cho PRS), ta có Điểm số Đồng tử Thang điểm Hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale Pupils Score (GCS-P), được mô tả bởi Paul Brennan, Gordon Murray, và Graham Teasdale (2018).

GCS-P = GCS – PRS
Điểm số Tính phản ứng của Đồng tử với ánh sáng được tính như sau:

• Cả hai đồng tử – 2
• Một đồng tử – 1
• Không đồng tử nào – 0

Điểm GCS-P có thể thay đổi từ 1 – 15 và mức độ trầm trọng ban đầu có thể liên quan đến kết quả về tỉ lệ tử vong và khả năng phục hồi.

Về đặt nội khí quản và thở máy:

Đặt nội khí quản và thở máy ở các bệnh nhân (theo NICE, Last updated: 13 September 2019)

• Ở các bệnh nhân GCS 8 hoặc thấp hơn đòi hỏi chuyển đến một đơn vị thần kinh, và bất cứ bệnh nhân nào với chỉ định chi tiết ở khuyến cao sau.
• Ngay lập tức trong các tình huống sau:

• Hôn mê – không tuân theo mệnh lệnh, không nói, không mở mắt (nghĩa là GCS 8 hoặc thấp hơn).
• Mất các phản xạ bảo vệ thanh quản
• Suy giảm thông khí đánh giá bởi khí máu: giảm oxy máu (PaO2 < 13 kPa với thở oxy) hoặc tăng CO2 (PaCO2 > 6 kPa).
• Tăng thông khí tự phát làm PaCO2 < 4 kPa.
• Thở không đều.

Opisthotonus/Tư thế co cứng ưỡn cong người:

Từ Hy Lạp cổ, “opisthen” nghĩa là “ra sau” và “tonos” nghĩa là “sức căng”) là một tình trạng co cứng và quá duỗi với đầu, cổ và cột sống có tư thế “uốn cong”, “bắt cầu”. 

Tình trạng này có thể khởi phát đột ngột và có thể kéo dài hoặc lặp lại.

Về nguyên nhân: tư thế điển hình biểu hiện rõ ở bệnh uốn ván. Opisthotonos xảy ra ở nhiều loại bệnh lý, có thể ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh, và đôi khi có thể là triệu chứng duy nhất để xác định bệnh.

Các bệnh lý có thể gây tư thế này:

• Nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não, tetanus, dại, sốt rét não, giang mai thần kinh,
• Ngộ độc: Strychnine, phencyclidine, và các thuốc khác bao gồm phenothiazines, lignocaine, methoxphenidine, quá liều thuốc giãn phế quản adrenergic, và hiếm khi là do propofol.
• Bệnh lý trong quá trình phát triển và chuyển hoá: Bại não, bệnh Krabbe, tăng bilirubin máu, vàng da nhân não, bệnh Gaucher, thiếu men adenylosuccinate lyase, hội chứng cai rượu trẻ sơ sinh
• Tăng áp lực nội sọ: xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, não úng thuỷ, hoặc một tổn thương choán chỗ
• Các hội chứng thoái hoá thần kinh: do tích tụ sắt, bệnh Wilson, Parkinson disease.
• Loạn trương lực do tâm thần (Psychogenic Dystonia): Hysteria
• Tổn thương thiếu oxy: sau ngạt nước, ngưng tim, ngạt, ngạt sơ sinh.
• Khác: Hội chứng người cứng (Stiff person syndrome), thiếu hormon tăng trưởng, biến dạng Dandy-Walker

Về sinh lý bệnh, tư thế này xảy ra do co thắt đồng thời các cơ chủ vận và đối vận kèm với tăng trương lực cơ. Có sự mất cân bằng giữa các đường dẫn truyền thần kinh tạo thuận và ức chế phân bố cho các nhóm cơ liên quan. Có thể có vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh ức chế, như glycine và gamma-aminobutyric acid. Hậu quả  là, hoạt động của các neuron vận động alpha và gamma không được kiểm soát. Vòng lặp phản xạ phân đoạn (segmental reflex loop) vẫn hoạt động, làm kéo dài một tình trạng co cơ. Trong bệnh uốn ván, độc tố chẹn các neuron ức chế tuỷ sống tiền synap.

PHCN Online hy vọng sau này sẽ có một bài viết riêng về tư thế mất vỏ và mất não.

Về điều trị co cứng

Không phải mọi co cứng đều cần điều trị. Trong một số trường hợp, co cứng thậm chí có thể hỗ trợ vận động và tăng thêm trương lực cần thiết để hỗ trợ chức năng như đứng. Giảm co cứng một cách bừa bãi, không cân nhắc có thể dẫn đến giảm khả năng chức năng trong một số trường hợp và cần được đánh giá cẩn thận bởi một nhóm đa ngành, cân nhắc từng cá nhân và hoàn cảnh riêng của họ.a

Tuy nhiên, ở dạng nặng, co cứng gây bất lợi và cần được điều trị. Nếu tình trạng co cứng làm suy giảm chức năng, cản trở việc chăm sóc cá nhân và vệ sinh, gây ra các biến dạng, loét ép hoặc đau, thì luôn cần phải điều trị. Ở trẻ em, co cứng thậm chí có thể ảnh hưởng đến sự phát triển vì dẫn đến mất cân bằng cơ, các bất thường của xương và tổn thương các sụn đĩa tăng trưởng.

Các phương pháp điều trị co cứng hiện có bao gồm (1) thuốc uống: baclofen, tizanidine, diazepam và dantrolene sodium, đơn trị liệu hoặc kết hợp; (2) truyền baclofen trong khoang tuỷ (ITB); (3) phẫu thuật chỉnh hình: chẳng hạn như chuyển gân, kéo dài gân, cắt xương, và làm dính xương; (4) phẫu thuật thần kinh: chẳng hạn như phẫu thuật cắt thân rễ lưng chọn lọc qua da và mổ hở, cắt dây thần kinh hoặc mổ tủy; (5) liệu pháp tiêm: chẳng hạn như chẹn huỷ dây thần kinh với phenol; chẹn dây thần kinh bằng thuốc tê (procaine và lidocaine), và tiêm độc tố botulinum (Botox); và (6) liệu pháp phục hồi chức năng: bó bột, đeo nẹp, đặt tư thế, kích thích điện và tập vận động (như các kỹ thuật vận động xoay …).

XEM THÊM: CO CỨNG (SPASTICITY): LƯỢNG GIÁ VÀ CAN THIỆP