CÁC DẤU HIỆU WADDELL TRONG ĐAU THẮT LƯNG

Giới thiệu

Giáo sư Gordon Waddell lần đầu tiên mô tả một nhóm tám dấu hiệu thực thể lâm sàng vào năm 1980 được gọi là các dấu hiệu Waddell. Là một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, Waddell ban đầu đã phát triển những dấu hiệu này như một phương pháp để xác định những bệnh nhân bị đau thắt lưng có khả năng gặp phải kết quả kém với phẫu thuật vùng thắt lưng. Gần đây hơn, các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng các dấu hiệu Waddell để phát hiện các biểu hiện đau thắt lưng do tâm lý ở bệnh nhân, đôi khi được đặt tên là “không cấu trúc” (non-organic). Các dấu hiệu này đã được sử dụng để xác định tình trạng đaU giả vờ ở bệnh nhân (để đòi quyền lợi bảo hiểm …) , cũng như xác định các thành phần do tâm lý trong các hội chứng đau không ở thắt lưng khác.

Năm 1998, Main và Waddell cho rằng những dấu hiệu thực thể  này đã bị hiểu sai và sử dụng sai cả về mặt lâm sàng và pháp lý y học. Trong bài báo của mình, họ nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem đau thắt lưng trong một bối cảnh tâm lý xã hội. Các dấu hiệu hành vi có thể là một phản ứng bị ảnh hưởng bởi nỗi sợ chấn thương và do khuyết tật mạn tính. Hai ông kết luận rằng những bệnh nhân có dấu hiệu Waddell có thể cần xử trí về thể chất đối với bệnh lý thực thể của họ cũng như các trị liệu cho các khía cạnh tâm lý xã hội và hành vi do bệnh lý của họ.

Người sử dụng

Các dấu hiệu Waddell có thể được sử dụng bởi bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, bác sĩ bệnh khớp, bác sĩ PHCN, bác sĩ thần kinh hoặc bác sĩ phẫu thuật cột sống và các kỹ thuật viên vật lý trị liệu, điều dưỡng chuyên khoa để đánh giá bệnh nhân bị đau thắt lưng. 

Sử dụng (chỉ định)

Việc tìm phát hiện các dấu hiệu Waddell nên là một phần của khám lâm sàng đầy đủ ở một bệnh nhân đau thắt lưng. Người khám cần phân tích cẩn thận các dấu hiệu bởi vì các đáp ứng hành vi cung cấp các thông tin lâm sàng quan trọng. Main và Waddell đề nghị rằng các dấu hiệu Waddell dương tính ở một bệnh nhân có thể cảnh báo về tâm lý đòi hỏi một lượng giá tâm lý đầy đủ.

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định chính thức khi thực hiện các kỹ thuật khám đánh giá các dấu hiệu Waddell. Tuy nhiên, cần thận trọng khi thực hiện các kỹ thuật gây đau, như ép dọc trục ở bệnh nhân bị chấn thương nặng ở cổ hoặc cột sống cổ.

Kỹ thuật

Các dấu hiệu Waddell bao gồm

• Đau nông (Superficial tenderness): Da của bệnh nhân trên một vùng da thắt lưng rộng đau khi sờ hoặc véo nhẹ.
• Đau không theo giải phẫu (Non-anatomical tenderness): Bệnh nhân cảm thấy đau sâu trên một diện rộng không khu trú ở một cấu trúc và vượt qua ranh giới không theo giải phẫu.
• Tải dọc trục (Axial loading): Ép xuống đỉnh đầu của bệnh nhân gây ra đau thắt lưng.
• Xoay thân (Acetabular rotation, xoay ổ cối): Đau thắt lưng xuất hiện khi người khám xoay ngoài thụ động và đồng thời vai và xương chậu của bệnh nhân trên cùng một mặt phẳng khi bệnh nhân đứng. Test này được xem là dương tính nếu đau xuất hiện trong vòng 30 độ đầu tiên khi xoay.
• Chênh lệch khi làm nghiệm pháp nâng thẳng chân (Lasegue) có đánh lạc hướng (Distracted straight leg raise discrepancy): Bệnh nhân than đau khi nâng thằng chân trong khi thực hiện nghiệm pháp Lasegue ở tư thế nằm ngửa, nhưng không đau khi người khám duỗi gối bệnh nhân ở tư thế ngồi khi bị đánh lạc hướng chú ý .
• Rối loạn cảm giác vùng (Regional sensory disturbance): Bệnh nhân bị giảm cảm giác phù hợp với phân bố dạng bít tất hơn là mẫu khoanh da.
• Yếu vùng (Regional weakness): Yếu nhiều nhóm cơ mà không giải thích được trên cơ sở thần kinh học. Tuy nhiên, cẩn thận để không nhầm lẫn giữa ảnh hưởng nhiều rễ với các bất thường vùng.
• Phản ứng thái quá (Overreaction): Một phản ứng đau đớn không cân xứng và phóng đại đối với một kích thích mà không được gợi ra với một nghiệm pháp gây đau tương tự sau đó. đó. Những phản ứng này có thể bao gồm lời nói, vẻ mặt, căng cơ, run và thậm chí đổ mồ hôi nhiều không tương ứng.

Ý nghĩa lâm sàng

Tám nghiệm pháp thường được nhóm thành năm nhóm, bao gồm:

1. Đau khi ấn nông và không theo giải phẫu,
2. Mô phỏng tải dọc trục và mô phỏng xoay,
3. Đánh lạc hướng chú ý,
4. Rối loạn cảm giác và yếu cả vùng,
5. Phản ứng quá mức.

Sự hiện diện của ba hoặc nhiều hơn trong năm dấu hiệu là tiêu chuẩn cho test dương tính; điều này gợi ý phóng đại triệu chứng hoặc hành vi bệnh lý có thể là một yếu tố quan trọng đối với biểu hiện đau của bệnh nhân. Hiện chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào xác định độ nhạy hoặc độ đặc hiệu của các dấu hiệu này đối với đau thắt lưng. 

Một đánh giá có hệ thống đã được thực hiện bởi Fishbain và các đồng nghiệp vào năm 2003 để đánh giá bằng chứng về các cách giải thích khác nhau về sự hiện diện của các dấu hiệu Waddell khi khám lâm sàng. Đánh giá này kết luận rằng các dấu hiệu Waddell không liên hệ với rối loạn tâm lý, không phân biệt các vấn đề cấu trúc và không cấu trúc. Ngoài ra, các dấu hiệu Waddell có liên quan đến kết quả điều trị kém hơn, mức độ đau cao hơn và không liên quan đến tăng lợi ích thứ phát (cho giả vờ đau). 

Một điều lưu ý là bệnh nhân bị đau thắt lưng thường sẽ hồi phục với các phương pháp trị liệu. Tuy nhiên, nếu đau kéo dài hoặc các dấu hiệu thần kinh nặng lên, bệnh nhân cần được tiếp cận bởi một nhóm liên ngành để đánh giá, điều trị và theo dõi bệnh nhân với hiệu quả cao nhất.

REFERENCE

1. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1980 Mar-Apr;5(2):117-25. [PubMed]
2. Main CJ, Waddell G. Behavioral responses to examination. A reappraisal of the interpretation of “nonorganic signs”. Spine (Phila Pa 1976). 1998 Nov 01;23(21):2367-71. [PubMed]
3. Fishbain DA, Cole B, Cutler RB, Lewis J, Rosomoff HL, Rosomoff RS. A structured evidence-based review on the meaning of nonorganic physical signs: Waddell signs. Pain Med. 2003 Jun;4(2):141-81. [PubMed]

Tham khảo chính: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519492/