CASE NEURO REHAB N14: NÃO ÚNG THỦY SAU XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

TRƯỜNG HỢP

Một phụ nữ 55 tuổi bị xuất huyết dưới nhện (SAH) vì chảy máu do phình động mạch thông trước. Phình động mạch đã được cắt bỏ bằng phẫu thuật và bệnh nhân đã có một giai đoạn hậu phẫu ổn định. Bệnh nhân được chuyển đến đơn vị phục hồi chức năng 10 ngày sau khi khởi phát.

Hiệ bệnh nhân không vận động được và tiểu không tự chủ 2 lần. Bà bị mất định hướng và có vẻ phản ứng rất chậm. Chụp CT cho thấy các não thất giãn rộng.

XEM THÊM: CHẨN ĐOÁN VÀ LƯỢNG GIÁ ĐỘT QUỴ GIAI ĐOẠN SỚM

BÀN LUẬN

Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ của Chảy máu dưới nhện (SAH)

Hơn 80% SAH xảy ra sau phình động mạch dạng túi. Những phình động mạch này không phải là bẩm sinh mà chúng phát triển trong suốt cuộc đời, với tình trạng tăng huyết áp, hút thuốc lá và uống quá nhiều rượu là những yếu tố chính thúc đẩy sự phát triển và vỡ của phình mạch. Khoảng 4% dân số có phình động mạch dạng túi nội sọ đáng kể và kích thước, vị trí và hình dạng của chúng có thể cho thấy nguy cơ vỡ trong tương lai, nên có thể xem xét cắt bỏ bằng phẫu thuật tuỳ theo.

Phình động mạch hình túi thường nằm ở đáy não và ảnh hưởng đến các vị trí cụ thể trong vòng tròn Lewis.

Phình động mạch dạng túi đôi khi phối hợp với dị dạng động tĩnh mạch não. Các phình động mạch như vậy thường nằm cách xa đáy não trong đại não. Vỡ các phình mạch này thường dẫn đến chảy máu nội sọ thay vì SAH. Phình động mạch này là kết quả của sự gia tăng lưu lượng động mạch thứ phát do dị dạng động tĩnh mạch, làm suy yếu thành động mạch gần.

Trong số bệnh nhân bị SAH, 10% sẽ không xác định được nguồn gốc (SAH quanh trung não không do phình mạch) và tiên lượng ở nhóm này thường tốt. Các nguyên nhân hiếm gặp khác của SAH bao gồm dị tật động tĩnh mạch cổ, phình động mạch do nấm, u nhầy, bóc tách động mạch, lạm dụng cocaine và chấn thương.

Các can thiệp cho SAH

Bệnh nhân biểu hiện SAH do vỡ phình động mạch nên được bảo vệ chỗ phình động mạch đã vỡ, vì gần một phần ba bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tái phát từ 7 đến 10 ngày sau lần xuất huyết ban đầu. Phình động mạch thường được điều trị bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch. Kẹp phình động mạch là phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn; tuy nhiên, cuộn dây nội mạch đang trở nên phổ biến và việc lựa chọn thủ thuật thường phụ thuộc vào vị trí của phình động mạch, tình trạng của bệnh nhân cũng như các kỹ năng và phương tiện phẫu thuật sẵn có.

Các biến chứng của SAH

Thiếu máu cục bộ toàn thể cấp tính (acute global ischaemia), não úng thủy cấp tính và tái xuất huyết là những biến chứng gây tử vong chính trong giai đoạn cấp. Trong số này, thiếu máu cục bộ toàn thể cấp tính là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất. Não úng thủy cấp tính và tái xuất huyết có thể được điều trị thành công bằng phẫu thuật thần kinh ở những bệnh nhân được lựa chọn.

Não úng thủy và thiếu máu cục bộ não thứ phát là những biến chứng hậu cấp tính phổ biến nhất. Thiếu máu não cục bộ thứ phát thường xảy ra vào tuần đầu tiên hoặc tuần thứ hai sau SAH do phình mạch ở 1/3 số bệnh nhân. Đảm bảo cung cấp đủ nước và tránh dùng thuốc hạ huyết áp có thể giúp ngăn ngừa thiếu máu não cục bộ thứ phát. Thuốc đối kháng kênh canxi, đặc biệt là nimodipine, đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ thiếu máu cục bộ thứ phát sau SAH.

Hầu hết bệnh nhân sẽ có bằng chứng về não úng thủy ở giai đoạn cấp tính, vì sự hiện diện của máu trong khoang dưới nhện gây ra viêm màng nhện (arachnoiditis) và sau đó làm chậm quá trình hấp thu dịch não tủy từ các nhung mao màng nhện. Vì bệnh nhân thường rất yếu ở giai đoạn này, nên biểu hiện kinh điển của não úng thủy áp lực bình thường (normal pressure hydrocephalus, NPH), với bộ ba mất trí nhớ, tiểu không tự chủ và bất thường dáng đi (thất dùng dáng đi), hiếm khi được nhìn thấy. Hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn hậu cấp tính sau SAH vẫn bất động và không tự chủ được. Dấu hiệu lâm sàng tốt nhất chứng tỏ sự hiện diện của NPH đáng kể là phản ứng chậm và tình trạng chung của bệnh nhân xét về khía cạnh nhận thức và hành vi. Hầu hết thời gian, bệnh nhân đều ngủ gà và mặc dù thỉnh thoảng có thể đưa ra những câu trả lời thích hợp cho những câu hỏi đơn giản nhưng họ vẫn rất chậm. Chụp CT đầu thường cho thấy các dãn rộng các não thất, đôi khi dãn rộng các sừng thái dương và xoá mờ rãnh cuộn não.

Các thử nghiệm hỗ trợ quyết định đặt shunt não thất

Nhiều bệnh nhân sẽ có hình ảnh lâm sàng và kết quả X quang phù hợp với NPH sau SAH hoặc chấn thương não nói chung, đặc biệt là thứ phát sau chấn thương. Thách thức chính là lựa chọn những bệnh nhân có khả năng đáp ứng tốt nhất với việc đặt shunt. Một số thử nghiệm, chẳng hạn như chọc dò dịch não tuỷ, theo dõi áp lực nội sọ, thử nghiệm truyền dịch não tủy và dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng ra bên ngoài, có thể hỗ trợ quá trình ra quyết định. Tuy nhiên, những thăm dò, thử nghiệm này có độ nhạy thấp và không thể cung cấp bằng chứng thuyết phục để dự đoán sự thành công của việc đặt ống shunt dẫn lưu.

Trong thử nghiệm chọc rút dịch não tủy, biểu hiện lâm sàng và khả năng nhận thức được theo dõi trước khi rút 40–50 ml dịch não tuỷ. Những thay đổi về khả năng nhận thức của bệnh nhân được đo bằng các đánh giá chức năng nhận thức khách quan cũng như quan sát chủ quan. Một cải tiến đáng kể sẽ dự đoán kết quả đặt shunt thuận lợi.

Giá trị của thử nghiệm này ở bệnh nhân SAH hoặc chấn thương não chưa được thiết lập rõ ràng. Nhiều bệnh nhân bị suy giảm nhận thức đáng kể thứ phát do chấn thương não, điều này sẽ che giấu bất kỳ thay đổi đáng kể nào sau khi thử nghiệm. Độ nhạy thấp của xét nghiệm đã được chứng minh trong một nghiên cứu khi nó được sử dụng với những bệnh nhân bị NPH vô căn (Marmarou và cộng sự, 2005). Bệnh nhân bị NPH thường có áp lực nội sọ bình thường. Tuy nhiên, việc theo dõi trong khoảng thời gian 24 giờ có thể cho thấy những bất thường đáng kể, có thể cho thấy khả năng dung chịu (đàn hồi) não kém.

Mục tiêu chính của thử nghiệm truyền dịch não tủy là xác định khả năng kháng lại sự hấp thụ dịch não tuỷ của các nhung mao màng nhện. Kim chọc dò tủy sống thắt lưng được đưa vào hai vị trí, nước muối sinh lý bình thường được truyền vào từ một kim và tốc độ tăng áp lực dịch não tủy được ghi lại với kim kia.
Đánh giá bằng dẫn lưu dịch não tủy ở vùng thắt lưng ra bên ngoài có lẽ là phương pháp nhạy và đặc hiệu nhất để dự đoán phản ứng với việc đặt shunt. Trong thử nghiệm này, việc lấy bỏ dịch não tuỷ có kiểm soát được duy trì trong suốt 24 giờ và đáp ứng lâm sàng được theo dõi.
Thử nghiệm chọc dịch não tuỷ có thể được thực hiện trong một số cơ sở phục hồi chức năng. Theo kinh nghiệm của tôi, ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng sau SAH hoặc chấn thương não, những thay đổi sau khi rút bớt dịch não tuỷ là rất khiêm tốn ở hầu hết các bệnh nhân, và nhiều người trong số này sẽ tiếp tục đáp ứng rất tốt với việc đặt shunt. Các thử nghiệm khác như thử nghiệm truyền dịch não tủy thường được thực hiện tại khoa phẫu thuật thần kinh, giúp bác sĩ phẫu thuật thần kinh có cơ hội tốt hơn để thu thập các bằng chứng, và quyết định lâm sàng cuối cùng được hướng dẫn bởi kết quả của các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, đo áp lực nội sọ và thử nghiệm truyền dịch.

Các biến chứng của đặt shunt não thất

Shunt não thất-phúc mạc là hệ thống dẫn lưu tiêu chuẩn được sử dụng ở hầu hết các trung tâm để điều trị não úng thủy.
Các biến chứng sớm của phẫu thuật bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tắc nghẽn shunt và dẫn lưu dịch não tủy quá mức hoặc dưới mức.
Trong giai đoạn phục hồi chức năng, trục trặc của ống dẫn lưu thường do nhiễm trùng hoặc lỗi phần cứng (trục trặc ở van hoặc ống thông gần hoặc xa). Rối loạn chức năng cấp tính của shunt thường biểu hiện bằng một hình ảnh lâm sàng kịch tính: bệnh nhân than đau đầu dữ dội, sợ ánh sáng và nôn mửa, kèm theo tình trạng suy giảm ý thức nhanh chóng. Việc thay lại shunt khẩn cấp là cần thiết.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có shunt tắc nghẽn một phần ít kịch tính hơn. Nhức đầu và suy giảm chức năng nhận thức cũng như khả năng vận động là những triệu chứng thường gặp. Ống dẫn lưu bị nhiễm trùng phải được thay lại vì cực kỳ khó loại trừ nhiễm trùng ống dẫn lưu do vi khuẩn hoặc nấm.

Reference

Marmarou, A., Bergsneider, M., Klinge, P., et al. (2005). The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery 57 (Suppl. 2), 17–28.