CHỨC NĂNG ĐIỀU HÀNH TRONG HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU: Nhận Diện, Phân Tích và Can Thiệp Trên Lâm Sàng

Rối loạn chức năng điều hành không phải là vấn đề của ý chí hay động lực, mà là hệ quả của tổn thương các hệ thống kiểm soát hành vi thuộc mạng lưới trán – dưới vỏ. Dựa trên mô hình của Donald T. Stuss, bài viết này giúp chuyên viên Hoạt động trị liệu (OT) phân tích rối loạn theo từng hệ thống chức năng, nhận diện biểu hiện trong ADL/IADL và lựa chọn chiến lược can thiệp phù hợp.

Chức năng điều hành theo mô hình hệ thống

Trên lâm sàng, chúng ta thường gặp những bệnh nhân:

• “Không chịu làm”
  
• “Làm việc rất lộn xộn”
  
• “Biết sai nhưng vẫn làm lại”
  
• “Khăng khăng mình không có vấn đề”
  

Nếu chỉ nhìn bề mặt hành vi, rất dễ quy kết thành:

• Thiếu hợp tác
  
• Thiếu động lực
  
• Vấn đề nhân cách
  

Tuy nhiên, dưới góc nhìn thần kinh học, đây có thể là biểu hiện của các hệ thống điều hành khác nhau bị tổn thương.

Theo mô hình hệ thống trán – dưới vỏ, rối loạn điều hành có thể phân thành 5 nhóm chính:

1. Energization
   
2. Task setting
   
3. Monitoring
   
4. Inhibitory control
   
5. Metacognition
   

Việc phân tách này giúp OT thiết kế can thiệp chính xác thay vì áp dụng một chiến lược chung cho mọi bệnh nhân.

Phân tích theo từng hệ thống

Energization – Không phải lười, mà là không khởi động được

Bản chất

Hệ thống kích hoạt và duy trì nỗ lực theo thời gian

Vùng liên quan:

Trán giữa (medial frontal)

Dấu hiệu nhận biết trong OT

• Không tự bắt đầu ADL dù hiểu yêu cầu
  
• Ngồi chờ dù môi trường đã sẵn sàng
  
• Cải thiện rõ khi có nhắc trực tiếp
  

Mini case

Bệnh nhân sau đột quỵ ngồi trước mâm cơm 10 phút mà không ăn. Khi được nhắc “Cầm đũa lên”, bệnh nhân bắt đầu ăn ngay.

Clinical Pearl

Nếu bệnh nhân làm được sau nhắc → nghĩ đến energization deficit, không phải thiếu hợp tác.

Chiến lược can thiệp

• External cueing (lời nói, chạm nhẹ, báo giờ)
  
• Thiết lập môi trường gợi ý
  
• Routine cố định
  
• Lịch trình trực quan
  

Task Setting – Không tổ chức được chuỗi hành động

Bản chất

Khả năng xác định mục tiêu và sắp xếp trình tự hành động.

Vùng liên quan:

Trán lưng bên (DLPFC)

Dấu hiệu

• Làm việc lộn xộn
  
• Bỏ sót bước
  
• Không chia nhỏ nhiệm vụ
  

Mini case

Bệnh nhân pha cà phê nhưng đổ bột trước khi đun nước, rồi bỏ ngang giữa chừng.

Clinical Pearl

Nếu bệnh nhân không biết “bắt đầu từ đâu” → nghĩ đến task setting deficit.

Chiến lược can thiệp

• Phân tích nhiệm vụ (Activity analysis) cực kỳ chi tiết
  
• Checklist từng bước
  
• Yêu cầu verbalize plan trước khi thực hiện
  

Monitoring – Không nhận ra mình sai

Bản chất

Khả năng phát hiện và sửa lỗi trong quá trình thực hiện.

Vùng liên quan:

DLPFC và vùng liên kết

Dấu hiệu

• Lặp lại lỗi
  
• Không điều chỉnh khi thất bại
  
• Không thấy vấn đề dù kết quả sai
  

Mini case

Bệnh nhân cài lệch cúc áo nhưng không nhận ra áo bị lệch.

Clinical Pearl

Nếu lỗi lặp lại dù đã được hướng dẫn → nghĩ đến monitoring deficit.

Chiến lược can thiệp

• Tạo “pause points” trong hoạt động
  
• Rèn luyện tự kiểm tra (Self-check training)
  
• Phản hồi bằng câu hỏi thay vì sửa hộ
  

Inhibitory Control – Không dừng được hành vi

Bản chất

Ức chế phản ứng không phù hợp.

Vùng liên quan:

Vỏ não trán – ổ mắt (Orbitofrontal cortex)

Dấu hiệu

• Bốc đồng
  
• Nói không phù hợp
  
• Cáu giận nhanh
  

Clinical Pearl

Hành vi bốc đồng sau tổn thương não không phải là “tính xấu”.

Can thiệp

• Giảm kích thích môi trường
  
• Thiết lập quy tắc ngắn gọn
  
• Huấn luyện phản ứng thay thế
  
• Giáo dục gia đình
  

Metacognition – Không nhận ra mình có vấn đề

Bản chất

Tự đánh giá và điều chỉnh bản thân.

Vùng liên quan:

Cực trán trước (frontopolar)

Dấu hiệu

• Phủ nhận khó khăn
  
• Đòi tự làm việc nguy hiểm
  
• Không tuân thủ chiến lược
  

Mini case

Bệnh nhân liệt nửa người nhưng đòi lái xe về nhà.

Clinical Pearl

Nếu bệnh nhân không hợp tác vì “tôi vẫn bình thường” → nghĩ đến metacognitive deficit.

Can thiệp

• Guided discovery
  
• So sánh dự đoán – kết quả
  
• Video feedback (khi phù hợp)
  

Vai trò của người nhà

Khi thiếu metacognition, xung đột gia đình rất dễ xảy ra.
OT cần:

• Giáo dục gia đình về bản chất thần kinh của triệu chứng
• Thảo luận về an toàn (nấu ăn, lái xe, tài chính)
• Thiết lập nguyên tắc giám sát rõ ràng
• Giảm đối đầu trực diện với bệnh nhân

Can thiệp thành công phụ thuộc nhiều vào sự đồng thuận của người chăm sóc.

Hệ thống	Vùng não chính	Biểu hiện nổi bật	Chiến lược then chốt
Energization	Trán giữa	Không khởi động	External cue
Task Setting	DLPFC	Lộn xộn trình tự	Checklist
Monitoring	DLPFC	Không sửa lỗi	Pause & self-check
Inhibition	Orbitofrontal	Bốc đồng	Kiểm soát môi trường
Metacognition	Frontopolar	Phủ nhận khiếm khuyết	Guided discovery + giáo dục gia đình

Hình: Bảng tổng hợp

Đánh giá: Đừng chỉ nhìn vào điểm số

Các test như MMSE hoặc MoCA có thể bình thường.

Test chuyên sâu như:

• Trail Making Test B
  
• Stroop
  

hữu ích nhưng thiếu bối cảnh thực tế.

Trong OT, đánh giá dựa trên hiệu suất thực tế (performance-based assessment) là then chốt.

Hai công cụ thường dùng:

• EFPT (Executive Function Performance Test)
  
• AMPS (Assessment of Motor and Process Skills)
  

Chức năng điều hành chỉ bộc lộ rõ khi bệnh nhân thực hiện nhiệm vụ đa bước, có ý nghĩa.

Thông điệp chính cho thực hành

1. Rối loạn điều hành là rối loạn hệ thống thần kinh.
   
2. Các hệ thống có thể tổn thương độc lập.
   
3. Mỗi hệ thống cần chiến lược can thiệp khác nhau.
   
4. Hiệu suất hoạt động thực tế quan trọng hơn điểm test.
   
5. Vai trò của OT là chuyển tổn thương não thành giải pháp chức năng.
   

Tài liệu tham khảo chính

Stuss, D. T., & Alexander, M. P. (2000). Executive functions and the frontal lobes: A conceptual view. Psychological Research.

Stuss, D. T. (2011). Functions of the frontal lobes: Relation to executive functions. Journal of the International Neuropsychological Society.

Stuss, D. T., & Knight, R. T. (2013). Principles of Frontal Lobe Function (2nd ed.). Oxford University Press.

Lezak, M. D., Howieson, D. B., Bigler, E. D., & Tranel, D. (2012). Neuropsychological Assessment (5th ed.). Oxford University Press.

Toglia, J., & Foster, E. R. (2021). The multicontext approach to cognitive rehabilitation. American Journal of Occupational Therapy.