BÀNG QUANG THẦN KINH (NEUROGENIC BLADDER)

Bài viết trình bày về rối loạn tiểu do nguyên nhân thần kinh (bàng quang thần kinh), từ sinh lý, phân loại, nguyên nhân, lượng giá, các chiến lược can thiệp và đặc điểm của rối loạn tiểu trong những bệnh lý thường gặp.

Chức năng bình thường của bàng quang là dự trữ và tống xuất nước tiểu hoạt động hợp tác nhịp nhàng với nhau và có kiểm soát. Hoạt động này được điều phối bởi thần kinh trung ương và ngoại biên. Bàng quang thần kinh là từ ngữ ám chỉ bệnh do mất chức năng của bàng quang do nguyên nhân thần kinh do bệnh từ chấn thương ngoài, từ bên trong, do bệnh tật.

Xem thêm: Đại tràng Thần kinh

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Bàng quang và niệu đạo

Bàng quang:

Bàng quang có sức chứa khoảng 300-500 ml, gồm hai phần:

• Phần đáy (fundus): cơ trơn detrusor tạo nên thành bàng quang
• Phần tam giác (trigone): vùng tam giác ở cổ bàng quang, được xác định bởi hai lỗ niệu quản ở trên và niệu đạo ở dưới. Là một vùng ít giãn nở, hoạt động như là một cái phễu (funnel) trong khi đi tiểu.

Niệu đạo:

• Ở nam giới, niệu đạo có thể được chia thành 4 đoạn: đoạn trên tiền liệt tuyến (có cơ vòng trong (cơ trơn), phòng sự xuất tinh ngược); đoạn tiền liệt tuyến; đoạn màng (cơ vòng ngoài, gồm những cơ vân, sàn chậu); đoạn dương vật (xốp, thể hang).

• Ở nữ giới, niệu quản dài xấp xỉ 4 cm, cơ vòng ngoài không hoàn chỉnh, sự giữ tiểu chủ yếu bởi sàn chậu hoạt động như một đai treo.

Sự phân bố thần kinh

Đi tiểu bình thường chủ yếu là phản xạ tuỷ sống được điều hoà bởi thần kinh trung ương (vỏ não, thân não và tủy sống), điều chỉnh hoạt động của bàng quang và niệu đạo. Bàng quang và niệu đạo được chi phối từ 3 nguồn thần kinh ngoại biên từ thần kinh tự động (automatic nervous system – ANS ) và thần kinh thân thể (somatic nerves).

Trên tủy sống:

• Vỏ não trán kiểm soát tự ý (ảnh hưởng ức chế lên trung tâm tiểu tiện ở vùng tủy cùng)
• Trung tâm tiểu tiện ở cầu não ( pontine micturition center-PMC) có vai trò điều phối hoạt động của bàng quang và cơ vòng sao cho chúng hoạt động nhịp nhàng với nhau. Trung tâm này điều phối sao cho cơ bàng quang co thắt thì cơ vòng niệu đạo dãn ra để đi tiểu
• Những vùng khác qua các xung thần kinh có thể ảnh hưởng đến trung tâm tiểu tiện ở cầu não hoặc trực tiếp lên tủy cùng như: thùy trán trong, thể chai, hệ viền (limbic), vùng dưới đồi, hạch nền, tiểu não.

Trung tâm tiểu tiện ở tủy cùng:

Có vai trò co cơ detrusor (nhân phó giao cảm), co co vòng ngoài và cơ sàn chậu (nhân thẹn Onuf)

Các đường ngoại biên:

• Hệ giao cảm: gồm anpha adrenergic và beta adrenergic (T10-L2):
  • Anpha- adrenergic (α1): phân bố cho cơ vòng trong ở cổ bàng quang, kích thích gây co cổ bàng quang (giữ nước tiểu và phòng ngừa xuất tinh ngược dòng).
  • Beta-adrenergic (β3): phân bố cho cơ detrusor (đáy) của bàng quang; kích thích gây ức chế co cơ và do đó hỗ trợ trong chứa đựng nước tiểu
• Hệ phó giao cảm S2-S4 thông qua dây thần kinh chậu (thần kinh tạng dưới): phân bố cho cơ detrusor (đáy) của bàng quang qua receptor muscarinergic M3; kích thích tạo thuận co cơ và đi tiểu.

• Thân thể (somatic): S2-S4 thông qua dây thần kinh thẹn; phân bố cho cơ vòng niệu đạo ngoài (cơ vân) qua receptor nicotinic (+N).

Hình: Các dây thần kinh phó giao cảm (chậu), giao cảm (hạ vị) và thân thể (thẹn) phân bố cho bàng quang, niệu quản và sàn chậu.

Receptor	Chậu (phó giao cảm)	Hạ vị (giao cảm)	Thẹn (thân thể)
Sức căng thành bàng quang	+	–	–
Cảm giác niêm mạc bàng quang (đau, nhiệt độ, kích thích hóa học)	+	+	–
Cảm giác niêm mạc niệu đạo (đau, nhiệt độ, dòng tiểu	–	–	+

CHỨC NĂNG TIỂU TIỆN BÌNH THƯỜNG

Giai đoạn chứa nước tiểu/đổ đầy (filling phase)

Bàng quang có khả năng dung chịu cao (compliance) làm cho nó chứa nhiều nước tiểu mà áp lực trong bàng quang không tăng lên nhiều. Tính dung chịu này là do các đặc tính nhầy-đàn hồi của thành bàng quang và hệ giao cảm adrenergic (thư giãn cơ detrusor và co cơ vòng trong). Trường hợp nhiễm trùng bàng quang mạn tính có thể dẫn đến thay đổi xơ hóa làm giảm tính dung chịu này, dẫn đến gia tăng áp lực trong giai đoạn chứa đầy.

Các giác có nước tiểu bắt đầu khi bàng quang chứa khoảng 100 ml và cảm giác đầy khi bàng quang chứa 300-500 ml. Vỏ não cho phép chứa nước tiểu bằng cách ức chế trung tâm tủy cùng (phó giao cảm) hoặc bắt đầu tiểu chủ ý phù hợp với mong muốn và hoàn cảnh xã hội.

Phản xạ giữ (guarding reflex): co cơ vòng ngoài sẽ làm thư giãn cơ detrusor một cách phản xạ. Phản xạ nhịn tiểu (holding reflex): cơ cơ vòng ngoài phản xạ để phòng rỉ nước tiểu khi hoạt động mạnh.

Giai đoạn đi tiểu/tống xuất (voiding phase)

Khi bàng quang đầy, những thụ thể chịu sức căng bề mặt của cơ detrusor gửi tín hiệu tới cầu não, lần lượt tín hiệu chuyển tới vỏ não. Bệnh nhân sẽ biết được cảm giác bàng quang đầy, và có nhu cầu đi tiểu.

Trong một tình huống bình thường, não sẽ gửi tín hiệu ức chế xuống cầu não để ức chế bàng quang co thắt cho tới khi đi tới được toa lét.  Khi trung tâm PMC bị bất hoạt, nhu cầu đi tiểu mất đi, và cho phép bệnh nhân bệnh nhân có thể trì hoãn đi tiểu khi nào thấy thuận lợi về mặt không gian và thời gian.

Sự đi tiểu bắt đầu bằng thư giãn có chủ ý của cơ vòng niệu đạo ngoài và cơ sàn chậu, theo sau bằng co cơ detrusor để bài xuất nước tiểu. Hoạt động đồng vận cơ detrusor- cơ vòng này do trung tâm tiểu tiện cầu não phối hợp co và thư giãn.

Sự co cơ detrusor là do tăng luồng xung động phó giao cảm ở tủy cùng đến bàng quang qua dây thần kinh chậu. Khi đã tiểu hết, sự giảm luồng xung động làm giảm co cơ và cho phép thu hẹp phễu (funneling) cổ bàng quang và phần trên niệu đạo

PHÂN LOẠI RỐI LOẠN TIỂU

Phân loại theo vị trí giải phẫu

Tổn thương trên tủy sống (trên cầu não)

• Nguyên nhân: tai biến mạch não, u não, chấn thương sọ não, bệnh Parkinson…

• Đặc điểm: Tăng phản xạ cơ detrusor vì mất ức chế của vỏ não lên trung tâm tiểu tiện ở tủy cùng (phó giao cảm), biểu hiện bằng bàng quang dung tích thấp, co cơ không chủ ý (tiểu gấp, tiểu nhiều lần) nhưng không có loạn đồng vận cơ detrusor-cơ vòng vì trung tâm tiểu tiện cầu não vẫn còn nguyên vẹn. Thường mất cảm giác.

Ghi chú: Loạn đồng vận cơ detrusor-cơ vòng (detrusor- sphincter dyssynergia, DSD) là tình trạng cả cơ detrusor của bàng quang và cơ vòng cùng co, mất sự đồng vận bình thường của tiến trình đi tiểu, trong đó cơ vòng thư giãn sau đó cơ detrusor của bàng quang co để tống nước tiểu ra ngoài.  

Tổn thương trên tủy cùng (từ cầu não đến nón tủy)

• Nguyên nhân: chấn thương tủy sống, viêm tủy cắt ngang, rỗng tủy, xơ hóa rải rác…

• Đặc điểm: Tăng phản xạ detrusor và loạn đồng vận cơ detrusor-cơ vòng (mất điều hợp của cầu não) do đó khả năng làm trống bàng quang không hiệu quả, áp lực bàng quang tăng, tăng nguy cơ trào ngược bàng quang-niệu quản cao. Thường mất cảm giác.

Tổn thương dưới tủy cùng:

Tổn thương nằm dưới nón tủy và ảnh hưởng đến trung tâm tiểu ở tủy cùng hoặc các dây thần kinh ngoại biên. Nhóm này có thể được phân tiếp thành tổn thương tại nón tủy (conal), tổn thương dưới tủy cùng (infrasacral), tổn thương thần kinh tự động ngoại biên hoặc tổn thương cơ. (Hình vẽ)

• Nguyên nhân: tổn thương đuôi ngựa do thoát vị đĩa đệm, đái tháo đường, hội chứng Guillain-Barre, chấn thương vỡ xương chậu, phẫu thuật vùng chậu …

• Đặc điểm: mất phản xạ cơ detrusor (giảm hoặc mất co cơ detrusor), bàng quang nhẽo, dung tích lớn. Những bệnh nhân này có khó khăn khi tống xuất nước tiểu và có tiểu không kiểm soát tràn đầy (overflow); bàng quang dần dần căng trướng cho đến khi nước tiểu trào ra. Cảm giác thường mất. (không nhầm lẫn giữa loại này (ngoại biên) và sốc tủy sau chấn thương tủy sống).

Phân loại theo chức năng

Giảm khả năng làm trống bàng quang (failure to empty):

• Bệnh nhân có thể có các triệu chứng: như cảm giác đầy và khó tiểu hết, tia tiểu yếu, phải rặn, cảm giác như thể không tiểu hết nước tiểu.
• Mất cảm giác bàng quang: bệnh nhân không có cảm giác buồn tiểu và có thể bị rỉ nước tiểu mà không nhận biết.
• Trường hợp nặng bệnh nhân có thể bị bí tiểu.

Giảm khả năng chứa đựng (Failure to store):

Bệnh nhân có các triệu chứng kích thích như:

• Tiểu gấp (Urgency): một cảm giác khó chịu có thể dẫn đến rỉ nước tiểu nếu bệnh nhân không đi tiểu kịp thời.
• Tiểu nhiều lần (Frequency): đi tiểu nhiều lần trong ngày, lượng ít
• Bàng quang chứa ít nước tiểu do tăng hoạt động
• Tiểu không kiểm soát gấp (Incontinence)

Loại khiếm khuyết	Yếu tố bàng quang	Yếu tố lối ra (outlet)
Suy chứa đựng	Tăng hoạt động Giảm dung chịu (compliance)	Yếu cơ sàn chậu (thần kinh …) Sa cổ bàng quang Suy cơ vòng cổ bàng quang
Suy làm trống	Mất phản xạ   Giảm co thắt	Loạn đồng vận cơ detrusor-cơ tròn (DSD) Co thắt cơ vòng không giãn được Tắc nghẽn cơ học (u xơ tuyến tiền liệt…)

Thăm dò niệu động học có thể xác định loại bàng quang thần kinh theo chức năng.

ĐÁNH GIÁ BÀNG QUANG THẦN KINH

Hỏi bệnh:

• Nguyên nhân: chấn thương, phẫu thuật …
• Mô tả vấn đề đi tiểu: ví dụ số lần tiểu, sự cấp bách, tính chất nước tiểu…

• Các bệnh kèm: như tai biến mạch não, không vận động, khiếm khuyết nhận thức, phì đại tiền liệt tuyến, nhiễm trùng đường tiểu, rối loạn đại tiện…

• Các thuốc đang sử dụng: thuốc lợi tiểu, chống trầm cảm…

Khám thần kinh:

• Tình trạng tâm thần kinh
• Mức cảm giác, bao gồm cảm giác khoanh tủy cùng
• Khám trực tàng để đánh giá trương lực và co cơ chủ động
• Khám phản xạ: Phản xạ hành-hang (co cơ vòng hậu môn khi bóp đầu dương vật hay âm vật): hiện diện ở người bình thường hoặc tổn thương tủy sống trên nón tủy, mất trong giai đoạn sốc tủy và tổn thương dưới nón tủy.
• Khả năng co cơ sàn chậu, …

Đánh giá về chức năng:

• Chức năng sinh hoạt hàng ngày (ADL): chức năng bàn tay, mặc áo quần, di chuyển, đi lại, sử dụng xe lăn.

• Nhật ký đi tiểu: Nhật ký đi tiểu là ghi lại hàng ngày hoạt động của bàng quang. Mục tiêu ghi nhận lại thành phần đi tiểu của bệnh nhân, những lúc có tiểu không kiểm soát, và những yếu tố nào làm cho khởi phát tiểu không kiểm soát.

• Pad test: Mục tiêu là ghi nhận sự rò rỉ của nước tiểu (són tiểu). Bơm vào bàng quang xanh Methylen (làm nước tiểu có màu xanh) hay uống Pyridium (làm cho nước tiểu có màu cam). Bệnh nhân mang miếng đệm hứng nước tiểu (pad) và sinh hoạt bình thường. Nếu miếng đệm chuyển sang màu vàng hay cam có nghĩa là bệnh nhân bị són nước tiểu.

Cận lâm sàng:

• Phân tích nước tiểu

• Xét nghiệm máu: Ure, creatinin xem chức năng thận

• Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ, tế bào học
• Nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu (Postvoid residual urine, PVR): để xác định khả năng làm trống nước tiểu của bàng quang, <100 ml là “bàng quang cân bằng”. Nếu PVR cao có thể do tắc nghẽn niệu đạo hoặc co thắt cơ vòng.
• Siêu âm hệ tiết niệu: là phương pháp không xâm lấn đánh giá thận, niệu quản, bàng quang, tiền liệt tuyến. Có thể giúp xác định tổn thương choán chổ, sỏi, thận ứ nước, bàng quang tồn đọng sau tiểu, phì đại tiền liệt tuyến…
• Chụp hình thận có thuốc cản quang tĩnh mạch (UIV, tiếng anh (IVP))
• Chụp hình bàng quang- niệu quản:
  • Giai đoạn sau của UIV hay thuốc cản quang được đưa vào bàng quang qua đường niệu đạo.
  • Nhằm đánh giá kích thước bàng quang, sự trào ngược bàng quang- niệu quản, sự toàn vẹn của cơ vòng, khả năng dừng tiểu/đi tiểu, độ mở của cơ vòng; thể tích cặn sau tiểu.
• Biểu đồ bàng quang (Cystometrogram):
  • Đánh giá cảm giác, sức chứa, áp lực và hoạt động của bàng quang.
  • Bàng quang được chứa đầy với dịch (nước muối sinh lý) hoặc hơi
  • Áp lực được đo ở trong bàng quang và bụng (qua trực tràng): áp lực trong bàng quang = áp lực bàng quang – áp lực bụng; bình thường áp lực tăng 10-15 cmH2O với bàng quan đầy, áp lực trên 20 cm H2O chứng tỏ bất thường (gợi ý bàng quang tăng phản xạ).
  • Kết hợp với điện cơ đồ (EMG) của cơ vòng ngoài, giúp xác định chắc chắn có hiện diện tiểu đồng bộ và không có đồng bộ. Khi niệu đạo không dãn ra khi bàng quang co thắt là đi tiểu không đồng bộ (DSD)
  • Cẩn thận với bệnh nhân TTTS cao (trên mức T6), có thể gây loạn phản xạ tự động

• Nội soi bàng quang (Cystoscopy): nhìn thấy trực tiếp thành bàng quang và niệu đạo (viêm, u, sỏi …), dùng để sinh thiết mô và can thiệp (lấy sỏi bàng quang ….).

CÁC CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Các chiến lược hành vi

• Đi tiểu đúng giờ: Tập đi tiểu đúng giờ thay vì đợi cảm giác đầy tiểu. phương pháp này hữu ích với các bệnh nhân tăng phản xạ (gây tiểu gấp), yếu cơ vòng (khi bàng quang đầy khó giữ nước tiểu), hoặc bệnh nhân có chức năng bàng quang bình thường nhưng rối loạn tiểu do nhận thức kém, thất ngôn, bất động.
• Kích thích bàng quang: Kỹ thuật Crede (ép bàng quang bằng tay) hoặc Valsava (tăng áp lực ổ bụng) có thể giúp đẩy nước tiểu ra ngoài trong trường hợp bàng quang mất phản xạ hoặc bệnh nhân yếu cơ sàn chậu do thần kinh phân bố bị tổn thương. Tuy nhiên về lâu dài có thể làm nặng lên tình trạng rối loạn tiểu.
• Bài tập sàn chậu (Kegel), có hiệu quả với những phụ nữ lành lặn có cơ vòng yếu gây són tiểu. Kết quả có thể chưa rõ rệt trong những tuần đầu.

Các dụng cụ chứa nước tiểu

• Tấm đệm thấm nước tiểu (tả thấm, bỉm): có thể làm ẩm ướt da nên cần thay thường xuyên, thường dùng ở những bệnh nhân rối loạn tiểu có chức năng làm trống bàng quang bình thường (như mất trí).

• Túi hứng nước tiểu ở nam (condom): Thuận lợi hơn so với tấm đệm thấm (chỉ thay một lần/ngày)

Thông tiểu

• Thông tiểu lưu (Foley): Lưu ý phòng nhiễm trùng đường tiểu (uống nhiều nước, vệ sinh da và túi chứa nước tiểu, tránh trào ngược nước tiểu vào bàng quang, thay sond định kỳ…). Sử dụng lâu dài có nguy cơ gia tăng tỷ lệ mới mắc ung thư biểu mô tế bào vảy bàng quang do đó khuyến cáo nội soi hàng năm sau 10 năm.
• Thông bàng quang trên xương mu (xem phần phẫu thuật)
• Thông tiểu ngắt quãng (đặt thông tiểu mỗi 4-6 giờ): Kỹ thuật thông tiểu vô khuẩn do Guttmann đề xuất (1950) được thay bởi kỹ thuật sạch của Lapsides (1972) bởi vì dễ thực hiện và thực tế hơn. Đòi hỏi bàng quang áp lực thấp với dung tích >300 ml, có thể kết hợp với thuốc kháng cholinergic nếu bàng quang tăng phản xạ.

Thuốc (cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc)

• Rối loạn tiểu vì bàng quang tăng phản xạ:

  • Các thuốc kháng cholinergic tác động lên các receptor acetylcholine làm thư giãn cơ detrusor (như oxybutynin [Ditropan], 5 mg ngày 2-3 lần).

  • Các thuốc chống trầm cảm ba vòng (như amitriptyline, Imipramine) cũng có tác dụng này.

• Rối loạn tiểu vì khiếm khuyết của cơ vòng hoặc lối ra:

  • Các thuốc đồng vận anpha (ephedrine, pseudoephedrine),
  • Các thuốc chống trầm cảm ba vòng (giữ nước tiểu qua tác dụng ức chế lên cơ trơn cổ bàng quang)
• Giữ nước tiểu vì bàng quang mất phản xạ:
  • chất đồng vận cholinergic làm gia tăng trương lực cơ detrusor nhưng có lẽ không kích thích co cơ bàng quang sinh lý. (bethanechol [Urecholine], 10-50 mg 2-3 lần/ngày)

• Giữ nước tiểu vì co cơ vòng:

  • Các thuốc chẹn anpha (như Terazosin, doxazosin, prazosin), tác dụng thư giãn cơ vòng trong, được chỉ định trong trường hợp phì đại tuyến tiền liệt hoặc loạn đồng vận detrusor-cơ vòng (DSD).
  • Các thuốc giãn cơ như lioresal [Baclofen], dantrolene [Dantrium] giảm co cứng cơ vòng ngoài. Cũng có thể tiêm độc tố botulinum (Botox) vào cơ vòng ngoài niệu đạo trong trường hợp loạn đồng vận cơ detrusor-cơ vòng (DSD). Tác dụng của Botox kéo dài vài tháng.

Phẫu thuật

• Đặt thông bàng quang trên xương mu: giải pháp thay thế cho đặt thông Foley trong trường hợp chít hẹp niệu đạo, áp xe quanh vùng âm hộ, phụ nữ khó thực hiện thông tiểu ngắt quãng vì co cứng cơ khép háng hoặc béo phì.

• Nâng bàng quang (Bladder augmentation): nhằm nâng dung tích chứa bàng quang và giảm áp lực trong bàng quang bằng cách cắt bỏ một phần bàng quang và thay bằng một phần ruột. Chỉ định trong các trường hợp tăng phản xạ cơ detrusor trầm trọng, giảm sức chứa bàng quang gây tổn thương đường tiểu trên không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Bệnh nhân có thể cần phải thông tiểu ngắt quãng lâu dài vì bàng quang làm trống nước tiểu không hiệu quả.

• Phong bế thần kinh (ở rễ, dây hoặc hạch), ít sử dụng

• Kích thích điện cấy ghép: nhằm co cơ detrusor hoặc thư giãn bàng quang tăng phản xạ, thường sử dụng kích thích rễ cùng, là kỹ thuật thử nghiệm và còn tranh cãi.

• Cắt cơ vòng ngoài: có thể sử dụng ở nam giới tổn thương tủy sống có loạn đồng vận cơ detrusor-cơ vòng (không khả hồi).

MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA BÀNG QUANG THẦN KINH VÀ/HOẶC RỐI LOẠN TIỂU

1. Nhiễm trùng đường tiểu (thấp): thường gặp
2. Trào ngược bàng quang- niệu quản
3. Thận ứ nước
4. Viêm đài bể thận
5. Sỏi thận

Những biến chứng ở thận là yếu tố nguy cơ dẫn đến giảm chức năng thận và suy thận.

6. Sỏi bàng quang
7. Biến chứng quanh đường tiểu: nhiễm trùng, áp-xe, túi thừa, dò …
8. Ung thư biểu mô bàng quang: gia tăng ở những bệnh nhân tổn thương tủy sống đặt thông Foley lâu dài
9. Loạn phản xạ tự động (AD): thường do bàng quang quá căng hoặc do thông tiểu bị tắc. Những lý do khác là nhiễm trùng đường tiểu, sỏi bàng quang.

ĐẶC ĐIỂM CỦA BÀNG QUANG THẦN KINH Ở MỘT SỐ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

Tai biến mạch máu não

Sau cơn đột quỵ, não có thể đi vào thời kỳ sốc não cấp thoáng qua. Trong giai đoạn này, bàng quang bị bí tiểu, căng tức- mất phản xạ cơ detrusor. Vào khoảng 25% sẽ có bí tiểu cấp sau đột qụy.

Giai đoạn sốc qua đi, bàng quang có tình trạng tăng phản xạ còn hoạt động đồng bộ với cơ thắt bởi vì PMC được giải phóng khỏi những ức chế từ vỏ não. Biểu hiện lâm sàng là triệu chứng tiểu nhiều, tiểu gấp và tiểu không kiểm soát cấp kỳ.

Điều trị cho giai đoạn sốc não là đặt thông tiểu lưu. Khi bàng quang tăng phản xạ thì điều trị bằng anticholinergic để cải thiện giai đoạn đổ đầy của bàng quang.

Bướu não

Tăng phản xạ cơ detrusor với cơ thắt còn đồng bộ là những dấu hiệu thường gặp trên niệu động học của bệnh nhân có bướu não.

Biểu hiện lâm sàng là tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát cấp kỳ.

Thuốc chọn đầu tiên vẫn là anticholinergic.

Bệnh Parkinson

Là bệnh giảm tiết dopamine của tế bào thần kinh não giữa (chất đen, substantia nigra). Thiếu dopamine và gia tăng hoạt động cholinergic của thể vân. Những triệu chứng vận động chậm chạp (bradykinesia), cứng đờ, run…

Bất thường điển hình của tiết niệu trong bệnh Parkinson là tương hợp với cơ detrusor tăng phản xạ và cơ thắt giảm động. Cơ thắt vân thường biểu hiện co thắt rất yếu. Triệu chứng bao gồm tiểu nhiều, tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu không kiểm soát cấp kỳ.

Giống như những tổn thương trên cầu não, điều trị detrusor tăng phản xạ là thuốc anticholinergic.

Chấn thương tủy sống

Khi một bệnh nhân có chấn thương tủy sống cấp, đặc biệt do tai nạn giao thông thì phản ứng đầu tiên là sốc tủy. Trong giai đoạn sốc tủy này bệnh nhân sẽ có liệt mềm dưới vị trí chấn thương, phản xạ hoạt động bản thể ức chế hay không có.

Phản xạ hậu môn hay phản xạ hành hang thường mất. Hoạt động tự động bị ức chế và bệnh nhân sẽ có bí tiểu hay táo bón. Dấu hiệu trên niệu động học là giống với detrusor và trực tràng mất phản xạ. Tuy nhiên hoạt động của cơ thắt trong và ngoài còn bình thường.

Giai đoạn sốc tủy xảy ra 6-12 tuần; có thể kéo dài trong vài trường hợp. Trong giai đoạn này bàng quang nên được dẫn lưu bằng thông tiểu ngắt quảng hay thông tiểu lưu.

Khi qua giai đoạn sốc tủy (xuất hiện trở lại phản xạ hành-hang), chức năng bàng quang phục hồi nhưng hoạt động của cơ detrusor gia tăng phản xạ kích thích gây nên tình trạng tăng hoạt – tăng phản xạ detrusor. Phục thuộc vào vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể có DSD. Vì thế bệnh nhân nên theo dõi xem có són nước tiểu giữa giai đoạn thông tiểu, và xét nghiệm niệu động học nên thực hiện định kỳ để theo dõi sự thay đổi của detrusor. Trong kết quả niệu động học, khi truyền vào bàng quang nước lạnh saline có thể thấy sự trở về bình thường của phản xạ giúp đánh giá tốt tổn thương.

Nhận biết ra tổn thương trên cùng có thể làm cho mất phản xạ detrusor lúc ban đầu nhưng sau đó thì tiến triển qua tình trạng tăng phản xạ là quang trọng. Trái lại, với tổn thương tại tủy sống cùng thường mất phản xạ bàng quang (areflexia) kết hợp với tăng trương lực.

Đánh giá thần kinh sẽ thấy có dầu hiệu co cứng cơ xương với tăng phản xạ của gân sâu. Dấu hiệu Babinski dương tính.  Những bệnh nhân này sẽ có tống xuất bàng quang không hoàn toàn hậu quả của bất tương hợp bàng quang cơ thắt, hoặc mất kích thích từ trung tâm cao hơn. Điều trị chủ yếu là thông tiểu và thuốc anticholinergic.

Xơ hóa rải rác (Multiple sclerosis)

Đây là bệnh gây mất myelin từng vùng của thần kinh trung ương. Thường gặp nhất là tổn thương cột sau và bên của tủy sống cổ. Thông thường, ít có sự liên quan giữa lâm sàng và dấu hiệu trên niệu động học. Vì vậy, đánh giá niệu động học là chủ yếu.

Dấu hiệu niệu động học là: tăng phản xạ detrusor, xảy ra trong 50-90% bệnh nhân, 60% bệnh nhân có DSD. Mất phản xạ detrusor 20-30% bệnh nhân.

Điều trị tối ưu là cá nhân hóa từng bệnh nhân và phụ thuộc vào mức độ niệu động học.

Bàng quang tiểu đường (Diabetic cystopathy)

Thông thường, bàng quang tiểu đường xảy ra sau 10 năm hay hơn sau tiểu đường. BQTK bởi vì tổn thương thần kinh tự động và ngoại vi. Rối lọan chuyển hóa tế bào Schwann dẫn đến mất myelin từng phần gây tổn thương dẫn truyền.

Dấu hiện đầu tiên của bàng quang tiểu đường là mất cảm giác đổ đầy của bàng quang theo sau mất chức năng vận động. Dấu hiệu cổ điển trên niệu động học là tăng nước tiểu tồn lưu, giảm cảm giác bàng quang, giảm co thắt cơ detrusor, và cuối cùng co detrusor mất phản xạ. Quá mức có thể thấy DHIC.

Điều trị là thông tiểu.

Phẫu thuật vùng chậu

Bệnh nhân có phẫu thuật vùng chậu, như cắt tử cung toàn phần hay cắt trong bụng phúc mạc, cắt đoạn trực tràng, đoạn chậu toàn phần sẽ có mất chức năng bàng quang sau phẫu thuật.

Thường gặp hơn, sau phẫu thuật bệnh nhân sẽ có những triệu chứng của detrusor mất phản xạ. tuy nhiên, khoảng 80% bệnh nhân sẽ có sự phục hồi hoàn toàn sau 6 tháng sau phẫu thuật.

Minhdatrehab biên soạn và dịch thuật

Tài liệu tham khảo:

• Manual of Physical Medicine and Rehabilitation, Christopher M. Brammer, M. Catherine Spires, Hanley & Belfus, 2002.
• Physical Medicine&Rehabilitation. Randall L. Braddom; 4^th ed, Elsevier Inc, 2011.
• Bàng quang thần kinh (trích blog của BS Phan Văn Hoàng)