BỆNH LÝ THẦN KINH TRỤ Ở KHUỶU TAY) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Phi lộ:

Hôm nay tôi lại gặp một trường hợp tổn thương dây thần kinh quay đến khám. Đó là một cô bé 17 tuổi, nhập viện 5 tuần sau phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh quay ở vòng cân cơ ngửa. Cô bé chỉ bị các triệu chứng về vận động, liệt các cơ duỗi ngón tay và duỗi dạng ngón cái, cơ duỗi khuỷu và duỗi cổ tay tốt, cảm giác cẳng bàn tay bình thường. Điều này chứng tỏ vị trí tổn thương ở vùng khuỷu tay, dây thần kinh gian cốt sau (PIN) (thuần vận động). Mặc dù phẫu thuật đã được hơn 1 tháng nhưng tình trạng liệt vẫn như cũ (và điện cơ đồ vẫn báo biên độ vận động dây thần kinh quay sâu = 0) nên cô bé và gia đình rất lo lắng. Tôi cố trấn an họ, giải thích sự hồi phục thần kinh cần có thời gian và kiên nhẫn.

Liệt dây thần kinh quay tôi đã viết trong báo cáo trường hợp rồi (bạn đọc xem bài case report số 3), nên tôi quay sang viết bài về tổn thương dây thần kinh trụ ở vùng khuỷu tay.

Mã ICD-10: G56.2: Tổn thương của dây thần kinh trụ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Bệnh đau dây thần kinh trụ ở khuỷu tay là tổn thương dây thần kinh trụ ở khuỷu tay gây đau cục bộ, tê và / hoặc yếu ở vùng dây thần kinh trụ phân bố.

Hội chứng đường hầm trụ (ulnar tunnel syndrome) là một dạng của tổn thương dây thần kinh trụ ở khuỷu tay, trong đó dây thần kinh trụ bị kẹt (entrapment) ở giữa cân nối hai đầu của cơ gấp cổ tay trụ (vòng cân cánh tay -trụ).

Liệt dây thần kinh trụ muộn (tardy ulnar palsy) là tổn thương dây thần kinh trụ ở khuỷu tay xảy ra sau một chấn thương khuỷu tay cũ.

Nhắc lại giải phẫu

Dây thần kinh trụ có nguồn gốc chủ yếu từ rễ thần kinh C8 và T1 với một phần nhỏ từ C7. Các sợi C8 và T1 tạo thành thân dưới của đám rối thần kinh cánh tay. Dây thần kinh trụ là phần tiếp nối của bó trong của đám rối cánh tay ở ngang mức nách.

Xem lại: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG THẦN KINH: ĐÁM RỐI CÁNH TAY

Các cơ sau đây được phân bố bởi dây thần kinh trụ (theo vị trí):

• Cẳng tay
  • Cơ gấp cổ tay trụ (Flexor Carpi Ulnaris)
  • Cơ gấp các ngón sâu (Flexor Digitorum Profundus) đến ngón 4 và 5
• Mô út
  • Cơ đối ngón út (Opponens digiti minimi)
  • Cơ dạng ngón út (Abductor digiti minimi)
  • Cơ gấp ngón út (Flexor digiti minimi)
• Mô cái
  • Cơ khép ngón cái (Adductor pollicis)
  • Đầu sâu của cơ gấp ngón cái ngắn (flexor pollicis brevis)
• Các cơ nội tại bàn tay
  • Cơ gian cốt gan tay
  • Cơ gian cốt mu tay
  • Các cơ giun (đến ngón 4 và 5)
  • Cơ gan tay ngắn (Palmaris Brevis)

Dịch tễ học và bệnh sinh

Bệnh dây thần kinh trụ ở khuỷu tay là bệnh lý thần kinh do bị kẹt thường gặp thứ hai, sau hội chứng ống cổ tay (bệnh dây thần kinh giữa ở cổ tay). Tỷ lệ mắc bệnh thần kinh trụ được ước tính là khoảng 24,7 trên 100.000 người / năm. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở người lao động chân tay và người sử dụng xe lăn.

Những lý do dây thần kinh trụ dễ bị đè ép ở khuỷu tay:

• Thứ nhất, về giải phẫu dây thần kinh giữa nằm nông ở vùng khuỷu tay. Có thể nhận rõ điều này khi gõ vào mặt sau trong khuỷu tay, gây nên một cảm giác giật khó chịu. Nếu dây thần kinh trụ bị bán trật ở rãnh này có thể dễ bị tổn thương hơn.
• Thứ hai, dây thần kinh trụ dễ bị chấn thương do tỳ người vào khuỷu tay hoặc gập và duỗi khuỷu tay lặp đi lặp lại. Dây thần kinh dài ra và căng khi gập khuỷu. Thể tích của ống trụ là tối đa khi duỗi khuỷu và có thể giảm đến 50% khi gấp khuỷu. Các vận động viên xe đạp dễ bị kéo và đè ép dây thần kinh trụ ở khuỷu tay lẫn cổ tay. Các hoạt động ném lập lại và không đúng cách cũng có thể gây tổn thương dây thần kinh trụ ở khuỷu tay.
• Gãy xương lành kém ở vùng khuỷu tay có thể gây tổn thương dây thần kinh này. Dây thần kinh trụ có thể bị tổn thương sau khi gãy đầu dưới xương cánh tay, hoặc do hậu quả trực tiếp của gãy xương hoặc do thay đổi góc mang của khuỷu tay và giảm duỗi khuỷu (liệt dây thần kinh trụ muộn).
• Cuối cùng, và có lẽ là quan trọng nhất, dây thần kinh trụ có thể bị kẹt khi nó đi qua mặt sau trong của khuỷu tay.

Các vị trí bị kẹt hoặc đè ép của dây thần kinh trụ, từ gần đến xa là:

• Mạc trụ (Cubital retinaculum / Dây chằng Osborne – một dây chằng từ lồi cầu trong đến mỏm khuỷu của xương trụ
• Vòm Osborne (The Arcade of Osborne) (màng nối màng giữa các đầu trụ và đầu cánh tay của cơ gấp cổ tay trụ).
• Vị trí phổ biến nhất là ở rãnh sau lồi cầu ngay phía sau lồi cầu trong của xương cánh tay, nơi có rất ít mô mềm bảo vệ dây thần kinh trụ khỏi sự chèn ép từ bên ngoài.
• Tại vòm cánh tay -trụ (arcade humeroulnar) (còn được gọi là đường hầm trụ), một dải cân cách phần dưới lồi cầu trong khoảng 1-2 cm
• Tại lối ra của dây thần kinh dây trụ từ cơ gấp cổ tay trụ, khoảng 4 cm dưới lồi cầu trong, vị trí chèn ép ít gặp nhất.

Ngoài ra, dây thần kinh dây trụ cũng có thể được ép ở cánh tay trong Arcade của Struthers (dải cân giữa vách ngăn giữa cơ và đầu giữa của cơ tam đầu cơ nhị đầu) và ở ống Guyon ở cổ tay.

LƯỢNG GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng cơ năng

Nếu các dây thần kinh dây trụ bị kẹt ở khuỷu tay , cả nhánh bì (da) mặt lưng (xuất phát ngay trên cổ tay) và nhánh bì ở lòng bàn tay của dây thần kinh trụ sẽ bị ảnh hưởng. Do đó, bệnh nhân sẽ phàn nàn về cảm giác tê hoặc dị cảm bề mặt lưng và lòng bàn tay của ngón út và nửa ngón nhẫn.

Bệnh nhân có thể có cảm giác yếu rõ các cơ nội tại của bàn tay và teo cơ ở bàn tay. Các triệu chứng có thể trầm trọng hơn khi gập khuỷu tay.

Có thể có cảm giác đau mặt trong khuỷu tay và có thể lan tỏa gần hoặc xa.

Khám lâm sàng

Cần thăm khám kỹ về cảm giác và vận động với toàn bộ chi liên quan và so sánh với chi bên kia.

Có thể sờ thấy dây thần kinh trụ ở phía sau rãnh lồi cầu trong khi gấp và duỗi khuỷu tay.

Các nghiệm pháp và phát hiện:

• Dấu hiệu Tinel ở khuỷu tay có thể tái tạo các triệu chứng cảm giác tê và dị cảm ở 2 ngón út và nhẫn và có thể gây khó chịu ở vùng khuỷu tay.
• Test gập khuỷu tay (Elbow Flexion Test): giữ khuỷu tay của bệnh nhân gập tối đa trong 3 phút. Kết quả dương tính khi khởi phát hoặc tăng các triệu chứng cảm giác.
• Test gập khuỷu – xoay trong vai: (được báo cáo là có độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 98%). Bệnh nhân được đặt ở tư thế dạng vai 90 °, xoay trong vai trong tối đa, ngửa cẳng tay tối đa và duỗi cổ tay tối đa. Test dương tính khi triệu chứng bắt đầu trong vòng 5 giây hoặc ít hơn.
• Dấu hiệu Wartenberg (ngón út không khép được mà dạng ra, do yếu cơ gian cốt gan tay)
• Dấu hiệu Froment: khi cố gắng nắm chắc một tờ giấy giữa ngón tay cái và ngón trỏ, gập gian đốt ngón cái gợi ý là do sự thay thế bởi cơ gập ngón cái dài do thần kinh giữa chi phối để bù lại cho cơ khép ngón cái bị yếu (do dây thần kinh trụ phân bố).
• Giảm cảm giác có thể được ghi nhận ở ngón út và nửa ngón nhẫn.
• Teo các cơ nội tại bàn tay và yếu tay trong các trường hợp nặng.
• Tư thế vuốt trụ

Xem thêm: THĂM KHÁM CỔ VÀ BÀN TAY. CÁC NGHIỆM PHÁP ĐẶC BIỆT

Lượng giá chức năng

Cần hỏi tiền sử nghề nghiệp và các nhiệm vụ lặp đi lặp lại.

Khó khăn với các nhiệm vụ vận động tinh là phổ biến.

Độ lực cầm nắm bị giảm có thể làm ảnh hưởng đến chức năng hoặc nghề nghiệp, bao gồm cả các sinh hoạt hàng ngày, chẳng hạn như cài cúc áo sơ mi, cầm bút hoặc sử dụng chìa khoá.

Thang đo PRUNE (The Patient-Rated Ulnar Nerve Evaluation, một đo lường kết quả do bệnh nhân báo cáo đã được phát triển và xác nhận giá trị sử dụng cho bệnh nhân tổn thương dây thần kinh trụ. Đo lường này có thể được sử dụng để đánh giá ban đầu và theo dõi diễn tiến.

Thang điểm DASH, QuichDASH

Xét nghiệm chẩn đoán

Nghiên cứu chẩn đoán điện

Có thể giúp xác định, định vị và đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương dây thần kinh trụ ở khuỷu tay. Các phát hiện về điện thế tự phát bất thường (co giật sợi cơ (rung) và sóng nhọn dương) trong các cơ do dây thần kinh trụ phân bố trên điện cơ kim chứng tỏ tổn thương trụ trục và tiên lượng xấu hơn so với chỉ tổn thương myelin. Sự chậm lại của dẫn truyền dây thần kinh trụ qua khuỷu tay hoặc block dẫn truyền (sự sụt giảm biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần CMAP qua khuỷu tay) chứng tỏ tổn thương myelin, có tiên lượng tốt hơn. Nghiên cứu chẩn đoán điện cũng có thể xác định các vùng chèn ép dây thần kinh khác có thể đi kèm với bệnh lý thần kinh trụ ở khuỷu tay.

Siêu âm chẩn đoán:

Một số nghiên cứu sử dụng siêu âm chẩn đoán cho thấy có sự gia tăng thiết diện của dây thần kinh trụ ở những bệnh nhân bị bệnh dây thần kinh trụ ở khuỷu tay. Dây thần kinh này có thể sưng lên gần những vùng bị chèn ép.

Cộng hưởng từ

MRI có thể được sử dụng để xác định sự phì đại của dây thần kinh trụ và tín hiệu T2 bất thường, cả hai đều cho thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh lý dây thần kinh trụ ở khuỷu tay.

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh dây thần kinh trụ tại vị trí khác khuỷu tay
• Bệnh lý rễ C8-T1
• Bệnh đám rối thần kinh cánh tay (thường là thân dưới)
• Hội chứng lối ra ngực
• Gãy xương, trật khớp vùng khuỷu tay
• Viêm lồi cầu trong, các bệnh lý mô mềm ở khuỷu tay
• Hội chứng ống cổ tay

ĐIỀU TRỊ

Dellon sử dụng hệ thống phân giai đoạn để dự đoán kết quả khi điều trị và nhận thấy:

• Bệnh thần kinh trụ nhẹ có tỷ lệ thành công khoảng 50% khi điều trị bảo tồn.
• Bệnh thần kinh trụ trung bình hoặc nặng có kết quả kém hơn khi điều trị bảo tồn và có thể phải phẫu thuật

Xử trí Ban đầu

Xử trí ban đầu liên quan đến nghỉ ngơi tương đối và bảo vệ khuỷu tay. Các miếng đệm khuỷu tay (elbow pad) hoặc nẹp nghỉ ban đêm với khuỷu gập nhẹ có thể có ích. Có thể sử dụng nẹp thông thường hoặc bao một cái khăn quanh khuỷu tay duỗi để phòng gập khuỷu quá mức.

Điều trị cần hướng đến tránh các yếu tố cơ sinh học làm nặng bệnh hơn, chẳng hạn như dựa người chống khuỷu tay, gập khuỷu tay kéo dài hoặc lặp lại và lực căng do vẹo ngoài (valgus) khuỷu tay trong động tác ném bóng. Có thể kê thuốc chống viêm không steroid.

Phục hồi chức năng

Phục hồi chức năng bệnh lý thần kinh trụ ở khuỷu tay bao gồm xác định và điều chỉnh các yếu tố cơ sinh học. Điều này có thể bao gồm các thay đổi ở nơi làm việc để giảm mức độ gập của khuỷu tay, sử dụng tai nghe cho điện thoại (để khỏi gập khuỷu kéo dài) và sử dụng thanh tựa cẳng tay. Thông thường, một miếng đệm khuỷu tay có thể có ích; miếng đệm bảo vệ dây thần kinh trụ và giữ cho khuỷu tay ở trạng thái duỗi nhẹ.

Một chương trình phục hồi chức năng nên bao gồm các bài tập mạnh cơ quay sấp và cơ gấp và các bài tập mềm dẻo để duy trì tầm vận động và phòng ngừa co rút mô mềm. Có thể bổ sung các bài tập làm mạnh cơ nâng cao như các bài tập làm vững khớp động và ly tâm.

Phẫu thuật

Nếu điều trị bảo tồn không thành công hoặc nếu có tổn thương đáng kể đối với dây thần kinh trụ, có thể cân nhắc phẫu thuật. Loại phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí tổn thương dây thần kinh trụ và có thể bao gồm giải phóng đường hầm thần kinh trụ, chuyển vị dây thần kinh trụ, giải áp dây thần kinh trụ (phẫu thuật hở hoặc nội soi), cắt bán phần lồi cầu trong hoặc khâu nối trụ. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật giải pháp dây thần kinh trụ đơn thuần có hiệu quả tương đương với giải pháp kèm chuyển vị, với tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn.