KHÁM KHỚP GỐI. PHẦN 2: ĐO LƯỜNG VÀ CÁC NGHIỆM PHÁP ĐẶC BIỆT

Xem lại: KHÁM KHỚP GỐI. PHẦN 1: CÁC BƯỚC CƠ BẢN

BẠN CÓ THỂ XEM CÁC VIDEO THĂM KHÁM TẠI: Y HỌC PHỤC HỒI

CÁC TEST ĐẶC BIỆT

Các test đánh giá tràn dịch khớp

Test vắt sữa (milking), Chùi (Sweep Test, Brush test, Stroke test, Wipe test)

Tên gọi khác:	Chùi (Sweep Test, Brush test, Stroke test, Wipe test)
Sử dụng để đánh giá	Tràn dịch nhẹ
Tư thế bệnh nhân:	Nằm ngửa với gối duỗi thẳng, thư giãn cơ đùi
Tư thế người khám:	Đứng cạnh bên của bệnh nhân
Tay cố định:	Đặt ở mặt trên ngoài khớp gối, ôm sát đùi
Tay thực hiện:	Đặt ở mặt trong và ôm sát dưới gối
Hoạt động thực hiện:	Tay phía trong vuốt sát mặt trong gối hướng lên trên gối, tay phía ngoài đùi vuốt sát hướng xuống đến phía ngoài xương bánh chè
Test dương tính:	một gợn sóng nhẹ ở mặt trong gối ngay dưới xương bánh chè trong vòng 1-2 giây

Bập bềnh xương bánh chè (Ballotable Patella, Tap test, Dancing patella sign)

• Sử dụng để đánh giá: tràn dịch từ vừa đến nhiều
• Ấn nhẹ hoặc vỗ ngón lên xương bánh chè.
• Dương tính khi xương bánh chè dội lên hoặc cảm giác bồng bềnh.

Các test Xương bánh chè và khớp Bánh chè- Đùi

Test trượt xương bánh chè

• Đo lường sự dịch chuyển của xương bánh chè (bao nhiêu phần tư, đường giữa xương bánh chè là 0) khi trượt ra ngoài/vào trong, so với bên lành.
• Bình thường xương bánh chè dịch chuyển vận động <2/4.
• Bất thường: dịch chuyển bờ trong của xương bánh chè đến mép ngoài rãnh bánh chè (được xem là 2/4) hoặc nhiều hơn.

Test sợ (Patellar apprehension test)

• Đẩy trượt xương bánh chè ra ngoài.
• Dương tính khi bệnh nhân ngăn cản bằng cách co cơ tứ đầu hoặc ngừng test vì sợ trật xương bánh chè.
• Độ nhạy chỉ 39%.

Dấu hiệu chữ J (J sign)

• Mô tả đường đi chữ “J” ngược của xương bánh chè từ duỗi sang gập (hoặc ngược lại). Xương bánh chè bán trật ra ngoài đột ngột dịch vào trong khi nó đi vào rãnh lồi cầu lúc bắt đầu gập gối.
• Dấu hiệu chữ J gợi ý bất thường đường đi (maltracking) và có thể mất vững xương bánh chè.

Test bào gỗ (Patellofemoral grind test, Dấu hiệu Clarke)

• Sử dụng để đánh giá sự toàn vẹn của mặt khớp bánh chè- đùi.
• Tay người khám đặt ngay phía trên xương bánh chè, đẩy xuống đùi và yêu cầu bệnh nhân co cơ tứ đầu đùi.
• Dương tính: đau khi co cơ tứ đầu

Các test đánh giá mất vững khớp gối (dây chằng)

Dây chằng chéo trước

Với chấn thương cấp tính, khuyến cáo sử dụng test Lachman và pivot shift vì test ngăn kéo ít nhạy trong giai đoạn cấp. Điều này là do 2 yếu tố: khó gập gối 90 độ trong giai đoạn cấp do sưng (tràn dịch và có thể tụ máu) và đau, và khả năng co thắt cơ hamstring cản trở sự dịch chuyển ra trước của xương chày trên xương bánh chè ở tư thế này, gây âm tính giả.

Test ngăn kéo ra trước (Anterior Drawer Test):

• Sử dụng để đánh giá: sự toàn vẹn của ACL
• Đánh giá dịch chuyển ra trước của xương chày do tổn thương dây chằng chéo trước với góc gập gối 90 độ, bàn chân đặt trên bàn khám.
• Dương tính khi dịch chuyển nhiều hơn 4-6 mm, hay nhiều hơn bên bình thường với cảm giác mềm hoặc lỏng.
• Độ nhạy và độ đặc hiệu 48% và 87%

Phân loại tổn thương ACL:

• Bình thường: Không dịch chuyển ra trước và cảm giác chắc
• lỏng độ 1+: Dịch chuyển xương chày ra trước 0-5 mm
• lỏng độ  2+: Dịch chuyển xương chày ra trước 5 – 10 mm
• lỏng độ 3+: Dịch chuyển xương chày ra trước >10 mm

Test Lachman

• Đánh giá dịch chuyển ra trước của xương chày do tổn thương dây chằng chéo trước với góc gập gối 30 độ. So sánh với bên lành.
• Dương tính khi dịch chuyển nhiều hơn 4-6 mm, hay nhiều hơn bên bình thường mới cảm giác mềm hoặc lỏng.
• Độ nhạy khoảng 80-85%, độ đặc hiệu >90 %.

Phân loại tổn thương ACL:

• Bình thường: Không dịch chuyển ra trước và cảm giác chắc
• lỏng độ 1+: Dịch chuyển xương chày ra trước 0-5 mm
• lỏng độ  2+: Dịch chuyển xương chày ra trước 5 – 10 mm
• lỏng độ 3+: Dịch chuyển xương chày ra trước >10 mm

Lưu ý rách PCL có thể gây test Lachman “giả” do bán trật ra sau.

Một số biến thể nếu đùi bệnh nhân to, tay người khám nhỏ: 

Test dịch chuyển xoay bên (lateral pivot shift test):

Được sử dụng chủ yếu để đánh giá rách ACL, nhưng dương tính cũng chứng tỏ có thể tổn thương bao khớp sau ngoài, LCL, arcuate complex và dải chậu chày. Do đó nó cũng là test phù hợp để đánh giá mất vững xoay trước ngoài. Cần so sánh với bên lành.

Tên gọi khác	MacIntosh test,
Sử dụng để đánh giá	Sự toàn vẹn của ACL, mất vững xoay trước ngoài, bao khớp sau ngoài
Tư thế bệnh nhân	Nằm ngửa với háng gập 30 độ, dạng 30 độ và xoay trong 20 độ
Tư thế người khám	Đứng cạnh gối của bệnh nhân
Tay cố định	Gốc bàn tay đặt sau xương chày, trên cơ bụng chân ngoài
Tay thực hiện	Nắm cổ chân và giữ cẳng chân xoay trong nhẹ
Hoạt động	Tác động một lực ép vẹo ngoài (valgus) lên gối trong khi giữ xương chày xoay trong và di chuyển gối từ duỗi sang gập.
Test dương tính	Nếu test dương tính và dải chậu chày nguyên vẹn, xương chày sẽ bán trật ra trước trên xương đùi khi đặt ở tư thế gối duỗi. Khi gập gối, có thể cảm thấy và đôi khi nghe thấy chỉnh trật xương chày trên xương đùi giữa góc gập gối 20-40 độ khi đường kéo của dải chậu chày thay đổi từ cơ duỗi gối (ở tư thế duỗi thẳng) sang cơ gập gối.
Độ nhạy/ Độ đặc hiệu:	74%/ 95%

Hughston (Jerk) test

• Test này thực hiện tương tự như pivot shift test, tuy nhiên tư thế khởi đầu là gối bệnh nhân gập 90 độ, sau đó thực hiện duỗi gối đồng thời tạo lực ép valgus ở bên ngoài gối.
• Dương tính khi ở góc gập gối 20-30 độ, mâm chày ngoài dịch chuyển nhanh (jerk) ra trước do bán trật.

Dây chằng chéo sau

Các test thường sử dụng cho toàn vẹn PCL là ngăn kéo sau, dấu hiệu võng ra sau và test co chủ động cơ tứ đầu đùi.

Bởi vì các cấu trúc khác hỗ trợ độ vững phía sau (như arcuate complex, ACL… ), nếu chỉ PCL bị tổn thương thì test có thể âm tính hoặc dương tính nhẹ.

Dấu hiệu võng ra sau (posterior sag sign)

Quan sát sự võng ra sau của xương chày khi đặt bệnh nhân nằm ngửa, gập gối 90 độ, gập háng 45 độ, bàn chân đặt trên bàn khám và thư giãn cơ tứ đầu đùi.

Một tư thế khác là giữ cẳng chân ở tư thế song song mặt giường, gối và háng gập 90 độ.(Dấu hiệu trọng lực hay là Dấu hiệu bậc cấp bánh chè, Gravity Sign, Tibial Step of Sign): Độ nhạy: 79%. Độ đặc hiệu: 100%.  

Test ngăn kéo sau (posterior drawer test):

• Đánh giá sự dịch chuyển ra sau quá mức của xương chày do tổn thương PCL.
• Tư thế như test ngăn kéo ra trước nhưng người khám dùng tay đẩy mâm chày ra sau.

Test co cơ tứ đầu chủ động (quadriceps active test): 

Được mô tả đầu tiên bởi Daniel và cộng sự vào năm 1988. Khi co cơ tứ đầu chủ động ở tư thế gối gập 90 độ, vector lực của cơ tứ đầu hướng nhẹ ra sau ở gối bình thường và không gây dịch chuyển ra trước của xương bánh chè. Tuy nhiên nếu rách PCL, xương chày nằm ở phía sau hơn so với xương chày và co cơ tứ đầu làm xương chày dịch chuyển ra trước.

Tên gọi khác	Không
Sử dụng để đánh giá	Sự toàn vẹn của PCL
Tư thế bệnh nhân	Ngồi hoặc nằm ngửa với háng gập và gối gập 90 độ, bàn chân đặt lên bàn khám
Tư thế người khám	Đứng cạnh chân của bệnh nhân
Tay cố định	Đặt ở đùi để cố định háng
Tay thực hiện	Giữ ở cổ chân
Hoạt động thực hiện:	Hướng dẫn bệnh nhân trượt bàn chân xuống đẩy vào tay người khám nhưng không tạo duỗi gối (co cơ tứ đầu đẳng trường)
Test dương tính	Chỉnh ra trước của xương chày so với xương đùi do co cơ
Độ nhạy/Độ đặc hiệu	54% – 98%/97% – 100%

Test Lachman “đảo ngược” (“Reverse” Lachman test)

Đánh giá sự dịch chuyển ra sau quá mức của xương chày do tổn thương PCL.

Tư thế bệnh nhân nằm sấp, gối gập 30 độ. Một tay người khám cố định xương đùi trong khi tay kia đẩy xương chày ra sau.

Dây chằng bên trong (MCL)

MCL hạn chế dạng của xương chày trên xương đùi và cũng trợ giúp hạn chế duỗi và xoay ngoài của xương chày. Với tổn thương với lực ép vẹo ngoài nặng, có thể tổn thương cả ACL và sụn chêm trong (tam chứng bất hạnh). 

Test ép dạng/vẹo ngoài (Valgus stress test): 

• Ép vẹo ngoài ở tư thế duỗi và sau đó gấp gối 30 độ.
• Dương tính: Lỏng lẻo (hở mép khớp) và đau.
  • Chỉ ở góc gập gối 30 độ: MCL
  • Ở góc  0° and 30°: kết hợp MCL và ACL và/hoặc PCL
• Độ nhạy 86–96%.

Phân độ tổn thương MCL:

• Độ I: Đau nhưng không mất vững
• Độ II: Đau và chỉ lỏng nhẹ (5-10 mm) với cảm giác cuối chắc.
• Độ III: Lỏng nhiều >10 mm

Nếu test gây đau hoặc hở khớp ở tư thế duỗi thì tổn thương nặng hơn khi test dương tính ở tư thế gối gập một phần.

Với gối duỗi, cấu trúc chính bị ép là MCL và bao khớp sau trong. Các cấu trúc khác cũng bị ép, như ACL, PCL, cơ tứ đầu phần trong và cơ bán màng. Khi gối gấp nhẹ, cấu trúc bị ép chính là MCL vì bao khớp bị chùng, nhưng cũng có thể ép bao khớp phía trong, và các cấu trúc khác bao gồm ACL, PCL. 

Dây chằng bên ngoài (LCL)

Test ép khép/vẹo trong (Varus stress test): 

• Ép vẹo trong ở tư thế gối duỗi và gấp 30 độ
• Dương tính: Lỏng lẻo (hở mép khớp) và đau.
  • Chỉ ở góc gập gối 30 độ: LCL
  • Ở góc  0° and 30°: kết hợp LCL và ACL và/hoặc PCL
• Độ nhạy thấp (25% trong một nghiên cứu).

Phân độ tổn thương LCL:

• Độ I: Đau nhưng không mất vững
• Độ II: Đau và chỉ lỏng nhẹ (5-10 mm) với cảm giác cuối chắc.
• Độ III: Lỏng nhiều >10 mm

Tổn thương ít gặp nhất trong các dây chằng khớp gối. Dấu hiệu dương tính với gối duỗi chứng tỏ mất vững nặng mặt ngoài gối. 

Khi gối duỗi, các cấu trúc chính bị ép căng là LCL, bao khớp sau ngoài và các cấu trúc khác (ACL, PCL, gân cơ nhị đầu đùi, dải chậu chày, cơ bụng chân phần ngoài). Khi gối gấp nhẹ, bao khớp lỏng hơn, cấu trúc chính bị ép căng là LCL.

Mất vững xoay đa hướng (multiplanar instability)

Khi tổn thương nhiều hơn một dây chằng, ngoài dây chằng chính, các cấu trúc khác có thể bị ảnh hưởng như bao khớp, dây chằng khác, chỗ bám của cơ…. Khi đó, có thể gây mất vững ở nhiều hướng hoặc mặt phẳng.  Mất vững xoay có thể trước trong, trước ngoài, sau ngoài hoặc sau trong.

Loại thường gặp nhất là mất vững xoay trước trong, khi mâm chày trong bán trật ra trước và xoay ngoài trên xương đùi. Điều này xảy ra khi ACL, MCL, bao khớp sau trong, và có thể là sụn chêm trong bị rách. Cơ chế điển hình cho tổn thương này là xoay ngoài của xương chày với lực ép vẹo ngoài.

Mất vững trước ngoài do tổn thương ACL, LCL, bao khớp sau ngoài. Đặc trưng là bán trật của mâm chày ngoài với dịch chuyển ra trước và xoay trong của xương chày trên xương đùi.

Test Slocum

• Đánh giá tổn thương dây chằng chéo trước và các dây chằng bên trong hoặc bên ngoài.
• Tư thế và cách khám như test ngăn kéo với cẳng chân xoay ngoài 15 độ (với dây chằng bên trong) hoặc cẳng chân xoay trong 15-30 độ (với dây chằng bên ngoài).
• Dương tính khi dịch chuyển xương chày ra trước.

Xem thêm test Pivot Shift và Hugston cho mất vững xoay trước ngoài.

Các test đánh giá mất vững góc sau ngoài (PLC) (Posterolateral Corner Instability) như Dial test, External Rotation Thigh Foot Angle Test, External Rotation Recurvatum Test, Posterolateral Drawer Test, Reversed Pivot Shift Test) không được trình bày ở bài viết.

Các test đánh giá tổn thương sụn chêm

Rách sụn chêm trong hoặc ngoài thường xảy ra khi xương đùi ép và xoay trên xương chày cố định. Bởi vì sụn chêm trong gắn rộng hơn lên mâm chày và gắn với MCL và cơ bán màng, nó ít di động hơn và thường bị tổn thương hơn.

Sờ khe khớp

Đau khi ấn vào khe khớp (ở tư thế gập gối), là test nhạy nhưng ít đặc hiệu.

McMurray Test

• Duỗi gối và ép- xoay ngoài xương chày từ tư thế gập gối với sụn chêm trong, duỗi gối và ép -xoay trong xương chày từ tư thế gập gối với sụn chêm ngoài.
• Dương tính khi: nghe tiếng cục hoặc đau ở khe khớp
• Độ nhạy khoảng 50%.  Đặc hiệu 60-97%.

Appley Test (Kéo tách và ép khớp)

• Bệnh nhân nằm sấp, háng duỗi, gối gập 90 độ.
• Một tay người khám cố định đùi, tay kia nắm cổ hoặc bàn chân, xoay xương chày vào trong và ra ngoài trong khi tạo lực kéo tách khớp gối, sau đó tạo lực ép lên gối.
• Dương tính: Đau khi kéo tách: bệnh lý dây chằng, đau khi ép: bệnh lý sụn chêm
• Test này ít nhạy và đặc hiệu nhất (khoảng 40%)

Thessaly test

• Test này mô phỏng lực ép lên gối. Bệnh nhân đứng một chân với gối gập 5 độ, tay giữ tay người khám để giữ thăng bằng. Yêu cầu bệnh nhân xoay trong và xoay ngoài gối. Thực hiện tương tự với góc gối gập 20 độ.
• Dương tính: đau hoặc cảm giác bị kẹt, khoá.
• Là test khá nhạy (>60%). Nhạy với rách sụn chêm ngoài hơn là sụn chêm trong.

Các test đánh giá gân cơ

Test ép Noble  (Noble Compression Test):

• Sử dụng để đánh giá hội chứng cọ xát dải chậu chày (IT band friction syndrome)
• Một tay người khám đặt trên và ôm lấy dải chậu chày gần lồi cầu ngoài. Duỗi gối thụ động hoặc chủ động từ tư thế gập gối 90 độ.
• Dương tính khi đau (ở dải chậu chày) ở góc gập gối khoảng 30 độ

Test Ober:

Đánh giá độ căng dải chậu chày

Xem KHÁM KHỚP HÁNG. PHẦN 2: ĐO LƯỜNG VÀ CÁC TEST ĐẶC BIỆT

Góc khoeo (hoặc Duỗi Gối Thụ động PKE ở tư thế nằm ngửa)

Góc gập gối khi háng gập 90 độ giúp đánh giá độ dài cơ hamstring (cơ hai khớp). Căng cơ hamstring khi gối gập trên 20 độ. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Youdas và cộng sự trên 214 nam và nữ tuổi 20-79 báo cáo rằng PROM gập gối trung bình ở nữ và nam lần lượt là 28° và 39°.

ĐO LƯỜNG

Đo góc chày-đùi:

• gối vẹo ngoài (genu valgum) = thường > 11 độ
• gối vẹo trong (genu varum) = thường <5 độ

(cành cố định: đến điểm giữa giữa gai chậu trước trên (ASIS) và mấu chuyển lớn

Đo góc Q (Góc cơ tứ đầu)

• Cành cố định: đến gai chậu trước trên
• Kết quả: <10 độ hoặc >18 độ là bất thường.

LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG

Khả năng đứng dậy, đứng 1 và hai chân, đi, lên xuống bậc cấp, ngồi xổm, chạy, nhảy, đá …

XEM VIDEO:

Các Thang đo:

• IKDC (International Knee Documentation Committee): Chung
• Lysholm (Lysholm Knee Score): Dây chằng chéo, sụn
• Cincinnati Knee Rating System: dây chằng chéo
• WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index): Thoái hoá khớp
• KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score): dây chằng chéo, sụn, thoái hóa khớp
• WOMET (Western Ontario Meniscal Evaluation Tool): sụn chêm