HỘI CHỨNG DẢI CHẬU CHÀY: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

• Từ tiếng Anh: Iliotibial Band Syndrome (ITBS)
• Từ đồng nghĩa: hội chứng cọ xát dải chậu chày (Iliotibial band friction syndrome)
• Mã ICD-10: M76.3

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Hội chứng dải chậu chày ( ITBS) là một tổn thương do sử dụng quá mức (overuse) kèm theo đau mặt ngoài đầu gối.

Dịch tễ học

ITBS là tổn thương do sử dụng quá mức ở gối phổ biến thứ hai sau hội chứng bánh chè đùi (patellofemoral syndrome) và là nguyên nhân chính gây đau mặt ngoài đầu gối ở những vận động viên chạy đường dài.

Tỷ lệ ở nam và nữ là như nhau, tuy nhiên, nữ có thể dễ mắc hơn. Những khác biệt về giải phẫu ở nữ bao gồm tăng khả năng xoay trong xương chày và gối vẹo trong (genu varum) có thể làm yếu cơ tứ đầu và tăng góc vẹo trong của xương đùi so với đầu gối.

Ở những vận động viên đạp xe đạp, hội chứng dải chậu chày chiếm 15% các trường hợp tổn thương do sử dụng quá mức. Những người tham gia chơi các môn thể thao khác như bóng rổ, bóng đá và khúc côn cầu cũng bị ảnh hưởng do thường xuyên gập và duỗi gối.

Nguyên nhân, bệnh sinh

Dải chậu chày là tập hợp các sợi chạy từ nguyên uỷ ở mào chậu, dọc theo mặt ngoài xương đùi đến đầu trên xương chày. Các cơ mông lớn, cơ mông nhỡ, cơ căng mạc đùi (tensor fascia lata), và cơ rộng ngoài gắn với dải chậu chày ở phần trên. Ở đầu dưới, dải chậu chày bám vào lồi cầu ngoài xương chày và lồi củ Gerdy. Như vậy, dải chậu chày là một cấu trúc cân mạc giúp tạo thuận sự ổn định trước ngoài của háng và gối khi đứng và chống lại các mômen gây vẹo trong ở gối.

Đau do hội chứng dải chậu chày thường được cho là do viêm ở lồi cầu ngoài xương đùi (LFE, lateral femoral epicondyle). Một giả thuyết về nguyên nhân gây viêm là do sự cọ xát trước-sau của dải chậu chày lên lồi cầu ngoài xương đùi trong do gập và duỗi gối lặp lại nhiều lần, và do đó tình trạng này được gọi là hội chứng cọ xát dải chậu chày. 

Một giả thuyết khác được Fairclough đề xuất liên quan đến sự đè ép của dải chậu chày lên tấm đệm mỡ nhiều mạch máu nằm ngay bên dưới dải chậu chày, gây viêm và đau. Lực ép của dải chậu chày lên lồi cầu ngoài xương đùi lớn nhất ở góc gập gối 20-30⁰, được gọi là vùng đụng chạm (impingement zone). Như vậy các yếu tố ma sát và sinh cơ học được cho là đóng một vai trò quan trọng gây nên hội chứng dải chậu chày.

Các yếu tố sinh cơ học liên quan đến ITBS được ghi nhận là tương tự như các yếu tố liên quan đến hội chứng đau bánh chè đùi. Đặc biệt ở những vận động viên chạy bộ, những tình trạng này có thể cùng xảy ra. Ngoài ra, nếu không điều chỉnh các yếu tố này có thể khiến các vận động viên gặp phải các chấn thương khác phía trên và dưới của chuỗi vận động. Ví dụ như chứng khớp háng kêu ở mặt ngoài (external snapping hip), do tiếng bật của mép sau của dải chậu chày ngang mức mấu chuyển lớn xương đùi.

LƯỢNG GIÁ, CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử

Bệnh nhân với hội chứng dải chậu chày bị đau phía ngoài đầu gối khi chịu lực tải lặp lại ở tư thế chịu trọng lượng hoặc đau vùng háng ngang mức mấu chuyển lớn. Đau được mô tả là chói hoặc nhức nhối, nặng hơn với các hoạt động lặp lại như như đạp xe hoặc chạy đường dài. Những người đạp xe đạp có thể thấy đau vào cuối thời điểm đạp bàn đạp xuống hoặc đầu thời điểm chân đưa lên. Những người chạy bộ có thể nhận thấy cơn đau khi chạm gót và rõ hơn khi chạy băng qua các ngọn đồi. Một số bệnh nhân thấy đau chân nhiều hơn khi lên xuống cầu thang.

Cần hỏi kỹ bệnh sử để phân biệt đau dải chậu chày cấp tính hoặc chấn thương với khởi phát ngấm ngầm. Bệnh sử có thể gợi ra những thay đổi gần đây trong thói quen luyện tập như tải lực, nhịp độ, lên xuống đồi, bổ sung các bài tập luyện phối hợp, luyện tập kháng trở hoặc thay đổi giày dép… Hỏi thêm về dụng cụ sử dụng (như loại và độ cao giày, xe đạp) để đánh giá ảnh hưởng của chúng trong tập luyện. 

Ngoài ra, cần hỏi về tiền sử các chấn thương hoặc bệnh lý cơ xương khớp và/hoặc thần kinh khác có liên quan.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng cần bắt đầu với sàng lọc các khớp trên và dưới vị trí tổn thương (háng, cổ bàn chân).  

Khám khớp háng bao gồm đánh giá tầm vận động khớp, sự không đối xứng và sức mạnh của cơ (đặc biệt là cơ mông lớn và mông nhỡ).

Các test Thomas sửa đổi và Ober dược sử dụng để đánh giá tính mềm dẻo của cơ thắt lưng chậu và dải chậu chày.  Nghiệm pháp Ober – Bệnh nhân nằm nghiêng với chân cần khám nằm trên, chân dưới gập gối háng. Đứng phía sau người bệnh, một tay cố định xương chậu, tay còn lại nắm lấy chân cần khám giữ ở tư thế dạng và hơi duỗi háng ra sau. Hạ chân đang giữ xuống mặt giường một cách thụ động. Bình thường có thể hạ chân xuống mặt giường (độ mềm dẻo của dải chậu chày bình thường). Nghiệm pháp dương tính nếu chân còn hở trên không và không hạ xuống bàn, chứng tỏ dải chậu chày không mềm dẻo. (Tuy nhiên nghiên cứu của Willett et al. (2016) cho thấy test Ober không phải là một test giá trị cho ngắn của dải chậu chày. Thay vì đó, nó có nghĩa là rút ngắn bao khớp háng).

Khám cổ và bàn chân đặc biệt hữu ích trong việc xác định tình trạng căng của cơ bụng chân – cơ dép, các hạn chế vận động khớp dưới sên, các bất thường ở bàn chân (như bàn chân bẹt, bàn chân trước vẹo trong …).

Khám gối bao gồm nhìn, sờ, đánh giá vận động xương bánh chè, tầm vận động khớp gối, cơ lực và các nghiệm pháp đặc biệt  (dây chằng và/hoặc sụn chêm). Các test chuyên biệt cho dải chậu chày là test Noble và Renne. Thăm khám không phát hiện đau ở đường khớp ngoài của khớp gối và không có dấu hiệu bệnh lý trong khớp gối.

Khám thần kinh: cơ lực, cảm giác, phản xạ, thường là bình thường. Cơ lực có thể bị ảnh hưởng do không sử dụng hoặc do đau, đặc biệt là cơ dạng và xoay ngoài háng. 

Cuối cùng, cần thực hiện đánh giá sinh cơ học khi đứng, đi và hoạt động thể thao cụ thể. 

Các bài đánh giá chức năng phổ biến là test bước xuống bậc cấp và squat một chân. Các dấu hiệu của yếu cơ mông bao gồm xoay trong của xương đùi khi chịu trọng lượng, khép háng và xương chậu bên kia hạ thấp (dấu Trendelenburg).

Các dấu hiệu khám liên quan đến hội chứng bánh chè đùi bao gồm: 

1. Đau khi ấn ở lồi cầu ngoài xương đùi
2. Đau khi ấn dọc theo dải chậu chày
3. Đau khi ấn dọc theo mấu chuyển lớn
4. Nghiệm pháp (ép) Noble dương tính
5. Nghiệm pháp Renne dương tính

• Nghiệm pháp Noble: Đặt bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng với chân đau nằm trên. Người khám nắm cổ chân bệnh nhân và gập duỗi gối vài lần từ 0-90° trong khi ấn nhẹ lên lồi cầu ngoài xương đùi. Nghiệm pháp dương tính nếu đau ở lồi cầu ngoài xương đùi hoặc sờ tiếng lạo xạo (crepitus).
• Nghiệm pháp Renne – Bệnh nhân đứng với hai chân, yêu cầu bệnh nhân đứng một chân với chân cần khám, hạ người xuống bằng gập gối 30 – 40 độ. Nghiệm pháp dương tính nếu có đau tại lồi cầu ngoài xương đùi.

XEM THÊM: KHÁM KHỚP HÁNG. PHẦN 2: ĐO LƯỜNG VÀ CÁC TEST ĐẶC BIỆT

Ảnh hưởng chức năng

Đau liên quan đến hội chứng dải chậu chày có xu hướng nặng hơn khi gập và duỗi gối và cải thiện khi nghỉ ngơi. Ban đầu, đau ảnh hưởng chủ yếu đến các hoạt động thể thao. Tuy nhiên, nếu không được điều trị, hội chứng dải chậu chày cũng có thể ảnh hưởng đến các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như đi lại, lên xuống cầu thang.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm:

Các xét nghiệm cận lâm sàng thường không cần thiết với hội chứng dải chậu chày mạn tính do sử dụng quá mức. Với trường hợp đau cấp tính, có thể chỉ định thêm xét nghiệm máu (công thức máu, tốc độ máu lắng và CRP) khi nghi ngờ nhiễm trùng.

Chẩn đoán Hình ảnh

Chụp X quang thường không cần thiết để chẩn đoán hội chứng dải chậu chày. Nếu cần, có thể chỉ định để loại trừ các bệnh lý khác ở những bệnh nhân các triệu chứng kéo dài.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể cho thấy sự dày lên của dải chậu chày ở lồi cầu ngoài xương đùi. Chỉ nên thực hiện để phân biệt với một tình khác khác cần phẫu thuật như rách sụn chêm ngoài bị di lệch.

Siêu âm cũng có thể đánh giá giải phẫu dải chậu chày và có thêm một thuận lợi là có thể đánh giá khi vận động, và khả năng đánh giá sự tăng sinh mạch máu của tấm đệm mỡ dưới dải chậu chày. Siêu âm cũng phát hiện tình trạng sưng phù mô mềm hoặc tụ dịch gợi ý viêm túi thanh mạc giữa dải chậu chày và lồi cầu ngoài xương đùi. Dịch ở dải chậu chày trên siêu âm đều có thể phát hiện ở người có triệu chứng và không có triệu chứng, do đó có thể không phải là một dấu hiệu của hội chứng dải chậu chày. Chất dịch này có thể xuất phát từ khớp gối, biểu hiện cho một nếp gấp bao hoạt dịch của ngách hoạt dịch ngoài.

Chẩn đoán phân biệt

Dải chậu chày: ở khớp háng

• Bệnh khớp háng
• Đau thần kinh đùi (Meralgia paresthetica)
• Viêm bao hoạt dịch mấu chuyển lớn
• (Chứng) Khớp háng kêu bên trong (internal snapping hip)
• Đau lan hoặc đau rễ thần kinh từ cột sống thắt lưng

Dải chậu chày: ở khớp gối

• Viêm gân khoeo
• Tổn thương dây chằng bên ngoài
• Rách gân hamstring ngoài
• Rách sụn chêm ngoài
• Đau bánh chè đùi
• Tổn thương dây thần kinh mác chung
• Hội chứng Fabella (đau mặt sau ngoài gối do xương vừng)
• Nếp gấp ngoài
• Gãy xương do mỏi

XỬ TRÍ VÀ CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Xử trí và can thiệp Phục hồi chức năng theo từng giai đoạn

Giai đoạn cấp tính

• Thời gian: trong vòng 2-7 ngày sau khi khởi phát triệu chứng.
• Áp dụng kế hoạch điều trị trong 1-2 tuần.
• Mục tiêu: Giảm viêm dải chậu chày ở lồi cầu ngoài xương đùi.
• Các biện pháp bao gồm:
  • Nghỉ ngơi tương đối bao gồm điều chỉnh hoạt động, đặc biệt là hạn chế những hoạt động làm nặng thêm triệu chứng.Tránh các hoạt động có động tác gập-duỗi đầu gối lặp đi lặp lại làm tái phát các triệu chứng như chạy và đạp xe. Với vận động viên bơi lội, khuyến nghị chỉ bơi bằng cánh tay của họ và phao bơi để duy trì hoạt động. Trong hầu hết các trường hợp, điều này không có nghĩa là ngừng hoàn toàn hoạt động. Người điều trị cần nhấn mạnh các mặt tích cực của việc nghỉ ngơi tương đối và đưa ra các chế độ tập luyện thay thế như giảm cường độ hoặc thời gian tập luyện.
  • Thuốc giảm đau: Các loại thuốc giảm đau kháng viêm không steroid có thể giúp giảm đau và viêm trong vài tuần đầu sau chấn thương. Hiệu quả của thuốc bôi tại chỗ vẫn chưa được nghiên cứu.
  • Các phương thức vật lý: chườm lạnh, mát xa bằng đá, siêu âm, điện di, và điện di, trị liệu với sóng kích sốc (radial shockwave therapy) có thể hữu ích trong thời gian đầu để giảm viêm và đau.
  • Nếu các biện pháp kể trên vẫn không hiệu quả, có thể cân nhắc tiêm corticosteroid tại chỗ.

Giai đoạn bán cấp

• Thời gian: Xảy ra hơn 1 tuần sau khi khởi phát triệu chứng, khi tình trạng viêm và đau bắt đầu giảm bớt.
• Mục tiêu: Cải thiện tính mềm dẻo linh hoạt của các cấu trúc bị căng hoặc rút ngắn (dải chậu chày, cơ thắt lưng chậu, cơ tứ đầu đùi, cơ bụng chân -cơ dép) và điều chỉnh các yếu tố sinh cơ học.
• Chương trình tập luyện:
  • Kéo dãn dải chậu chày: Tư thế kéo dãn thích hợp dải chậu chày tác động ở cả ba mặt phẳng và bao gồm cả các sợi gân cơ đầu gần lẫn đầu xa. Một tư thế được khuyến cáo là người tập đứng, chân đau duỗi và khép chéo qua chân lành. Người tập nghiêng thân sang bên đối diện và duỗi cả hai tay qua đầu.
  • Kéo dãn các cấu trúc bị căng khác (như căng cơ gấp háng hoặc phần trước bao khớp háng). Có thể kết hợp với một chương trình kéo dãn và di động khớp
  • Di động mô mềm để giảm sự kết dính của cân cơ, chẳng hạn như sử dụng trục lăn xốp (foam roller). Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho rằng sử dụng trục lăn như vậy để phá vỡ kết dính là không thực tế và có thể gia tăng đè ép lên dải chậu chày hơn, gây đau (cơ chế đè ép).
  • Bắt đầu các bài tập làm mạnh cơ mông (mông nhỡ, mông lớn)

Giai đoạn phục hồi – củng cố

• Mục tiêu: tăng cường và cải thiện khả năng kiểm soát thần kinh cơ, chú trọng làm mạnh cơ mông nhỡ, cơ mông lớn và độ vững vùng thắt lưng- chậu (core).
• Chương trình tập luyện:
  • Các bài tập đề nghị: các bài tập mạnh cơ dạng háng ở tư thế nằm nghiêng, các hoạt động một chân (squat một chân và lunge, bước chân xuống bục), bài tập hạ chậu (pelvic drops), lunge ở nhiều mặt phẳng.
  • Các bài tập phải không gây đau.
  • Số lần lặp lại và tập các bài tập là 8-15 lần lặp lại và 2-3 hiệp.

XEM THÊM: CÁC BIẾN THỂ CỦA BÀI TẬP LUNGE

Trở lại hoạt động thể thao (đối với vận động viên)

• Mục tiêu: Dần dần trở lại hoạt động trong thời gian 3-4 tuần.
• Điều kiện: Thực hiện các bài tập mà không đau trong 2 tuần, test ép Noble dương tính
• Chương trình:
  • Đạt được khi người tập có thể thực hiện các bài tập chuỗi mở và chuỗi đóng không gây đau.
  • Khuyến cáo chạy cách ngày và tránh địa hình đồi núi
  • Tăng dần thời gian và cường độ theo mức chịu đựng.
• (Lưu ý điều chỉnh những vấn đề sinh cơ, môi trường nếu có như độ phù hợp của giày (vận động viên chạy đường dài), xe đạp (vận động viên đạp xe đạp)…

Các can thiệp khác

• Điều trị phẫu thuật hội chứng bánh chè đùi hiếm khi cần thiết. Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ nửa sau của dải chậu chày vị trí đi qua lồi cầu ngoài xương đùi, làm dài kiểu chữ z, hoặc lấy bỏ túi thanh dịch dưới dải chậu chày bằng mổ hở hoặc nội soi. Các phẫu thuật này cho kết quả không đồng nhất và chỉ nên được cân nhắc khi không còn lựa chọn nào khác, bao gồm một chương trình phục hồi chức năng đầy đủ.
• Một số phương pháp khác được sử dụng trong điều trị bệnh viêm gân mạn tính (như rạch gân bằng kim qua da, tiêm chế phẩm sinh học như máu tự thân hoặc protein giàu tiểu cầu, tiêm chất kích thích vào gân …) ít khi được sử dụng cho hội chứng bánh chè đùi. Những trường hợp chỉ định là những trường hợp không đáp ứng với điều trị bảo tồn và phục hồi chức năng tích cực, muốn tránh phẫu thuật. Hiện không có nghiên cứu nào về hiệu quả của các phương pháp điều trị này với hội chứng bánh chè đùi.

ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019