1. Tại sao bệnh nhân này cần được hỗ trợ thở máy hoàn toàn?
Kết quả chức năng trong một tổn thương hoàn toàn dễ dự đoán hơn so với tổn thương không hoàn toàn. Bệnh nhân này bị tổn thương tủy sống hoàn toàn ở mức C3, điều này cho thấy không có kiểm soát chức năng dưới mức này, tổn thương hoàn toàn luôn bị hai bên, với cả hai bên cơ thể bị ảnh hưởng như nhau. Dây thần kinh phân bố cho cơ hoành phát xuất từ đám rối cổ, với nguyên uỷ từ C3 – C5 kết hợp với nhau để tạo thành dây thần kinh hoành (phrenic nerve). Tổn thương tủy sống phía trên nguyên uỷ của dây thần kinh hoành dẫn đến liệt cơ hoành, vì các xung thần kinh không còn truyền được dọc theo dây thần kinh này nữa (Drake và cộng sự 2004). Vì bệnh nhân này bị tổn thương phía trên nguyên uỷ của dây thần kinh hoành, không có phân bố thần kinh cho cơ hoành, do đó, hỗ trợ thông khí được chỉ định.
Cũng có thể xem xét tạo nhịp cơ hoành (Phrenic pacing) đối với những bệnh nhân bị mức tổn thương này. Tạo nhịp cơ hoành được thực hiện với kích thích điện tần số thấp với nhịp lặp lại chậm (bắt chước nhịp thở) để tạo điều kiện cho cơ hoành chống lại sự mệt mỏi và duy trì cơ không bị mỏi. Các nghiên cứu hồi cứu đã gợi ý rằng có thể có đáp ứng với tạo nhịp dây thần kinh hoành 1 năm sau chấn thương ban đầu và việc kiểm tra tính phù hợp với điều trị nên được tiến hành vào khoảng 3 tháng một lần (Oo và cộng sự 1999).
XEM THÊM: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG LỒNG NGỰC
2. Lượng giá chi tiết đã phải hoãn lại do lo ngại về tăng huyết áp. Tại sao điều này lại là mối quan tâm đối với bệnh nhân này?
Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống có thể có biểu hiện rối loạn phản xạ tự chủ (autonomic dysreflexia). Đây được mô tả là rối loạn chức năng của hệ thần kinh giao cảm, với các triệu chứng bao gồm nhịp tim chậm, tăng huyết áp, đau đầu và đổ mồ hôi trên mức tổn thương. Những triệu chứng này có thể phát sinh do bất kỳ kích thích độc hại nào bao gồm đau, căng tức bàng quang hoặc trực tràng (Stokes 2004). Bệnh nhân này đã có biểu hiện với một cơn tăng huyết áp trong quá trình lượng giá, có thể liên quan đến đau do di chuyển các khớp mà đã bị hạn chế do tăng trương lực và thích ứng mô mềm (co rút).
Tăng huyết áp do rối loạn phản xạ tự chủ có thể đạt mức khá cao, có nguy cơ gây xuất huyết não (Stokes 2004). Cần chỉ định điều trị ngay lập tức bao gồm cho bệnh nhân ngồi thẳng, dùng thuốc thích hợp và xác định và điều trị nguyên nhân cơ bản. Khi điều trị bất kỳ bệnh nhân nào bị chấn thương tủy sống, cần chú ý đến khả năng bị rối loạn phản xạ tự chủ và cần nắm vững kiến thức và cách xử trí thích hợp cho bệnh nhân.
XEM THÊM: LOẠN PHẢN XẠ TỰ CHỦ TRONG TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG
3. Rối loạn phản xạ tự chủ có ý nghĩa gì đối với việc lập kế hoạch can thiệp điều trị?
Vì bệnh nhân này đã có biểu hiện một cơn tăng huyết áp trong quá trình lượng giá tầm vận động khớp, cần cẩn thận trong các buổi điều trị để tránh các can thiệp gây ra các kích thích độc hại dẫn đến rối loạn phản xạ tự chủ. Liên hệ với nhóm chăm sóc điều dưỡng về việc sử dụng thuốc giảm đau trước khi can thiệp điều trị và với bác sĩ gia đình hoặc chuyên gia tư vấn về điều trị baclofen có thể góp phần giảm thiểu các kích thích độc hại do điều trị gây ra. Điều trị nên được tăng tiến hành một cách thận trọng với các vận động tầm ngắn để tăng từ từ tầm vận động ở cuối tầm hiện có. Các buổi trị liệu nên có thời lượng ngắn và thường xuyên đủ để đảm bảo chuyển giao điều trị giữa mỗi buổi tập. Theo dõi tiến triển thường xuyên và thay đổi trong các buổi trị liệu tùy theo kết quả. Trong thời gian này có một cơn tăng huyết áp xảy ra do đó cần xác định các nguyên nhân có thể khác gây ra tình trạng này để có thể điều trị tích cực hơn, mặc dù luôn cần phải thận trọng.
4. Tại sao bệnh nhân này lại bị tăng trương lực ở vào lúc này?
Bệnh nhân này có biểu hiện tăng trương lực cơ sau một thời gian bị bệnh và nằm giường. Trong khi trương lực cơ là một phần không thể thiếu của vận động và chức năng, thì sự tăng trương lực bất thường gây ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng cần phải được giải quyết. Trương lực cơ có thể tăng lên do các kích thích độc hại đối với hệ thần kinh. Vì bệnh nhân đã không khỏe trong một thời gian và bị một nhiễm trùng cấp tính, có thể lập luận rằng điều này đã dẫn đến việc tăng trương lực.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng điều này có thể là ngẫu nhiên và những thay đổi trong chính hệ thần kinh có thể dẫn đến tăng trương lực cơ.
5. Mục tiêu điều trị của bạn sẽ là gì?
Các mục tiêu cho bệnh nhân này nên tập trung vào các mục tiêu chức năng. Hiện tại, các vấn đề chính liên quan đến việc không có khả năng áp dụng một tư thế ngồi thích hợp gây ảnh hưởng đến tương tác xã hội và tăng trương lực cơ gấp ở các chi trên, có thể gây ra các vấn đề về lâu dài đối với việc giữ sự toàn vẹn của da. Các mục tiêu ngắn hạn nên đề cập đến tư thế ngồi, ví dụ: ‘Có thể duy trì tư thế thẳng khi ngồi trong 30 phút trong vòng 1 tháng‘ với các mục tiêu dài hạn hơn tập trung vào việc đạt được sự thẳng trục của cổ tay và bàn tay.
XEM THÊM: THIẾT LẬP MỤC TIÊU SMART VÀ THANG ĐO ĐẠT MỤC TIÊU GAS
6. Những mục tiêu này có thể được giải quyết như thế nào với sự cộng tác của các thành viên của nhóm điều dưỡng, những người chăm sóc bệnh nhân?
Do bản chất của việc chăm sóc, bệnh nhân này đang được áp dụng phương pháp phục hồi chức năng trong 24 giờ. Các mục tiêu cần được thực hiện với sự cộng tác của nhóm điều dưỡng bằng cách đưa ra một chương trình đặt ngồi mà có thể liên quan đến việc đánh giá lại của dịch vụ xe lăn. Một khi đánh giá tư thế ngồi hoàn tất, có thể đưa ra một chương trình đặt ngồi, theo đó bệnh nhân nên được tạo điều kiện để áp dụng tư thế ngồi trong thời gian ngắn trước khi được nâng trở lại giường. Điều này nên được thực hiện suốt ngày và có thể bắt đầu với các khoảng thời gian 15 phút, tăng dần khi khả năng chịu đựng cho phép.
Sự canh chỉnh chi trên có thể được giải quyết thông qua một chương trình tương tự, theo đó nhân viên điều dưỡng thực hiện một chương trình kéo giãn, và có thể mang nẹp với sự giám sát của kỹ thuật viên liên quan. Có thể hợp tác với một kỹ thuật viên hoạt động trị liệu để đưa ra một chương trình mang nẹp. Nếu trương lực cơ vẫn tăng cao dù những can thiệp này, có thể đề nghị bác sĩ tư vấn của bệnh nhân xem xét lại thuốc đang dùng theo hướng tăng cường thuốc chống co cứng.
Answers
1. In a complete injury, functional outcome is more straightforward to predict than for incomplete lesions. This gentleman has a complete lesion to the spinal cord at C3, which would indicate that functional control below this level is not present, complete lesions are always bilateral, with both sides of the body affected equally. Nerve supply to the diaphragm originates from the cervical plexus, with origins from C3–C5 combining to form the phrenic nerve. Damage to the spinal cord above the origin of the phrenic nerve results in paralysis of the diaphragm, as nerve impulses can no longer be sent along this nerve (Drake et al 2004). As this gentleman has sustained damage above the origins of the phrenic nerve, there is no nerve supply to the diaphragm, therefore ventilatory support is indicated.
Phrenic pacing can also be considered for patients with this level of injury. Diaphragm pacing is conducted with low frequency electrical stimulation at a slow repetition rate (mimicking respiratory rate) to condition the diaphragm muscle against fatigue and maintain it fatigue-free. Retrospective studies have suggested that response to phrenic nerve pacing can occur up to 1 year after initial injury and testing for suitability for treatment should be conducted at 3-monthly intervals (Oo et al 1999).
2. Patients with spinal cord injury can present with autonomic dysreflexia. This has been described as a dysfunction of the sympathetic nervous system, with symptoms including
bradycardia, hypertension, headache and sweating above the level of the lesion. These symptoms can arise as a result of any noxious stimulus including pain, bladder or rectal distension (Stokes 2004). This gentleman has presented with an episode of increasing blood pressure during assessment which could be associated with pain caused by moving joints which have been restricted due to increased tone and possible soft tissue adaptation. Hypertension as a result of autonomic dysreflexia can rise considerably, with cerebral haemorrhage identified as a risk (Stokes 2004), immediate treatment is indicated which includes sitting the patient upright, administering appropriate medications and identifying and treating the underlying cause (Consortium for spinal cord medicine 2001). When treating any patient with a spinal cord injury attention should be focussed on the possibility of autonomic dysreflexia and knowledge of the appropriate management strategy for the patient should be maintained.
3. As this gentleman presented with an episode of increasing blood pressure during assessment of joint range, care should be taken during treatment sessions to avoid interventions which induce noxious stimuli due to the risks associated with autonomic dysreflexia. Liaison with the nursing care team with regard to administration of pain medication prior to treatment intervention and with the GP or consultant with regard to baclofen treatment could contribute to minimising the noxious stimuli induced by treatment. Treatment should be progressed with caution with small movement working to slowly increase range of movement at end of available range. Treatment sessions should be short in duration and regular enough to ensure carryover of treatment between each session. Progress should be monitored regularly and treatment sessions modified as a result. Although an episode of increased blood pressure was experienced on this occasion, it should be noted that other causes could be identified therefore treatment could potentially be more aggressive, though caution should be applied at all times.
4. This patient has presented with increased tone following a period of illness and bed rest. While muscle tone is an integral part of movement and function, abnormally increased tone which negatively impacts on function must be addressed. Tone can increase as a result of noxious stimuli to the nervous system. As the patient has been unwell for a period of time and suffered an acute infection, it could be argued that this has had the resultant effect of increasing tone.
It should be noted, however, that this may be incidental and plastic changes within the nervous system itself may have led to the increase in tone.
5. Goals for this gentleman should be focussed around functional aims. At present the main problems presenting are related to inability to adopt an appropriate sitting position which is interfering with social interaction and increased flexor tone with the upper limbs which could potentially cause problems in the long term with maintaining skin integrity. Short-term goals should address seating, for example: ‘To be able to maintain an aligned posture in sitting for 30 minutes within 1 month’ with more long-term goals focussed on achieving neutral alignment of the wrists and hands.
6. Due to the nature of care this gentleman is receiving a 24-hour approach to rehabilitation can be adopted. Goals should be addressed in collaboration with the nursing team by introducing a seating programme which may involve review by the wheelchair service. Once review of the seating has been completed it may be appropriate to introduce a seating programme, whereby the patient should be enabled to adopt a sitting posture for short periods before being hoisted back into bed. This should take place throughout the day and may begin with 15-minute periods, increasing as tolerance allows. Alignment of the upper limbs may be addressed through a similar programme whereby nursing staff implement a programme of stretching and, possibly, splinting supervised by the therapists involved. It may be appropriate to work alongside an occupational therapist to introduce a splinting programme. Should high tone persist despite these interventions, it may be appropriate to request a medication review by the patient’s consultant in view of increasing anti-spasticity medication.