Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
Bệnh nhân nam sau đây đã được xuất viện 4 tuần trước từ một đơn vị cột sống trong vùng. Ông được chăm sóc 24 giờ tại nhà bởi một nhóm y tá riêng. Bạn với tư cách là kỹ thuật viên đã được y tá trưởng trong nhóm yêu cầu gặp ông ấy do những khó khăn trong đặt tư thế (positioning).
XEM THÊM: ĐẠI CƯƠNG TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG DO CHẤN THƯƠNG
Mục lục
ĐÁNH GIÁ CHỦ QUAN
Than phiền hiện tại (PC)
- Bệnh nhân nam 45 tuổi, bị vỡ C3/C4 không hoàn toàn sau một tai nạn xe máy
- Gần đây được xuất viện về nhà, thở máy và được chăm sóc 24/24 giờ bởi một đội ngũ điều dưỡng riêng, tất cả đã tham gia tập huấn đầy đủ ở đơn vị cột sống trong vùng trước khi được giao nhiệm vụ.
- Bị nhiễm trùng phổi cách đây 2 tuần. Đã dùng đủ liệu trình thuốc kháng sinh nhưng hiện không được khỏe và được chăm sóc điều dưỡng tại giường. Y tá cho biết khó giữ tư thế ngồi tốt cho bệnh nhân trên xe lăn có người trợ giúp đẩy vì nhiễm trùng phổi. Điều này đã cản trở việc tham gia vào các hoạt động xã hội và hạn chế sự tham gia với các thành viên trong gia đình.
Bệnh sử (HPC)
- Bị vỡ không hoàn toàn C3 15 tháng trước sau một tai nạn xe máy
- Cần hỗ trợ thông khí đầy đủ và hút dịch thường xuyên để làm sạch đờm dãi. Nhân viên đã được đào tạo về chăm sóc đường thở và định kỳ làm phồng ngực và hút bằng tay (manual hyperinflation and suctioning).
- Liệt hai chi dưới; có thể cảm thấy đau mặc dù không thể xác định được vị trí. Không nhận biết các cảm giác nào khác và không kiểm soát vận động (đúng ra là liệt tứ chi, tetraplegic nhưng tài liệu ghi là Paraplegic?)
- Không cần phải nhập viện trong thời gian nhiễm trùng phổi và được xử trí tại nhà bằng kháng sinh và tăng cường chăm sóc đường thở
- Hiện nay phổi đã sạch và điều dưỡng hài lòng với các biện pháp hô hấp đang áp dụng. Kỹ thuật hút đã được y tá kinh nghiệm ôn lại cho tất cả các điều dưỡng trong nhóm để đảm bảo tuân thủ đúng kỹ thuật vô trùng
- Các vận động thụ động thường được thực hiện hai lần mỗi ngày cho tất cả các khớp của chi trên và chi dưới trong tầm vận động. Trong thời gian bị nhiễm trùng phổi, việc thực hiện tầm vận động không được đầy đủ do tư thế và tăng trương lực cơ nhiều.
- Ống mở khí quản đã được thay khi bị nhiễm trùng phổi, bệnh nhân có thể giao tiếp hiệu quả bằng cách đọc môi của nhân viên.
Tiền sử Bệnh (PMH)
- Bị hen nhẹ – được kiểm soát tốt với thuốc dạng xịt
- Không có gì cần lưu ý thêm
Lịch sử Thuốc (DH)
- Dùng nhiều thuốc
- Cần lưu ý – Baclofen
Lịch sử Xã hội (SH)
- Sống trong một ngôi nhà riêng có bốn phòng ngủ. Nhà gần đây đã được tu sửa nhiều để đáp ứng nhu cầu.
- Tầng trệt đã được mở rộng hơn và xây thêm, bao gồm: thanh vịn, phòng ngủ cho bệnh nhân, phòng tắm với chỗ tắm có nền bằng với mặt sàn (level access shower), một máy phát điện (để cung cấp năng lượng cho máy thở trong trường hợp cúp điện) và chỗ nghỉ cho nhân viên điều dưỡng.
- Sống với vợ làm giáo viên toàn thời gian và hai con trai 8 và 10 tuổi
- Trước đây từng làm dược sĩ cho các nhà thuốc ở địa phương. Các hoạt động xã hội trước đây bao gồm các kỳ nghỉ bằng xe máy với bạn bè, đi bộ trên đồi và giúp đỡ đội bóng đá của con trai.
ĐÁNH GIÁ KHÁCH QUAN
- Bạn được yêu cầu tập trung chú ý về khó khăn khi ngồi và đặt tư thế.
Quan sát
- Bệnh nhân được đặt tư thế trên giường có thể điều chỉnh được bằng điện, hai tay được đỡ trên gối để giữ thẳng
- Cuối giường được nâng lên để đặt tư thế hai chân gập hông khoảng 700 và gập gối khoảng 300
- Hai cổ chân gập lòng, vặn trong
Vận động Thụ động
- Các vận động thụ động được thực hiện cho tất cả các khớp ở chi trên. Khó đánh giá duỗi vai vì đang nằm trên giường.
- Tầm vận động ở khớp vai và khuỷu tay không hạn chế, mặc dù cuối tầm có tăng trương lực cơ. Bệnh nhân than đau khi vận động, mặc dù không thể xác định được vị trí
- Vận động sấp không hạn chế, tăng rõ trương lực cơ ở tư thế trung tính khi đang chuyển sang ngửa, cổ tay và ngón tay tạo mẫu co cứng gập.
- Nhân viên điều dưỡng có mặt báo cáo rằng kể từ khi nhiễm trùng phổi, tình trạng này càng lúc càng trở thành một vấn đề và họ lo ngại về tính toàn vẹn của da. Bệnh nhân cho biết tư thế bàn tay làm ông lo lắng mặc dù muốn có thể ngồi trên xe lăn để có thể dành nhiều thời gian hơn với các con trai
- Sau khi huyết áp ổn định, bệnh nhân được chuyển vào xe lăn để đánh giá sự thẳng trục của chi dưới và tư thế ngồi.
Tư thế ngồi
- Xe lăn có thể nghiêng sau (tilt in space wheelchair), với hai bánh sau được chỉnh ra sau để phù hợp với trọng lượng của máy thở di động
- Xe có bệ đỡ cẳng tay (Gutter arms) để nâng đỡ cho hai tay, có thể được đặt thành quay sấp với cổ tay và ngón tay ở tư thế trung tính sau khoảng 5 phút để cho trương lực cơ giảm xuống sau khi chuyển bệnh nhân qua xe lăn bằng dụng cụ nâng (hoist).
- Tựa đầu được gắn vào xe lăn mặc dù có thể giữ thẳng đầu độc lập
- Xe có miếng đỡ phía bên thân mình để giữ thân mình thẳng
- Háng gập 900, được đặt tư thế được hỗ trợ bởi trọng lực khi được nâng vào xe lăn đặt ở tư thế nghiêng sau.
- Tăng trương lực ở hai gối thành mẫu duỗi, không thể gập gối thụ động quá 1400 ở bên phải và 1300 ở bên trái để đặt bàn chân lên gác chân
- Tăng trương lực ở cả hai cổ chân, bàn chân ở tư thế gập lòng và vặn trong. Không thể đưa cổ chân về tư thế trung tính để đặt bàn chân lên gác chân.
- Bệnh nhân kêu đau và mệt mỏi sau khoảng 10 phút ngồi xe lăn và quay trở lại giường


CÂU HỎI VÀ GỢI Ý TRẢ LỜI
Câu hỏi (kèm tiếng Anh)
- Tại sao bệnh nhân này cần được hỗ trợ thở máy hoàn toàn?/ Why does this patient require full ventilatory support?
- Lượng giá chi tiết đã phải hoãn lại do lo ngại về tăng huyết áp. Tại sao điều này lại là mối quan tâm đối với bệnh nhân này?/ Detailed assessment had to be postponed due to concerns with increasing blood pressure. Why is this a concern for this gentleman?
- Rối loạn phản xạ tự chủ có ý nghĩa gì đối với việc lập kế hoạch can thiệp điều trị?/ What implication does autonomic dysreflexia have for planning treatment interventions?
- Tại sao bệnh nhân này lại bị tăng trương lực ở vào thời gian này?/ Why is this gentleman experiencing an increase in tone at the present time?
- Mục tiêu điều trị của bạn sẽ là gì?/ What would your goals for treatment be?
- Những mục tiêu này có thể được giải quyết như thế nào với sự cộng tác của các thành viên của nhóm điều dưỡng, những người chăm sóc bệnh nhân?/ How might these be addressed in collaboration with nursing team members who work with this gentleman?
Gợi ý Trả lời (kèm thêm tiếng Anh để bạn đọc tham khảo)
MinhdatRehab, Lược theo:
Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.
Some Notes about manual hyperinflation:
Manual lung hyperinflation (MH) is one of a number of techniques which are employed by the physiotherapist in the critical care setting. The technique was first described with physiotherapy 30 yrs ago and commonly involves a slow, deep inspiration, inspiratory pause and fast unobstructed expiration. The use of MH varies between and within countries. It is commonly employed by physiotherapists to assist in the removal of secretions and re-expand areas of atelectasis. Despite the popularity of the technique, research examining its efficacy is conflicting, especially the effect of MH on cardiovascular parameters. Recent studies examining mucociliary transport in intubated and ventilated patients have shown impaired clearance of secretions, but research evaluating the role of MH specifically in airway clearance is scant. The use of the additional physiotherapy techniques, gravity assisted drainage and chest wall vibrations, may enhance the efficacy of MH in promoting airway clearance, but further research is necessary. Controversy exists regarding the safety and effectiveness of application of manual lung hyperinflation in intubated patients. Clearly, more randomized controlled studies are necessary in order to provide a sound scientific rationale for the application of manual lung hyperinflation in the treatment of critically ill patients.