CASE STUDY PHYSIOTHERAPY 1.6: TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG MỨC C3

Cập nhật lần cuối vào 30/09/2022

Bệnh nhân nam sau đây đã được xuất viện 4 tuần trước từ một đơn vị cột sống trong vùng. Ông được chăm sóc 24 giờ tại nhà bởi một nhóm y tá riêng. Bạn với tư cách là kỹ thuật viên đã được y tá trưởng trong nhóm yêu cầu gặp ông ấy do những khó khăn trong đặt tư thế (positioning).

XEM THÊM: ĐẠI CƯƠNG TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG DO CHẤN THƯƠNG

ĐÁNH GIÁ CHỦ QUAN

Than phiền hiện tại (PC) 

  • Bệnh nhân nam 45 tuổi, bị vỡ C3/C4 không hoàn toàn sau một tai nạn xe máy
  • Gần đây được xuất viện về nhà, thở máy và được chăm sóc 24/24 giờ bởi một đội ngũ điều dưỡng riêng, tất cả đã tham gia tập huấn đầy đủ ở đơn vị cột sống trong vùng trước khi được giao nhiệm vụ.
  • Bị nhiễm trùng phổi cách đây 2 tuần. Đã dùng đủ liệu trình thuốc kháng sinh nhưng hiện không được khỏe và được chăm sóc điều dưỡng tại giường. Y tá cho biết khó giữ tư thế ngồi tốt cho bệnh nhân trên xe lăn có người trợ giúp đẩy vì nhiễm trùng phổi. Điều này đã cản trở việc tham gia vào các hoạt động xã hội và hạn chế sự tham gia với các thành viên trong gia đình.

Bệnh sử (HPC) 

  • Bị vỡ không hoàn toàn C3 15 tháng trước sau một tai nạn xe máy
  • Cần hỗ trợ thông khí đầy đủ và hút dịch thường xuyên để làm sạch đờm dãi. Nhân viên đã được đào tạo về chăm sóc đường thở và định kỳ làm phồng ngực và hút bằng tay (manual hyperinflation and suctioning).
  • Liệt hai chi dưới; có thể cảm thấy đau mặc dù không thể xác định được vị trí. Không nhận biết các cảm giác nào khác và không kiểm soát vận động (đúng ra là liệt tứ chi, tetraplegic nhưng tài liệu ghi là Paraplegic?)
  • Không cần phải nhập viện trong thời gian nhiễm trùng phổi và được xử trí tại nhà bằng kháng sinh và tăng cường chăm sóc đường thở
  • Hiện nay phổi đã sạch và điều dưỡng hài lòng với các biện pháp hô hấp đang áp dụng. Kỹ thuật hút đã được y tá kinh nghiệm ôn lại cho tất cả các điều dưỡng trong nhóm để đảm bảo tuân thủ đúng kỹ thuật vô trùng
  • Các vận động thụ động thường được thực hiện hai lần mỗi ngày cho tất cả các khớp của chi trên và chi dưới trong tầm vận động. Trong thời gian bị nhiễm trùng phổi, việc thực hiện tầm vận động không được đầy đủ do tư thế và tăng trương lực cơ nhiều.
  • Ống mở khí quản đã được thay khi bị nhiễm trùng phổi, bệnh nhân có thể giao tiếp hiệu quả bằng cách đọc môi của nhân viên.
VIDEO MINH HOẠ KỸ THUẬT LÀM PHỒNG NGỰC VÀ HÚT BẰNG TAY

Tiền sử Bệnh (PMH)

  • Bị hen nhẹ – được kiểm soát tốt với thuốc dạng xịt
  • Không có gì cần lưu ý thêm

Lịch sử Thuốc (DH) 

  • Dùng nhiều thuốc
  • Cần lưu ý – Baclofen

Lịch sử Xã hội (SH) 

  • Sống trong một ngôi nhà riêng có bốn phòng ngủ. Nhà gần đây đã được tu sửa nhiều để đáp ứng nhu cầu.
  • Tầng trệt đã được mở rộng hơn và xây thêm, bao gồm: thanh vịn, phòng ngủ cho bệnh nhân, phòng tắm với chỗ tắm có nền bằng với mặt sàn (level access shower), một máy phát điện (để cung cấp năng lượng cho máy thở trong trường hợp cúp điện) và chỗ nghỉ cho nhân viên điều dưỡng.
  • Sống với vợ làm giáo viên toàn thời gian và hai con trai 8 và 10 tuổi
  • Trước đây từng làm dược sĩ cho các nhà thuốc ở địa phương. Các hoạt động xã hội trước đây bao gồm các kỳ nghỉ bằng xe máy với bạn bè, đi bộ trên đồi và giúp đỡ đội bóng đá của con trai.

ĐÁNH GIÁ KHÁCH QUAN

  • Bạn được yêu cầu tập trung chú ý về khó khăn khi ngồi và đặt tư thế.

Quan sát

  • Bệnh nhân được đặt tư thế trên giường có thể điều chỉnh được bằng điện, hai tay được đỡ trên gối để giữ thẳng
  • Cuối giường được nâng lên để đặt tư thế hai chân gập hông khoảng 700 và gập gối khoảng 300 
  • Hai cổ chân gập lòng, vặn trong

Vận động Thụ động

  • Các vận động thụ động được thực hiện cho tất cả các khớp ở chi trên. Khó đánh giá duỗi vai vì đang nằm trên giường.
  • Tầm vận động ở khớp vai và khuỷu tay không hạn chế, mặc dù cuối tầm có tăng trương lực cơ. Bệnh nhân than đau khi vận động, mặc dù không thể xác định được vị trí
  • Vận động sấp không hạn chế, tăng rõ trương lực cơ ở tư thế trung tính khi đang chuyển sang ngửa, cổ tay và ngón tay tạo mẫu co cứng gập.
  • Nhân viên điều dưỡng có mặt báo cáo rằng kể từ khi nhiễm trùng phổi, tình trạng này càng lúc càng trở thành một vấn đề và họ lo ngại về tính toàn vẹn của da. Bệnh nhân cho biết tư thế bàn tay làm ông lo lắng mặc dù muốn có thể ngồi trên xe lăn để có thể dành nhiều thời gian hơn với các con trai
  • Sau khi huyết áp ổn định, bệnh nhân được chuyển vào xe lăn để đánh giá sự thẳng trục của chi dưới và tư thế ngồi.

Tư thế ngồi

  • Xe lăn có thể nghiêng sau (tilt in space wheelchair), với hai bánh sau được chỉnh ra sau để phù hợp với trọng lượng của máy thở di động 
  • Xe có bệ đỡ cẳng tay (Gutter arms) để nâng đỡ cho hai tay, có thể được đặt thành quay sấp với cổ tay và ngón tay ở tư thế trung tính sau khoảng 5 phút để cho trương lực cơ giảm xuống sau khi chuyển bệnh nhân qua xe lăn bằng dụng cụ nâng (hoist).
  • Tựa đầu được gắn vào xe lăn mặc dù có thể giữ thẳng đầu độc lập
  • Xe có miếng đỡ phía bên thân mình để giữ thân mình thẳng
  • Háng gập 900, được đặt tư thế được hỗ trợ bởi trọng lực khi được nâng vào xe lăn đặt ở tư thế nghiêng sau.
  • Tăng trương lực ở hai gối thành mẫu duỗi, không thể gập gối thụ động quá 1400 ở bên phải và 1300 ở bên trái để đặt bàn chân lên gác chân
  • Tăng trương lực ở cả hai cổ chân, bàn chân ở tư thế gập lòng và vặn trong. Không thể đưa cổ chân về tư thế trung tính để đặt bàn chân lên gác chân.
  • Bệnh nhân kêu đau và mệt mỏi sau khoảng 10 phút ngồi xe lăn và quay trở lại giường
BẢNG 1. Lượng giá tầm vận động chi trên

 

CÂU HỎI VÀ GỢI Ý TRẢ LỜI

 Câu hỏi (kèm tiếng Anh)

  1. Tại sao bệnh nhân này cần được hỗ trợ thở máy hoàn toàn?/ Why does this patient require full ventilatory support?
  2. Lượng giá chi tiết đã phải hoãn lại do lo ngại về tăng huyết áp. Tại sao điều này lại là mối quan tâm đối với bệnh nhân này?/ Detailed assessment had to be postponed due to concerns with increasing blood pressure. Why is this a concern for this gentleman?
  3. Rối loạn phản xạ tự chủ có ý nghĩa gì đối với việc lập kế hoạch can thiệp điều trị?/ What implication does autonomic dysreflexia have for planning treatment interventions?
  4. Tại sao bệnh nhân này lại bị tăng trương lực ở vào thời gian này?/ Why is this gentleman experiencing an increase in tone at the present time?
  5. Mục tiêu điều trị của bạn sẽ là gì?/ What would your goals for treatment be?
  6. Những mục tiêu này có thể được giải quyết như thế nào với sự cộng tác của các thành viên của nhóm điều dưỡng, những người chăm sóc bệnh nhân?/ How might these be addressed in collaboration with nursing team members who work with this gentleman?

Gợi ý Trả lời (kèm thêm tiếng Anh để bạn đọc tham khảo)

1. Tại sao bệnh nhân này cần được hỗ trợ thở máy hoàn toàn?

Kết quả chức năng trong một tổn thương hoàn toàn dễ dự đoán hơn so với tổn thương không hoàn toàn. Bệnh nhân này bị tổn thương tủy sống hoàn toàn ở mức C3, điều này cho thấy không có kiểm soát chức năng dưới mức này, tổn thương hoàn toàn luôn bị hai bên, với cả hai bên cơ thể bị ảnh hưởng như nhau. Dây thần kinh phân bố cho cơ hoành phát xuất từ đám rối cổ, với nguyên uỷ từ C3 – C5 kết hợp với nhau để tạo thành dây thần kinh hoành (phrenic nerve). Tổn thương tủy sống phía trên nguyên uỷ của dây thần kinh hoành dẫn đến liệt cơ hoành, vì các xung thần kinh không còn truyền được dọc theo dây thần kinh này nữa (Drake và cộng sự 2004). Vì bệnh nhân này bị tổn thương phía trên nguyên uỷ của dây thần kinh hoành, không có phân bố thần kinh cho cơ hoành, do đó, hỗ trợ thông khí được chỉ định.

Cũng có thể xem xét tạo nhịp cơ hoành (Phrenic pacing) đối với những bệnh nhân bị mức tổn thương này. Tạo nhịp cơ hoành được thực hiện với kích thích điện tần số thấp với nhịp lặp lại chậm (bắt chước nhịp thở) để tạo điều kiện cho cơ hoành chống lại sự mệt mỏi và duy trì cơ không bị mỏi. Các nghiên cứu hồi cứu đã gợi ý rằng có thể có đáp ứng với tạo nhịp dây thần kinh hoành 1 năm sau chấn thương ban đầu và việc kiểm tra tính phù hợp với điều trị nên được tiến hành vào khoảng 3 tháng một lần (Oo và cộng sự 1999).

XEM THÊM: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG LỒNG NGỰC

2. Lượng giá chi tiết đã phải hoãn lại do lo ngại về tăng huyết áp. Tại sao điều này lại là mối quan tâm đối với bệnh nhân này?

Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống có thể có biểu hiện rối loạn phản xạ tự chủ (autonomic dysreflexia). Đây được mô tả là rối loạn chức năng của hệ thần kinh giao cảm, với các triệu chứng bao gồm nhịp tim chậm, tăng huyết áp, đau đầu và đổ mồ hôi trên mức tổn thương. Những triệu chứng này có thể phát sinh do bất kỳ kích thích độc hại nào bao gồm đau, căng tức bàng quang hoặc trực tràng (Stokes 2004). Bệnh nhân này đã có biểu hiện với một cơn tăng huyết áp trong quá trình lượng giá, có thể liên quan đến đau do di chuyển các khớp mà đã bị hạn chế do tăng trương lực và thích ứng mô mềm (co rút). 

Tăng huyết áp do rối loạn phản xạ tự chủ có thể đạt mức khá cao, có nguy cơ gây xuất huyết não (Stokes 2004). Cần chỉ định điều trị ngay lập tức bao gồm cho bệnh nhân ngồi thẳng, dùng thuốc thích hợp và xác định và điều trị nguyên nhân cơ bản. Khi điều trị bất kỳ bệnh nhân nào bị chấn thương tủy sống, cần chú ý đến khả năng bị rối loạn phản xạ tự chủ và cần nắm vững kiến ​​thức và cách xử trí thích hợp cho bệnh nhân.

XEM THÊM: LOẠN PHẢN XẠ TỰ CHỦ TRONG TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG

3. Rối loạn phản xạ tự chủ có ý nghĩa gì đối với việc lập kế hoạch can thiệp điều trị?

Vì bệnh nhân này đã có biểu hiện một cơn tăng huyết áp trong quá trình lượng giá tầm vận động khớp, cần cẩn thận trong các buổi điều trị để tránh các can thiệp gây ra các kích thích độc hại dẫn đến rối loạn phản xạ tự chủ. Liên hệ với nhóm chăm sóc điều dưỡng về việc sử dụng thuốc giảm đau trước khi can thiệp điều trị và với bác sĩ gia đình hoặc chuyên gia tư vấn về điều trị baclofen có thể góp phần giảm thiểu các kích thích độc hại do điều trị gây ra. Điều trị nên được tăng tiến hành một cách thận trọng với các vận động tầm ngắn để tăng từ từ tầm vận động ở cuối tầm hiện có. Các buổi trị liệu nên có thời lượng ngắn và thường xuyên đủ để đảm bảo chuyển giao điều trị giữa mỗi buổi tập. Theo dõi tiến triển thường xuyên và thay đổi trong các buổi trị liệu tùy theo kết quả. Trong thời gian này có một cơn tăng huyết áp xảy ra do đó cần xác định các nguyên nhân có thể khác gây ra tình trạng này để có thể điều trị tích cực hơn, mặc dù luôn cần phải thận trọng.

4. Tại sao bệnh nhân này lại bị tăng trương lực ở vào lúc này?

Bệnh nhân này có biểu hiện tăng trương lực cơ sau một thời gian bị bệnh và nằm giường. Trong khi trương lực cơ là một phần không thể thiếu của vận động và chức năng, thì sự tăng trương lực bất thường gây ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng cần phải được giải quyết. Trương lực cơ có thể tăng lên do các kích thích độc hại đối với hệ thần kinh. Vì bệnh nhân đã không khỏe trong một thời gian và bị một nhiễm trùng cấp tính, có thể lập luận rằng điều này đã dẫn đến việc tăng trương lực.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng điều này có thể là ngẫu nhiên và những thay đổi trong chính hệ thần kinh có thể dẫn đến tăng trương lực cơ.

5. Mục tiêu điều trị của bạn sẽ là gì?

Các mục tiêu cho bệnh nhân này nên tập trung vào các mục tiêu chức năng. Hiện tại, các vấn đề chính liên quan đến việc không có khả năng áp dụng một tư thế ngồi thích hợp gây ảnh hưởng đến tương tác xã hội và tăng trương lực cơ gấp ở các chi trên, có thể gây ra các vấn đề về lâu dài đối với việc giữ sự toàn vẹn của da. Các mục tiêu ngắn hạn nên đề cập đến tư thế ngồi, ví dụ: ‘Có thể duy trì tư thế thẳng khi ngồi trong 30 phút trong vòng 1 tháng‘ với các mục tiêu dài hạn hơn tập trung vào việc đạt được sự thẳng trục của cổ tay và bàn tay.

XEM THÊM: THIẾT LẬP MỤC TIÊU SMART VÀ THANG ĐO ĐẠT MỤC TIÊU GAS

6. Những mục tiêu này có thể được giải quyết như thế nào với sự cộng tác của các thành viên của nhóm điều dưỡng, những người chăm sóc bệnh nhân?

Do bản chất của việc chăm sóc, bệnh nhân này đang được áp dụng phương pháp phục hồi chức năng trong 24 giờ. Các mục tiêu cần được thực hiện với sự cộng tác của nhóm điều dưỡng bằng cách đưa ra một chương trình đặt ngồi mà có thể liên quan đến việc đánh giá lại của dịch vụ xe lăn. Một khi đánh giá tư thế ngồi hoàn tất, có thể đưa ra một chương trình đặt ngồi, theo đó bệnh nhân nên được tạo điều kiện để áp dụng tư thế ngồi trong thời gian ngắn trước khi được nâng trở lại giường. Điều này nên được thực hiện suốt ngày và có thể bắt đầu với các khoảng thời gian 15 phút, tăng dần khi khả năng chịu đựng cho phép. 

Sự canh chỉnh chi trên có thể được giải quyết thông qua một chương trình tương tự, theo đó nhân viên điều dưỡng thực hiện một chương trình kéo giãn, và có thể mang nẹp với sự giám sát của kỹ thuật viên liên quan. Có thể hợp tác với một kỹ thuật viên hoạt động trị liệu để đưa ra một chương trình mang nẹp. Nếu trương lực cơ vẫn tăng cao dù những can thiệp này, có thể đề nghị bác sĩ tư vấn của bệnh nhân xem xét lại thuốc đang dùng theo hướng tăng cường thuốc chống co cứng.

Answers

1. In a complete injury, functional outcome is more straightforward to predict than for incomplete lesions. This gentleman has a complete lesion to the spinal cord at C3, which would indicate that functional control below this level is not present, complete lesions are always bilateral, with both sides of the body affected equally. Nerve supply to the diaphragm originates from the cervical plexus, with origins from C3–C5 combining to form the phrenic nerve. Damage to the spinal cord above the origin of the phrenic nerve results in paralysis of the diaphragm, as nerve impulses can no longer be sent along this nerve (Drake et al 2004). As this gentleman has sustained damage above the origins of the phrenic nerve, there is no nerve supply to the diaphragm, therefore ventilatory support is indicated.

Phrenic pacing can also be considered for patients with this level of injury. Diaphragm pacing is conducted with low frequency electrical stimulation at a slow repetition rate (mimicking respiratory rate) to condition the diaphragm muscle against fatigue and maintain it fatigue-free. Retrospective studies have suggested that response to phrenic nerve pacing can occur up to 1 year after initial injury and testing for suitability for treatment should be conducted at 3-monthly intervals (Oo et al 1999).

2. Patients with spinal cord injury can present with autonomic dysreflexia. This has been described as a dysfunction of the sympathetic nervous system, with symptoms including

 bradycardia, hypertension, headache and sweating above the level of the lesion. These symptoms can arise as a result of any noxious stimulus including pain, bladder or rectal distension (Stokes 2004). This gentleman has presented with an episode of increasing blood pressure during assessment which could be associated with pain caused by moving joints which have been restricted due to increased tone and possible soft tissue adaptation. Hypertension as a result of autonomic dysreflexia can rise considerably, with cerebral haemorrhage identified as a risk (Stokes 2004), immediate treatment is indicated which includes sitting the patient upright, administering appropriate medications and identifying and treating the underlying cause (Consortium for spinal cord medicine 2001). When treating any patient with a spinal cord injury attention should be focussed on the possibility of autonomic dysreflexia and knowledge of the appropriate management strategy for the patient should be maintained.

3. As this gentleman presented with an episode of increasing blood pressure during assessment of joint range, care should be taken during treatment sessions to avoid interventions which induce noxious stimuli due to the risks associated with autonomic dysreflexia. Liaison with the nursing care team with regard to administration of pain medication prior to treatment intervention and with the GP or consultant with regard to baclofen treatment could contribute to minimising the noxious stimuli induced by treatment. Treatment should be progressed with caution with small movement working to slowly increase range of movement at end of available range. Treatment sessions should be short in duration and regular enough to ensure carryover of treatment between each session. Progress should be monitored regularly and treatment sessions modified as a result. Although an episode of increased blood pressure was experienced on this occasion, it should be noted that other causes could be identified therefore treatment could potentially be more aggressive, though caution should be applied at all times.

4. This patient has presented with increased tone following a period of illness and bed rest. While muscle tone is an integral part of movement and function, abnormally increased tone which negatively impacts on function must be addressed. Tone can increase as a result of noxious stimuli to the nervous system. As the patient has been unwell for a period of time and suffered an acute infection, it could be argued that this has had the resultant effect of increasing tone.

It should be noted, however, that this may be incidental and plastic changes within the nervous system itself may have led to the increase in tone.

5. Goals for this gentleman should be focussed around functional aims. At present the main problems presenting are related to inability to adopt an appropriate sitting position which is interfering with social interaction and increased flexor tone with the upper limbs which could potentially cause problems in the long term with maintaining skin integrity. Short-term goals should address seating, for example: ‘To be able to maintain an aligned posture in sitting for 30 minutes within 1 month’ with more long-term goals focussed on achieving neutral alignment of the wrists and hands.

6. Due to the nature of care this gentleman is receiving a 24-hour approach to rehabilitation can be adopted. Goals should be addressed in collaboration with the nursing team by introducing a seating programme which may involve review by the wheelchair service. Once review of the seating has been completed it may be appropriate to introduce a seating programme, whereby the patient should be enabled to adopt a sitting posture for short periods before being hoisted back into bed. This should take place throughout the day and may begin with 15-minute periods, increasing as tolerance allows. Alignment of the upper limbs may be addressed through a similar programme whereby nursing staff implement a programme of stretching and, possibly, splinting supervised by the therapists involved. It may be appropriate to work alongside an occupational therapist to introduce a splinting programme. Should high tone persist despite these interventions, it may be appropriate to request a medication review by the patient’s consultant in view of increasing anti-spasticity medication.

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited. 

Hình ảnh do người dịch bổ sung.

Some Notes about manual hyperinflation:

Manual lung hyperinflation (MH) is one of a number of techniques which are employed by the physiotherapist in the critical care setting. The technique was first described with physiotherapy 30 yrs ago and commonly involves a slow, deep inspiration, inspiratory pause and fast unobstructed expiration. The use of MH varies between and within countries. It is commonly employed by physiotherapists to assist in the removal of secretions and re-expand areas of atelectasis. Despite the popularity of the technique, research examining its efficacy is conflicting, especially the effect of MH on cardiovascular parameters. Recent studies examining mucociliary transport in intubated and ventilated patients have shown impaired clearance of secretions, but research evaluating the role of MH specifically in airway clearance is scant. The use of the additional physiotherapy techniques, gravity assisted drainage and chest wall vibrations, may enhance the efficacy of MH in promoting airway clearance, but further research is necessary. Controversy exists regarding the safety and effectiveness of application of manual lung hyperinflation in intubated patients. Clearly, more randomized controlled studies are necessary in order to provide a sound scientific rationale for the application of manual lung hyperinflation in the treatment of critically ill patients.

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này